【正文】 ? 溝通偏離 對(duì)于非預(yù)期的，立刻溝通交流，解決。 威脅與差錯(cuò)管理 TEM TEM就像‘人的因素’，‘ CRM39。類似，也是考慮非技術(shù)性因素的另外一個(gè)概念或模型。 三類威脅 疲勞 不能清楚地思考，不能有效地實(shí)施行為。 驚恐 在最近的一些重大事故中，這成了較普遍的因素，現(xiàn)在我們的飛機(jī)非常先進(jìn)，很可靠，例如 EGPWS， CFIT已不是主要的問(wèn)題，所以當(dāng)問(wèn)題發(fā)生時(shí)，機(jī)組會(huì)很驚恐，不知道發(fā)生了什么，他們聽(tīng)不到，看不清現(xiàn)狀，溝通，情景意識(shí)瞬即消失，只剩下驚恐，不知所措。 威脅與差錯(cuò)管理 TEM 非預(yù)期性的 這種事件往往沒(méi)有人經(jīng)歷過(guò)，一些邏輯上不太可能，或不可預(yù)期的，也沒(méi)有過(guò)類似的訓(xùn)練，一切靠臨場(chǎng)發(fā)揮，挖掘飛行員的潛能。 Aug 20th 2023 spanair md82,madrid. 威脅與差錯(cuò)管理 一般原則： 識(shí)別和避免威脅 發(fā)現(xiàn)和預(yù)防錯(cuò)誤 從非正常狀態(tài)恢復(fù) 尋找對(duì)策去管理 掌握好具體的飛行綜合技能是管理威脅和差錯(cuò)的對(duì)策。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 我們?cè)谶\(yùn)行中風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在， SMS概念是一個(gè)系統(tǒng)的工程，我們實(shí)際操作中有些不盡相同，我們需要的是有效的發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)源，有效地管理風(fēng)險(xiǎn)源，排除或降低風(fēng)險(xiǎn)。 首先我們要有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，這種意識(shí)要有提前意識(shí)，就是在飛行的每個(gè)階段之前就該有所預(yù)期，以更好的控制風(fēng)險(xiǎn)，例如預(yù)先準(zhǔn)備就要想到人員的構(gòu)成，他們的技術(shù)狀況，健康狀況，天氣狀況，飛機(jī)狀況等等。這些風(fēng)險(xiǎn)源有些是固定的，有些是即時(shí)性的，我們要善于總結(jié)，善于發(fā)現(xiàn)，再逐個(gè)管理。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 ? 飛行中的風(fēng)險(xiǎn)與生活中的風(fēng)險(xiǎn)有所不同，管理這些風(fēng)險(xiǎn)需要意識(shí)作用和建立標(biāo)準(zhǔn)（最大風(fēng)險(xiǎn)界限）。能有效的管理風(fēng)險(xiǎn)的飛行員一定有著預(yù)先確定的個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)，固定的習(xí)慣模式，并且象做檢查單一樣把它們很好的結(jié)合在一起。 ? 對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行管理之前首先要知道各種潛在風(fēng)險(xiǎn)源，知道各種風(fēng)險(xiǎn)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，每個(gè)飛行員對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)源的認(rèn)知是不一樣的，這主要取決于三個(gè)方面， 第一是飛行員的個(gè)性： 比如說(shuō)有些人喜歡遵章守法，有些人則忽視法規(guī)，忽視一些限制，總憑自己的經(jīng)驗(yàn)和感覺(jué)。很多法規(guī)以及限制是從事故中總結(jié)出來(lái)的，對(duì)法規(guī)及限制的理解非常重要。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 第二是受培訓(xùn)的程度： 調(diào)查發(fā)現(xiàn)受過(guò) CRM培訓(xùn)的飛行員發(fā)生事故的幾率要減少大約一半。 第三是經(jīng)驗(yàn) ：隨著飛行時(shí)間的積累，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)源的認(rèn)知也會(huì)日積月累，操縱技能也會(huì)增加，但經(jīng)驗(yàn)豐富有時(shí)可能對(duì)安全造成錯(cuò)覺(jué)，比如說(shuō)經(jīng)驗(yàn)豐富的飛行員可能會(huì)忽視疲勞駕駛的危險(xiǎn)性。風(fēng)險(xiǎn)是因?yàn)榇嬖诘娘L(fēng)險(xiǎn)源可能會(huì)造成的不確定的后果。風(fēng)險(xiǎn)管理就是如何去處理已經(jīng)存在的危險(xiǎn)元素，來(lái)提高安全裕度。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 ? 大部分事故都是由于人的因素造成的，人的行為在風(fēng)險(xiǎn)管理中固然重要，航空界一直都在致力于人的因素的研究，以減少人為錯(cuò)誤，航空公司也做著相關(guān)的培訓(xùn)，比如CRM ， ADM， TEM等科目，其效果也很顯著。研究發(fā)現(xiàn)有五類特性的人容易造成人為錯(cuò)誤， 1，輕視各種規(guī)定， 2有著相當(dāng)多的不良開(kāi)車記錄， 3，喜歡刺激和冒險(xiǎn)， 4，在做決斷時(shí)容易沖動(dòng)，沒(méi)有條理和原則性， 5，忽視其它的資源，包括副駕，乘務(wù)，及空管等的。