【正文】 RSA，可用萬古霉素 3. 消化系統(tǒng)感染： ? 1） 胃腸炎： ? 可能病原菌：志賀菌屬，沙門菌屬，空腸彎曲菌，大腸埃希菌，病毒，寄生蟲 ? 首選藥物：非感染性腹瀉：補液；感染性腹瀉：左氧氟沙星，環(huán)丙沙星 ? 次選藥物： CoSMZ，小蘗堿，氨芐西林。 ? A. 經(jīng)驗性治療： ? 輕癥首選（門診治療）：氧氟沙星或左氧氟沙星 +甲硝唑；莫西沙星，阿莫西林 /克拉維酸鉀（ +多西環(huán)素） ? 輕癥次選（門診治療）：頭孢曲松或頭孢噻肟（ +多西環(huán)素或阿奇霉素），頭孢西丁 ? 重癥首選（需住院治療）：頭孢西丁或頭孢替坦（ +多西環(huán)素或阿奇霉素），頭孢米諾，米諾環(huán)素，多西環(huán)素或米諾環(huán)素 +甲硝唑或克林霉素（ +阿奇霉素），喹諾酮類（ +甲硝唑），氨芐西林 /舒巴坦 +多西環(huán)素或米諾環(huán)素 ? 重癥次選藥物：克林霉素 +慶大霉素 ? B. 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染 ? 首選藥物： MSS：苯唑西林，氯唑西林； MRS：去甲萬古霉素 ? 次選藥物： MSS：頭孢唑啉，頭孢呋辛，克林霉素； MRS：替考拉寧，利奈唑胺，利福霉素 ? C. 腸球菌屬感染： ? 首選藥物：氨芐西林，青霉素 +氨基糖苷類 ? 次選藥物：去甲萬古霉素，克林霉素 +多西環(huán)素 ? D. 溶血性鏈球菌： ? 首選藥物：青霉素，氨芐西林 ? 次選藥物：頭孢唑啉，頭孢呋辛，克林霉素 ? E. 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌 ? 首選藥物：非產(chǎn) ESBLs菌：二三四代頭孢菌素；產(chǎn) ESBLs菌：哌拉西林 /他唑巴坦，頭孢哌酮 /舒巴坦 ? 次選藥物：氟喹諾酮類，氨基糖苷類 ? F. 腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬 ? 首選藥物：頭孢吡肟，喹諾酮類 ? 次選藥物：氨基糖苷類，頭孢他啶 ? G. 沙雷菌屬 ? 首選藥物：頭孢他啶，其它三代頭孢類 ? 次選藥物：頭孢吡肟，頭孢哌酮 /舒巴坦，氨基糖苷類 ? H. 不動桿菌屬： ? 首選藥物：氨芐西林 /舒巴坦，頭孢哌酮 /舒巴坦 ? 次選藥物：氨基糖苷類，頭孢吡肟，碳青霉烯類 ? I. 脆弱擬桿菌： ? 首選藥物：甲硝唑，替硝唑 ? 次選藥物：氯霉素，克林霉素 ? J. 淋病奈瑟菌 ? 首選藥物：頭孢曲松，大觀霉素 ? 次選藥物：多西環(huán)素 ? K. 沙眼衣原體： ? 首選藥物：多西環(huán)素，大環(huán)內(nèi)酯類 ? 次選藥物：左氧氟沙星，莫西沙星 非手術預防用抗菌藥物： ? 1) 新生兒鏈球菌病的預防： ? 可能病原菌： B族鏈球菌 ? 首選藥物：青霉素，氨芐西林 ? 次選藥物：青霉素過敏者：克林霉素或紅霉素；非高危過敏反應者：頭孢唑啉 ? 說明：以下情況需治療： 妊娠 35~37周陰道拭子培養(yǎng) B族鏈球菌（ GBS）陽性； 既往分娩嬰兒有侵入性 GBS感染； 羊膜早破 ≥18小時； 分娩時體溫 ≥38℃ ? 2) 脾切除后菌血癥的預防： ? 可能病原菌：肺炎鏈球菌（ 90%），腦膜炎球菌， B型流感桿菌 ? 首選藥物：青霉素 V鉀，阿莫西林 ? 次選藥物：青霉素過敏者， CoSMZ 細菌性心內(nèi)膜炎的預防： ? 瓣膜病或先天性心臟病患者須行牙科有創(chuàng)操作或呼吸道有創(chuàng)操作或泌尿道有創(chuàng)操作時。如果外源性的激素破壞了機體本身的激素分泌周期，就不會產(chǎn)生次晨的峰值。 中程治療： 療程 3個月以內(nèi) 。 ?在 SARS,急性粟粒型肺結(jié)核，中毒性菌痢等急性重癥感染中，應用激素的目的是作為輔助治療手段，發(fā)揮抗炎和抗毒作用。 合理使用激素的基本原則 ⑴ 小劑量 ? 相當于潑尼松每日 。 ? 用于重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過敏反應起始劑量 。 ?中、大劑量的療程一般不超過 4～ 6周，超大劑最的療程多在 1周左右，沖擊治療為 3～ 5天，隨后逐漸遞減激素用量，直至小劑量維持或停藥。 合理使用激素的基本原則 激素在臨床疾病治療中的合理應用 ?在嚴重感染疾病中的合理使用 ?在風濕性疾病中的合理使用 ?在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理使用 ?在兒科疾病中的合理使用 在嚴重感染疾病中的合理使用 ① 感染性休克患者不推薦使用大劑量激素，氫化考的松每日用量不高于 300mg ② 對于經(jīng)足夠液體復蘇治療仍需升壓藥來維持血壓的。 