【正文】 oSMZ，磷霉素 ? 次選藥物：頭孢唑啉，頭孢呋辛，左氧氟沙星，環(huán)丙沙星，口服頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢克肟 ? 3) 非淋病性尿道炎和非特異性生殖道感染： ? 可能病原菌：衣原體或毛滴蟲 ? 首選藥物：多西環(huán)素，阿奇霉素 ? 次選藥物：復(fù)發(fā)性或遷延性患者：甲硝唑 +紅霉素 ? 4) 盆腔炎性疾?。? ? 盆腔炎常為需氧菌 /厭氧菌和衣原體的混合感染，常見病原菌有乙型溶血性鏈球菌、葡萄球菌屬、大腸埃希菌、淋病奈瑟菌、衣原體等。 ? A. 經(jīng)驗(yàn)性治療： ? 輕癥首選（門診治療）：氧氟沙星或左氧氟沙星 +甲硝唑；莫西沙星，阿莫西林 /克拉維酸鉀（ +多西環(huán)素） ? 輕癥次選（門診治療）：頭孢曲松或頭孢噻肟（ +多西環(huán)素或阿奇霉素），頭孢西丁 ? 重癥首選（需住院治療）：頭孢西丁或頭孢替坦（ +多西環(huán)素或阿奇霉素），頭孢米諾，米諾環(huán)素，多西環(huán)素或米諾環(huán)素 +甲硝唑或克林霉素（ +阿奇霉素），喹諾酮類（ +甲硝唑），氨芐西林 /舒巴坦 +多西環(huán)素或米諾環(huán)素 ? 重癥次選藥物：克林霉素 +慶大霉素 ? B. 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染 ? 首選藥物： MSS：苯唑西林，氯唑西林； MRS：去甲萬古霉素 ? 次選藥物： MSS：頭孢唑啉，頭孢呋辛，克林霉素； MRS：替考拉寧，利奈唑胺，利福霉素 ? C. 腸球菌屬感染： ? 首選藥物：氨芐西林，青霉素 +氨基糖苷類 ? 次選藥物：去甲萬古霉素，克林霉素 +多西環(huán)素 ? D. 溶血性鏈球菌： ? 首選藥物：青霉素，氨芐西林 ? 次選藥物：頭孢唑啉，頭孢呋辛，克林霉素 ? E. 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌 ? 首選藥物：非產(chǎn) ESBLs菌：二三四代頭孢菌素；產(chǎn) ESBLs菌：哌拉西林 /他唑巴坦，頭孢哌酮 /舒巴坦 ? 次選藥物：氟喹諾酮類，氨基糖苷類 ? F. 腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬 ? 首選藥物：頭孢吡肟，喹諾酮類 ? 次選藥物：氨基糖苷類，頭孢他啶 ? G. 沙雷菌屬 ? 首選藥物：頭孢他啶，其它三代頭孢類 ? 次選藥物：頭孢吡肟，頭孢哌酮 /舒巴坦，氨基糖苷類 ? H. 不動桿菌屬： ? 首選藥物：氨芐西林 /舒巴坦，頭孢哌酮 /舒巴坦 ? 次選藥物：氨基糖苷類，頭孢吡肟，碳青霉烯類 ? I. 脆弱擬桿菌： ? 首選藥物：甲硝唑，替硝唑 ? 次選藥物：氯霉素，克林霉素 ? J. 淋病奈瑟菌 ? 首選藥物：頭孢曲松，大觀霉素 ? 次選藥物：多西環(huán)素 ? K. 沙眼衣原體： ? 首選藥物：多西環(huán)素，大環(huán)內(nèi)酯類 ? 次選藥物：左氧氟沙星，莫西沙星 非手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物： ? 1) 新生兒鏈球菌病的預(yù)防： ? 可能病原菌： B族鏈球菌 ? 首選藥物：青霉素，氨芐西林 ? 次選藥物：青霉素過敏者：克林霉素或紅霉素；非高危過敏反應(yīng)者：頭孢唑啉 ? 說明：以下情況需治療： 妊娠 35~37周陰道拭子培養(yǎng) B族鏈球菌（ GBS）陽性； 既往分娩嬰兒有侵入性 GBS感染； 羊膜早破 ≥18小時； 分娩時體溫 ≥38℃ ? 2) 脾切除后菌血癥的預(yù)防： ? 可能病原菌：肺炎鏈球菌（ 90%），腦膜炎球菌， B型流感桿菌 ? 首選藥物：青霉素 V鉀，阿莫西林 ? 次選藥物：青霉素過敏者， CoSMZ 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的預(yù)防： ? 瓣膜病或先天性心臟病患者須行牙科有創(chuàng)操作或呼吸道有創(chuàng)操作或泌尿道有創(chuàng)操作時。 ? 可能病原菌：草綠色鏈球菌，其他鏈球菌，腸球菌，葡萄球菌 ? 首選藥物：阿莫西林，阿莫西林 +阿米卡星 ? 次選藥物：青霉素過敏者，克林霉素，萬古霉素，替考拉寧 ? 4) 風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的預(yù)防： ? 可能病原菌： A族鏈球菌 ? 首選藥物：阿莫西林 ? 次選藥物：青霉素過敏者，紅霉素 ? 5) 接觸流行性腦膜炎患者后的預(yù)防： ? 可能病原菌：腦膜炎球菌 ? 首選藥物：環(huán)丙沙星，頭孢曲松 ? 