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 ? 辯識(shí)風(fēng)險(xiǎn)源及可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理至關(guān)重要，不知道危險(xiǎn)在哪里，管理就無(wú)從談起。為了能有效的辯識(shí)風(fēng)險(xiǎn)，使用檢查單式的標(biāo)準(zhǔn)程序可能會(huì)有很大的幫助，我們不防使用 PAVE的一種構(gòu)架來(lái)實(shí)現(xiàn)飛行前的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別計(jì)劃。 Pilot :就是飛行員本身的綜合情況怎么樣，這其中包括了飛行員的經(jīng)驗(yàn)如何，各種資格是否有效，身體狀況如何，情緒有沒(méi)有問(wèn)題等，任何一樣沒(méi)有好的狀態(tài)都可能會(huì)是潛在的危險(xiǎn)，當(dāng)然這些是針對(duì)所有的飛行團(tuán)隊(duì)。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 Aircraft: 每次飛行前都要確認(rèn)要飛的飛機(jī)有沒(méi)有準(zhǔn)備好，要做好飛行前檢查，看有沒(méi)有故障，機(jī)型有沒(méi)有差異，飛機(jī)放行了沒(méi)有， MEL項(xiàng)目有沒(méi)有做完，飛機(jī)的性能有何限制等等。 ? enVironment: 外界條件主要有天氣，障礙物，機(jī)場(chǎng)條件，航路空域狀況，夜間飛行及可能的幻覺(jué)。我們必須在飛行前對(duì)這些有詳細(xì)的了解。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 External pressures: 潛意識(shí)里一定要到達(dá)目的地或完美的完成這次航班往往對(duì)飛行安全構(gòu)成威脅，比如說(shuō)心里一直惦記著家里還有需要解決的事，所以不能備降其他地方過(guò)夜。又比如說(shuō)有領(lǐng)導(dǎo)在，一直想著飛一個(gè)完美的落地。又或者說(shuō)害怕備降后旅客罷機(jī)鬧事（前天剛在自己身上發(fā)生）。還有就是有時(shí)礙于面子，看別人都在雷雨中落地了，自己備降那太丟人了等等情況。所以我們要在壓力面前理智的分析各種風(fēng)險(xiǎn)，把安全放在第一，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 在識(shí)別了風(fēng)險(xiǎn)以后，我們需要對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，往往很小的危險(xiǎn)元素可能會(huì)導(dǎo)致致命的后果。我們需要在日常飛行中不斷的總結(jié)，特別是經(jīng)常的去看一些曾經(jīng)發(fā)生的事件或事故，研究其發(fā)生的原因，從別人那里總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)我們認(rèn)識(shí)并評(píng)估了風(fēng)險(xiǎn)以后我們需要做出一個(gè)合適的客觀的決斷以降低一些風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于一些致命的風(fēng)險(xiǎn)我們一定要果斷，采取取消或延遲航班，換飛機(jī)或備降等有效的方法以保證安全。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 決策的正確與否對(duì)飛行安全至關(guān)重要，隨著飛行時(shí)間的增加，飛行員的判斷力也會(huì)隨之變好，決策的正確率就會(huì)變大，但如果我們使用有效的方法來(lái)做決策能讓我們減少人為錯(cuò)誤的發(fā)生，先看看我們?nèi)绾稳ヌ岣邆€(gè)人的決策能力，1，認(rèn)識(shí)個(gè)人的哪些態(tài)度對(duì)飛行不利， 2，學(xué)會(huì)優(yōu)化個(gè)人行為特征， ， 4，掌握并使用所有可用資源， ， 效性，以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并加以改善。當(dāng)我們?cè)谟凶銐虻臅r(shí)間的情況下我們可以程序化的一步一步地完成決策過(guò)程，以減少人為錯(cuò)誤，讓決策更有用，有效。我們不防使用DECIDE構(gòu)架方式來(lái)完成決策。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 Detect:就是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)元素，清楚自己所處的處境。 Estimate:預(yù)估出我們可能需要采取哪些措施以應(yīng)對(duì)存在的情況。 Choose:選擇出一種有利的滿意的結(jié)果，但這種選擇必須是客觀的，保證安全的。 Identify:確定應(yīng)對(duì)變化所需要的舉措。 Do：開(kāi)始實(shí)施舉措。 Evaluate:評(píng)估所采取的舉措的效果，能否保證安全。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 在做決策的過(guò)程中天氣‘個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)’是我們要考慮的非常重要的一個(gè)方面，尤其是起飛和落地標(biāo)準(zhǔn)，它往往關(guān)系到我們的決策的成功與否，如何設(shè)置個(gè)人的標(biāo)準(zhǔn)是我們必須思考的問(wèn)題，首先這種標(biāo)準(zhǔn)必須是合法的，但合法不一定代表了安全，我們每次都需要綜合的考慮各種情況，以制定一個(gè)合適的安全的個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)以提高決策的成功性。