【正文】 L/min PEEP? PEEP調(diào)節(jié)： 從低值開(kāi)始，每次增加 ~， （ ～ ）每次調(diào)整要間隔 1小時(shí) ，直到獲得最佳 PEEP撤除 ：每次遞減 ～ kPa（ ～），每次間隔 1～ 6小時(shí) 濕化器 ? 使病人氣道開(kāi)口處吸入氣溫度達(dá) 3135℃ ，應(yīng)提供至少 30mg/L水蒸氣，濕化量約每日 500ml。 1報(bào)警界線的設(shè)置 ? VE的報(bào)警的上、下界線為預(yù)置 VE的上下20%～ 30%左右。? 氣道壓力報(bào)警上限為病人實(shí)際氣道壓力加上 1～ kPa為宜。? 吸氧濃度上、下界線為預(yù)置濃度上、下10%～ 20%左右。? 溫度報(bào)警上限為 37℃ ，下限為 30℃ 。機(jī)械通氣的副作用? 機(jī)械通氣對(duì)肺的損傷? 對(duì)循環(huán)的影響? 對(duì)腎功能的影響? 顱內(nèi)壓 (ICP)改變? 對(duì)肝臟影響機(jī)械通氣對(duì)肺的損傷 (VentilatorInduced Lung Injury,VILI)? 容量傷 (Volutrauma):過(guò)高的容量 (VT)使肺泡過(guò)度充盈，其上皮細(xì)胞，相鄰的間質(zhì)及肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到機(jī)械性損傷，可造成漏出性肺水腫。此外，這種損傷可誘發(fā)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生各種炎性介質(zhì) (MEDIATORS)，如腫瘤壞死因子 (TNF)等，進(jìn)一步損害肺組織。為減少機(jī)械通氣對(duì)肺組織，特別對(duì)已發(fā)生急性肺損傷(AcuteLungInjury,ALI)的肺組織損害，可采用一些自動(dòng)化模式 (AUTOMODE)PRVC、 APV、 ASV， VS進(jìn)行機(jī)械通氣；這些模式通過(guò)監(jiān)測(cè)病人肺的順應(yīng)性及阻力，以最低的氣道壓力完成每一次通氣。對(duì)存在 ALI的病人采用小潮氣量 (VT=4—6ml/kg) 通氣，并在一定范圍內(nèi) (PH)接受高碳酸血癥 (“permissivehypercapnea”)。此外，根據(jù)病人情況還可進(jìn)行反比通氣 (IRV)。? 壓力傷 :氣道壓過(guò)高可造成肺泡破裂，氣胸、縱膈氣腫。對(duì)循環(huán)的影響? 由于正壓通氣時(shí)吸氣及呼氣 (PEEP)期胸腔內(nèi)產(chǎn)生正壓妨礙腔靜脈的回流 → 降低心臟的前負(fù)荷→ 降低心臟每搏輸出 (SV)及心輸出 (CO)；對(duì)容量不足的病人可造成血壓下降而影響全身各器官組織的灌流。此時(shí)應(yīng)盡快擴(kuò)容，必要時(shí)短期給予提升血壓的藥物 (Dopamine,正腎等 )。? 對(duì)于出現(xiàn)急性心源性肺水腫的病人，機(jī)械通氣降低前負(fù)荷的效應(yīng)，可能對(duì)病人有利。 對(duì)腎功能的影響? 可能造成水、鈉儲(chǔ)留，尿量減少，原因：? CO及血壓下降影響腎臟的灌流? 內(nèi)分泌改變： ① 、心鈉素減少； ② 、腎素 — 血管緊張素 — 醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮增加； ③ 、抗利尿激素 (ADH)增加。 顱內(nèi)壓 (ICP)改變? 胸腔壓力升高 → 妨礙顱內(nèi)靜脈回流 →ICP升高。對(duì)肝臟影響? 由于 CO，血壓的下降，加上肝靜脈回流受阻 (回流到下腔 )，肝及內(nèi)臟器官灌流減少。同人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥? 