【正文】 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。 按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。 ，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率大于等于 50%，減少或延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量 。 。 、血糖。 一、工作目標 ，將慢病管理工作責任落實到人 。 建立 35 歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到 95%以上，力爭 100%。 在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。 二、建檔工作目標 建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調(diào)查率達到 第 2 頁 共 10 頁 90%以上 。 高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預 對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。 第 6 頁 共 10 頁 為 65 歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。 對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術(shù)支持。）和實施情況 。 二、實施計劃 建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機制。 對 2 型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。 慢性病管理工作計劃篇二為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，減少