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 如何設(shè)置有效的個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)，首先我們需要回顧復(fù)習(xí)一下天氣標(biāo)準(zhǔn)，包括法定的和公司規(guī)定的。然后要根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)及舒適程度，身體精神狀態(tài)等綜合的重新考慮，帶隊(duì)沒(méi)有多久的機(jī)長(zhǎng)就得適當(dāng)?shù)慕档蜆?biāo)準(zhǔn)，一天飛下來(lái)最后一個(gè)起落一定是比較疲勞，那就得降低標(biāo)準(zhǔn)。再者我們需要考慮到最近的對(duì)這種天氣的經(jīng)歷情況，比如說(shuō)半年都沒(méi)有飛過(guò)大側(cè)風(fēng)，在遇到大側(cè)風(fēng)時(shí)就得考慮是否該降低標(biāo)準(zhǔn)一些。一旦確定了個(gè)人標(biāo)準(zhǔn)，就不要輕易再提高，可以在實(shí)施過(guò)程中根據(jù)自己的對(duì)操作的舒適度調(diào)低自己的標(biāo)準(zhǔn)，一切以安全為前提，不要試圖挑戰(zhàn)自己。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 在一些緊急情況下，我們并沒(méi)有足夠的時(shí)間去做一些思考和選擇，需要立即采取措施，做出決策，這種決策往往依靠個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)及第一反應(yīng)，往往不一定是最好的，但可能是有效的，如果情況曾今發(fā)生過(guò)或在平時(shí)的訓(xùn)練中練習(xí)和探討過(guò)，在緊急情況下的決策成功可能性大大增加，所以我們?cè)谄綍r(shí)的訓(xùn)練中要多練習(xí)和學(xué)習(xí)一些緊急情況的處置。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 對(duì) CRM的理解和和利用能夠大大的降低飛行中的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理非常有用，它是在飛行和飛行中充分利用所有可用資源的一種技能，能幫我們快速準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)元素，協(xié)助我們準(zhǔn)確的做出決斷，這些資源有內(nèi)部的也有外部的，主要有飛行前有用的有效的計(jì)劃信息，飛機(jī)本身所具有的硬件和軟件方面的資源，機(jī)組及旅客包括自己，所有外界可用人員及可用事物等。所以我們?cè)谄綍r(shí)的訓(xùn)練中需加強(qiáng)CRM的培訓(xùn)，以優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)管理，保證飛行安全。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 隨著航空科技的發(fā)展，飛機(jī)的自動(dòng)化程度越來(lái)越高，某種程度上越來(lái)越舒服和安全，它也是我們?cè)陲L(fēng)險(xiǎn)管理中可用的一種重要的資源，但是研究發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在的飛行員越來(lái)越依賴于飛機(jī)的自動(dòng)化，有時(shí)會(huì)過(guò)分依賴，過(guò)分相信飛機(jī)的自動(dòng)飛行系統(tǒng)，日積月累飛行員越來(lái)越忽視自己的傳統(tǒng)的飛行技術(shù)，自動(dòng)飛行系統(tǒng)也會(huì)有失效的時(shí)候，這個(gè)時(shí)候的傳統(tǒng)飛行技術(shù)就非常的重要，如果在風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中做決策時(shí)不把自己的傳統(tǒng)飛行技術(shù)客觀的考慮進(jìn)去，可能會(huì)嚴(yán)重的危機(jī)飛行安全。所以我們?cè)谌粘５娘w行以及訓(xùn)練過(guò)程中需要注重傳統(tǒng)飛行技術(shù)的提高并時(shí)常進(jìn)行客觀的評(píng)估，同時(shí)自動(dòng)飛行系統(tǒng)也會(huì)時(shí)常出錯(cuò)，我們需要熟悉其工作的原理以及一些限制和缺點(diǎn)，并提高我們監(jiān)控自動(dòng)飛行系統(tǒng)的能力，能在第一時(shí)間里發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 在我們的每天的飛行中或多或少都會(huì)有這樣那樣的風(fēng)險(xiǎn)，但不是每個(gè)風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)導(dǎo)致事故，關(guān)鍵在于我們?cè)趺慈ダ斫夂凸芾硭?，學(xué)習(xí)和實(shí)施飛行中的風(fēng)險(xiǎn)管理能大大地減少飛行認(rèn)為事故，我們不光需要學(xué)習(xí)飛行技術(shù)和航空知識(shí)，同時(shí)也要提高風(fēng)險(xiǎn)管理的能力，讓飛行變得非常輕松，成為一種享受。 飛行員的風(fēng)險(xiǎn)管理 工具 LOGO 演講完畢，謝謝觀看！