6) 未免疫或部分免疫者接觸百日咳患者后的預(yù)防： ? 可能病原菌：百日咳鮑特菌 ? 首選藥物：紅霉素 ? 7) 接觸白喉患者后的預(yù)防 ? 可能病原菌：白喉棒狀桿菌 ? 首選藥物：紅霉素 糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用 激素濫用的原因 ?醫(yī)生方面： 都掌握不透，這是導(dǎo)致激素濫用的原因之一。 ，許多疾病診斷不明，而醫(yī)務(wù)人員追求短期療效、經(jīng)濟(jì)效益。 ?患者方面： 依從性差，滿足于治標(biāo)不治本的現(xiàn)狀，認(rèn)為癥狀緩解就是最好的藥物。 ?解決辦法： 需要了解激素的藥理、生理作用以及激素的使用原則，熟悉激素的應(yīng)用目的、指征、劑量、療程、減量或撤藥和激素 ADR的預(yù)防與控制。充分發(fā)揮激素的治療作用，防止不合理使用，避免或降低不良事件發(fā)生。做好和患者溝通解釋工作。 糖皮質(zhì)激素的藥理作用 ?四抗： 抗炎、抗過敏、抗休克、抗毒 ?三多： 紅細(xì)胞及血紅蛋白 ↑、血小板 ↑、 中性白細(xì)胞 ↑ ?兩少： 淋巴細(xì)胞 ↓、嗜酸性粒細(xì)胞 ↓ 正常人糖皮質(zhì)激素的分泌特性 ?晝夜周期分泌節(jié)律性： ?脈沖性分泌： ?應(yīng)激性： 0： 00 6： 00 9： 00 半夜 1~2點(diǎn)鐘是激素水平的低谷，早上 69點(diǎn)鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了機(jī)體本身的激素分泌周期，就不會產(chǎn)生次晨的峰值。 全身性應(yīng)用激素的比較表 皮質(zhì)類固醇 抗炎作用 相當(dāng)劑量 鹽皮激效應(yīng) 藥理 T1/2 血漿 T1/2 h min 氫化可的松 1 20 2＋ 8～ 12 90 可的松 25 2＋ 8～ 12 30 潑尼松 5 1＋ 12～ 36 60 潑尼松龍 4 5 1＋ 12 ～ 36 200 甲潑尼龍 5 4 0 12～ 36 180 地塞米松 30 0 36～ 54 100 ～ 300 ?注意： 潑尼松 是前體藥，進(jìn)入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮生物活性。對于肝功能正常者，可選用潑尼松 。對肝功能嚴(yán)重受損害者，應(yīng)選用潑尼松龍或甲潑尼龍。 各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn) 藥品名稱 特 點(diǎn) 氫化可的松 天然糖皮質(zhì)激素；有一定鹽皮質(zhì)激素活性，具水鈉潴留作用和排鉀作用；蛋白結(jié)合率高 潑尼松 中效；抗炎作用較強(qiáng)，對糖代謝影響較強(qiáng)，對水鹽代謝影響很?。恍杞?jīng)肝代謝后發(fā)揮作用，肝功能不全者不宜使用。 地塞米松 長效；抗炎、抗過敏作用比潑尼松強(qiáng) ； 水鈉潴留 作用和排鉀作用很輕微；血漿蛋白結(jié)合率較低 適應(yīng)癥 替代治療 嚴(yán)重感染或炎癥 糖皮質(zhì)激素的臨床適應(yīng)癥 嚴(yán)重傳染性疾病 防止某些炎癥后遺癥 自身免疫性疾病 過敏性疾病 血液病 局部應(yīng)用 抗休克治療 激素的不良反應(yīng) 高血壓 禁忌癥 糖皮質(zhì)激素禁忌癥 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 消化性潰瘍 最近做過手術(shù) 糖尿病 妊娠早期 哺乳期 精神病患者 合理使用激素的基本原則 ?1：用藥目的明確 ?2：用藥指征明確 ?3：用藥劑量適宜 ?4：療程安排妥當(dāng) ?5：正確的減量與停藥 ?6：采取措施減少不良反應(yīng) 短程治療： 療程小于 1個月 ， 包括應(yīng)激性治療 。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病 ， 如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎 、 剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等 。 短程治療須配合其他有效治療措施 ，停藥時需逐漸減量至停藥 。 中程治療： 療程 3個月以內(nèi) 。 適用于病程較長且多器官受累性疾病 ,如風(fēng)濕熱等 。 生效后減至維持劑量 ， 停藥時需要逐漸遞減 。 ? 長程治療 ：療程大于 3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病 ,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。 ? （ 終身替代治療： 適用 于原發(fā)性 或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。 用藥目的明確 ?在不同的疾病中，應(yīng)用激素的目的是不同的。 ?在 SARS,急性粟粒型肺結(jié)核，中毒性菌痢等急性重癥感染中，應(yīng)用激素的目的是作為輔助治療手段，發(fā)揮抗炎和抗毒作用。 ?自身免疫性疾病，過敏性疾病及器官移植患者，應(yīng)用激素的主要目的是抗炎和免疫抑制。 合理使用激素的基本原則 用藥指征明確 ?嚴(yán)禁無指征用藥，以免產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。 ?如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用激素的指征為： ① 嚴(yán)重關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，如心包炎，胸膜炎，血管炎及虹膜睫狀體炎等 ② 常規(guī)治療無效。 合理使用激素的基本原則 用藥劑量適宜 ? 在有明確用藥指征的前提下，激素劑量的選擇取決于疾病威脅生命或器官的危險程度。 ? 危險度越高，激素用量越大。 ? 計劃較長時間使用激素（如抗風(fēng)濕治療），則盡量不要每日三次口服激素，而應(yīng)該每日一次，在上午 8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服中效激素。否則 會嚴(yán)重擾亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦 垂體 腎上腺軸。 合理使用激素的基本原則 ⑴ 小劑量 ? 相當(dāng)于潑尼松每日 。 ADR趨近于零。 ? 多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代療法。 ⑵ 中劑量 ? 劑量相當(dāng)于潑尼松 ～ 30mg/日。 ADR也隨劑量與時間的增長而加大。 ? 用于大多數(shù)自身免疫性和過敏性疾病、血液病的起始治療。 ? ⑶ 大劑量 ? 相當(dāng)于潑尼松 30mg~l00mg/日。 ADR嚴(yán)重，不能長期使用。 ? 用于重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過敏反應(yīng)起始劑量 。 合理使用激素的基本原則 用藥劑量適宜 ?⑷ 超大劑量 相當(dāng)于潑尼松 l00mg/日。對血糖、血壓等生理指標(biāo)影響較大，只能短期應(yīng)用。 ? ?⑸ 沖擊治療 相當(dāng)于潑尼松 500mg/日。一般靜脈給藥，多為甲基潑尼松龍 lg/日，連用 3～ 5天后減量至 lmg/(kg日 )， 應(yīng)特別注意避免引起感染、高血壓、高血糖等 ADR。 合理使用激素的基本原則 用藥劑量適宜 療程安排妥當(dāng) ?治療目的不同，療程不同，原則上時間越短越好。 ?小劑量激素治療的劑量與糖皮質(zhì)激素的生理分泌量接近， 而且 ADR最小，因此可以長期維持治療。 ?中、大劑量的療程一般不超過 4～ 6周，超大劑最的療程多在 1周左右，沖擊治療為 3～ 5天，隨后逐漸遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥。 合理使用激素的基本原則 正確的減量與停藥 ?停藥前應(yīng)逐漸減量，不宜驟停，以免引起停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。 ?激素用量一般應(yīng)遵循“先快后慢”的原則。 如潑尼松沖擊治療可直接減至 1mg/(kg.日 )；初始劑量為 60mg/日，可直接減至40mg/日，然后 1~2周減小原劑量的 10%或5mg，當(dāng)劑量小于 。 合理使用激素的基本原則 采取措施減少不良反應(yīng) ?盡可能小劑量，短療程使用激素，這是預(yù)防不良反應(yīng)的最佳方式。 ?選擇適當(dāng)?shù)募に仄贩N，服用時間等。 合理使用激素的基本原則 激素在臨床疾病治療中的合理應(yīng)用 ?在嚴(yán)重感染疾病中的合理使用 ?在風(fēng)濕性疾病中的合理使用 ?在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理使用 ?在兒科疾病中的合理使用 在嚴(yán)重感染疾病中的合理使用 ① 感染性休克患者不推薦使用大劑量激素，氫化考的松每日用量不高于 300mg ② 對于經(jīng)足夠液體復(fù)蘇治療仍需升壓藥來維持血壓的