4慢性病醫(yī)保申請書-資料下載頁
2025-08-18 15:36本頁面
【正文】 癲癇； 心血管疾病。冠心病中的不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗塞，各種臟病所導(dǎo)致的 ii 度以上的心衰，復(fù)雜性心律失常；慢性房顫， iii 級以上室早。； 泌尿系統(tǒng)疾病。慢性腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重受損、衰竭而引發(fā)的合并癥（高血壓、低鈣血癥、骨質(zhì)疏松癥、中度以上貧血。血色素 9g 以下），腎病綜合癥正規(guī)治療一年以上未愈者。； 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。杭谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)癥：正規(guī)治療 2 年未痊愈的甲亢、甲亢合并 iii 度以上的凸眼、甲亢合并甲亢心臟病、正規(guī)治療治愈后又復(fù)發(fā)的甲亢。甲狀機(jī)能減退，甲狀旁腺功能減退，糖尿?。ㄕ?guī)治療一年以上，在定點(diǎn)醫(yī)院每月至少一次空腹血糖，一次餐后血糖，每三個月一次糖化血紅蛋白）。； 高血壓 Ⅱ 期以上（有心、腦、腎靶器官之一損 害的證據(jù)）。； 消化系統(tǒng)疾病。伴有嚴(yán)重肝功能損害的慢性活動性肝炎、肝硬化。有過大出血史且正規(guī)治療一年以上的未愈潰瘍； 血液系統(tǒng)疾病。再生障礙性貧血，特發(fā)性血小板減少性紫癜，骨髓增殖異常綜合癥。； 癌癥門診放、化療； 第 9 頁 共 9 頁 免疫系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一年以上且處于活動期（血沉快、 c c4 低等）。 （二）患門診特殊慢性病的參保人員，需填寫門診特殊慢性病申請表，提供二級以上醫(yī)院（定點(diǎn)醫(yī)院）、近期診斷證明、門診病歷本、住院病 歷復(fù)印件及相關(guān)檢驗、化驗報告單，并由單位（個人參保的由本人辦理）匯總后于向勞動和社會保障局醫(yī)?？平y(tǒng)一申報（每年 11 月份）， 12 月份進(jìn)行專家鑒定。 （三）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的上述慢性疾病使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的甲類藥品及基本醫(yī)療保險可支付費(fèi)用的一般診療項目的，統(tǒng)籌基金支付 80%、個人自負(fù) 20%；使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的乙類藥品及基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目，統(tǒng)籌基金支付 70%，個人自負(fù) 30%。其中，患重癥尿素癥、腎移植術(shù)后排斥治療和癌癥門診放化療的患者，治療中不分甲 、乙類藥品，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān) 85%，個人自負(fù) 15%。患重癥腎病尿素癥需做人工透析的患者，要與所選擇的定點(diǎn)醫(yī)院簽訂合同，每次治療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān) 10%， 90%由定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保中心直接結(jié)算；透析次數(shù)每人每周最多不超過兩次，超過兩次費(fèi)用全部自負(fù)。
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