合理使用激素的基本原則 用藥劑量適宜 療程安排妥當 ?治療目的不同，療程不同，原則上時間越短越好。 ? ⑶ 大劑量 ? 相當于潑尼松 30mg~l00mg/日。 ? 計劃較長時間使用激素（如抗風濕治療），則盡量不要每日三次口服激素，而應該每日一次，在上午 8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服中效激素。 ? （ 終身替代治療： 適用 于原發(fā)性 或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。適用于感染或變態(tài)反應類疾病 ， 如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎 、 剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等 。做好和患者溝通解釋工作。 骨關節(jié)肌肉感染： ?主要病原菌：骨髓炎：金葡菌，鏈球菌；化膿性關節(jié)炎：金葡菌；肌間膿腫：金葡菌。 ? 3） 社區(qū)獲得性肺炎： ? A. 青壯年： ? 可能病原菌：肺炎鏈球菌肺炎支原體，流感嗜血桿菌、肺炎衣原體： ? 首選藥物：青霉素，頭孢唑啉，頭孢呋辛（ +阿奇霉素或克拉霉素） ? 次選藥物：多西環(huán)素，左氧氟沙星，莫西沙星 ? B. 老年人或有基礎疾病者 ? 可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧 G桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌 ? 首選藥物：頭孢呋辛，阿莫西林 /克拉維酸鉀，氨芐西林 /舒巴坦（ +阿奇霉素或克拉霉素） ? 次選藥物：左氧氟沙星，莫西沙星 ? C. 需住院，但不需要住重癥監(jiān)護病房的患者： ? 可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧 G桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、包括厭氧菌在內(nèi)的混合感染 ? 首選藥物：二代頭孢或阿莫西林 /克拉維酸鉀或氨芐西林 /舒巴坦 +大環(huán)內(nèi)酯類，莫西沙星 ? 次選藥物：頭孢曲松或頭孢噻肟 +大環(huán)內(nèi)酯類 ? D. 需要住重癥監(jiān)護病房的患者： ? 可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、需氧 G桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、軍團菌等 ? 首選藥物：無銅綠假單胞菌感染危險因素：頭孢曲松或頭孢噻肟 +大環(huán)內(nèi)酯類；莫西沙星 +阿米卡星；阿莫西林 /克拉維酸鉀或氨芐西林 /舒巴坦 +大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南 +大環(huán)內(nèi)酯類 ? 次選藥物：有銅綠假單胞菌感染危險因素：頭孢他啶或頭孢哌酮 /舒巴坦或哌拉西林 /他唑巴坦或頭孢吡肟或亞胺培南或美羅培南 +大環(huán)內(nèi)酯類；喹諾酮類 +氨基糖苷類 ? 說明：銅綠假單胞菌感染危險因素有：患結(jié)構(gòu)性肺疾病如支氣管擴張、彌漫性泛細支氣管炎，近期使用廣譜抗生素，近期普住院，長期住康復護理院等 ? 4） 醫(yī)院獲得性肺炎： ? A. 早發(fā)性無多重耐藥危險因素者： ? 可能病原菌：肺鏈， MSSA、流感桿菌、敏感腸桿菌科細菌 ? 首選藥物：頭孢曲松或頭孢噻肟或阿莫西林 /克拉維酸鉀或氨芐西林 /舒巴坦或厄他培南 ? 次選藥物：左氧氟沙星或莫西沙星 ? 說明：多重耐藥危險因素：近 3個月曾使用廣譜抗生素；近 3個月曾住院5天；所住社區(qū)或醫(yī)院有高發(fā)多重耐藥菌；常住康復護理院；門診慢性透析者；免疫抑制性疾病或服用免疫抑制藥治療。相對耐藥菌：首選頭孢曲松、頭孢噻肟，次選喹諾酮類、氯霉素 ? 6) 金黃色葡萄球菌： MSSA：首選苯唑西林，次選去甲萬古霉素。無需持續(xù)靜脈滴注 氨基糖苷類 應使 Cmax/MIC≥10 1日 1次給藥 氟喹諾酮類 治療嚴重感染時應 AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥10；治療肺炎鏈球菌肺炎時AUC24/MIC應為 2563 每日給藥次數(shù)不宜多 常見感染性疾病的抗菌藥物選擇 （一） 法定傳染?。