【正文】 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。 按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料。 ，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于 50%，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量 。 。 、血糖。 一、工作目標(biāo) ，將慢病管理工作責(zé)任落實(shí)到人 。 建立 35 歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類管理，要求開展村建檔率均要達(dá)到 95%以上，力爭 100%。 在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。 二、建檔工作目標(biāo) 建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到 第 2 頁 共 10 頁 90%以上 。 高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù) 對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。 第 6 頁 共 10 頁 為 65 歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費(fèi)血糖化驗(yàn)，并做好記錄。 對于一般患者每三個(gè)月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時(shí)隨訪，做好隨訪記錄并及時(shí)更新檔案內(nèi)容，不得缺項(xiàng)漏項(xiàng)。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行自我管理技術(shù)支持。）和實(shí)施情況 。 二、實(shí)施計(jì)劃 建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機(jī)制。 對 2 型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費(fèi)血糖化驗(yàn)。 慢性病管理工作計(jì)劃篇二為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少