毦裕┑目咕幬镞x擇： ? 麻疹并發(fā)癥： ? 細菌性肺炎：常見致病菌有肺炎鏈球菌、鏈球菌、金黃色葡萄球菌和嗜血性流感桿菌等。 ?禁用于 5歲以下兒童。 磺胺類藥 ?復方磺胺甲噁唑 ?復方磺胺甲噁唑 ( SMZ)+甲氧芐啶 (TMP) 5:1 ? 廣譜抑菌藥；靜止期抑菌劑 ?可引起藥物過敏，紅斑性藥疹，大皰性表皮松解、萎縮壞死性或剝脫性皮炎，甚至危及生命 ?對高度過敏體質(zhì)特別是對磺胺過敏者禁用。 環(huán)丙沙星 對銅綠假單胞菌作用強，肝腎雙通道排泄。 （ 羅紅霉素： 1013小時 ， 阿奇霉素： 24小時 ） 5. 組織濃度比血濃度高 6. 胃腸道不良反應低 林可霉素類 （林可霉素、 克林霉素） 特點 : ?對大多數(shù) G+菌和某些厭氧 G菌有效 ?治療金黃色葡萄球菌骨髓炎的首選藥物 ?主要不良反應為消化道反應，長期使用可致假膜性腸炎；肝功能損害，白細胞減少、血小板減少等 注意 :(1)不可直接靜脈注射；稀釋緩慢滴注。 抗菌藥物 ?抗生素：由微生物產(chǎn)生的具有抑制或殺滅其它微生物的化學物質(zhì)，如青霉素 G、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素等 ?半合成抗生素：以微生物產(chǎn)生的抗生素為基礎，對結(jié)構(gòu)進行改造后所獲得的新的化合物， 如氨芐西林、頭孢唑啉等 ?化學合成抗菌藥：完全由人工化學合成的抗菌藥 如磺胺類、喹諾酮類。 ?引導患者建立良好用藥習慣 國家藥品處方集 是國家藥物政策主要內(nèi)容，落實基本藥物制度重要措施 ? 我國 《 處方管理辦法答疑 》 對藥品處方集的解讀是： ?“藥品處方集”就是本機構(gòu)使用的“基本用藥” ?應制定“基本用藥供應目錄”，含劑型、規(guī)格和生產(chǎn)企業(yè) ?“藥品處方集”和“基本用藥供應目錄”對本醫(yī)療機構(gòu)帶有強制性，醫(yī)師、藥師應認真執(zhí)行。在建立國家基本藥物制度的初期，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)確需配備、使用非目錄藥品，暫由省級人民政府統(tǒng)一確定，并報國家基本藥物工作委員會備案。 藥物將全部納入政府定價 ?基本藥物將全部納入政府定價范圍。 我國的“國家基本藥物制度” ?是黨中央、國務院為維護人民群眾健康、保障公眾基本用藥權益而確立的一項重要的國家醫(yī)藥衛(wèi)生政策，是國家藥品政策的核心和藥品供應保障體系的基礎。 國家基本藥物目錄遴選 ?不納入國家基本藥物目錄遴選范圍的藥品包括： ?含有國家瀕危野生動植物藥材的； ?主要用于滋補保健作用，易濫用的； ?非臨床治療首選的； ?因嚴重不良反應，國家食品藥品監(jiān)督管理部門明確規(guī)定暫停生產(chǎn)、銷售或使用的； ?違背國家法律、法規(guī)，或不符合倫理要求的。三是規(guī)范了劑型、規(guī)格，初步實現(xiàn)標準化。 國家基本藥物目錄調(diào)整 ?在保持數(shù)量相對穩(wěn)定的基礎上，國家基本藥物目錄實行動態(tài)調(diào)整管理。 ?《 目錄 》 的特點是基本性、廣覆蓋性，主要滿足日常的常見病、慢性病、多發(fā)病的用藥需要；并滿足南北、城鄉(xiāng)等不同地區(qū)差異化需求。 ?1997年 1月， 《 中共中央、國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定 》 明確指示 “國家建立并完善基本藥物制度 ”，使推行國家基本藥物制度在宏觀策略層面上得到了保障。 ?1981年 8月， 《 國家基本藥物目錄（西藥部分）》 編訂完成。國家基本藥物制度解讀及合理使用 提 綱 ?國家基本藥物簡介 ?臨床如何合理用藥 ?國家基本藥物的合理使用 ? 抗微生物藥 ? 糖皮質(zhì)激素 ?注射劑 關于藥物的系統(tǒng)工程 藥 物 和 治 療 學 委 員 會 本 單 位 治 療 指 南（路 徑） 國 家 藥 物 政 策 本 單 位 處 方 集 目 錄 本 單 位 處 方 集 國 家 處 方 集 國 家 基 本 藥 物 目 錄 國 家 標 準 治 療 指 南 國家基本藥物制度 解 讀 國家基本藥物制度的概念 ?一、國家基本藥物： 指適用基本醫(yī)療需求、劑型適宜、安全有效、價格合理、保障供應、公眾公平獲得的藥品。 我國基本藥物制度發(fā)展歷程（一） ?1979年，我國政府響應 WHO的倡導，組織有關醫(yī)藥工作者成立了 “國家基本藥物遴選小組 ”。在原有入選原則上增加 “中西藥并重 ”內(nèi)容，第一次加入中藥品種，中藥的加入成為我國基本藥物的一大特色。 ?《 國家基本藥物