導(dǎo)管套囊壓力過(guò)高 ，長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管造成局部缺血、粘膜糜爛潰瘍、出血、氣管軟骨軟化等，拔管后形成疤痕狹窄，嚴(yán)重者形成氣管食道瘺?！　　☆A(yù)防： ① 選用低壓高容套囊導(dǎo)管　　　 　 ② 每日用壓力計(jì)測(cè)定套囊內(nèi)壓，保持壓力不超過(guò) 25mmHg。 (氣管粘膜毛細(xì)血管靜水壓 =25mmHg)? 氣管內(nèi)導(dǎo)管插入過(guò)深 ，進(jìn)入右支氣管，造成左肺不張，形成肺內(nèi)分流，低氧血癥?！　　☆A(yù)防：插管后聽(tīng)雙肺呼吸音，固定好導(dǎo)管，拍 X線胸片，再根據(jù)導(dǎo)管的位置調(diào)整其深度。? 長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)口插管的病人，可合并口腔壓迫性潰瘍 ?！　　☆A(yù)防：每日清潔口腔，并改變導(dǎo)管在口腔內(nèi)位置。經(jīng)鼻腔插管應(yīng)預(yù)防上頜竇炎。撤離呼吸機(jī)? 肺功能正常，機(jī)械通氣時(shí)間短的病人如麻醉恢復(fù)期，撤機(jī)過(guò)程可迅速完成；而肺急性損傷、敗血癥合并多器官功能衰竭，神經(jīng) 肌肉疾患等需長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人撤機(jī)過(guò)程需逐步進(jìn)行，有時(shí)需數(shù)天才能完成整個(gè)撤機(jī)過(guò)程。撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)? 循環(huán)穩(wěn)定? 神智清楚，合作? 造成呼吸衰竭的原發(fā)病已基本控制? 營(yíng)養(yǎng)情況良好，呼吸肌有力? 血?dú)夥治?(ABG)結(jié)果：　　　 FiO2≤,PaO2≥60mmHg,PaO2/FiO2150mmHg,PaCO2≤45mmHg(不存在 COPD)、 PH(不存在代謝性酸堿平衡紊亂 )? RR35次 /minVT5ml/kg體重 肺活量(VC)1015ml/kg體重 最大吸氣壓力 (MIF)≤25cmH2O(保證拔管后病人排痰有力 )撤機(jī)步驟? 將 FiO2逐漸降到 ≤? 將 PEEP降至 5cmH2O? 將壓力支持 (IPS)值降至 ≤10cmH2O? 將 I： E恢復(fù)至 1： 2? 選病人可自主呼吸的通氣模式： SIMV、 ASV(適應(yīng)性支持通氣 )、 BIPAP，這些模式可同時(shí)加 IPS或 VS(容量支持 )。逐步減少機(jī)械通氣頻率 (每次減少 24次 /分 )，讓病人過(guò)度到完全自主呼吸的模式： CPAP+IPS、CPAP+VS；也可讓病人完全脫機(jī)，經(jīng) T型管自主呼吸。病人達(dá)到停機(jī)各項(xiàng)指標(biāo)后，停機(jī)、拔出氣管內(nèi)插管；氣管切開(kāi)的病人可保留氣管切開(kāi)內(nèi)導(dǎo)管，僅脫機(jī)。拔管后給病人吸濕化的氧氣， 30分鐘后測(cè)定 ABG同時(shí)監(jiān)測(cè)病人的血流動(dòng)力學(xué)及呼吸 RR。整個(gè)撤機(jī)過(guò)程應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)及 ABG的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。病人不能耐受撤機(jī)的表現(xiàn)? RR升高、 VT降低、胸 腹反常呼吸、分泌物滯留、煩燥，心率、血壓升高。出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)停止撤機(jī)過(guò)程，不要等 ABG結(jié)果，因 ABG惡化往往為病人不能耐受撤機(jī)較晚期的表現(xiàn)。將機(jī)械通氣各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)到撤機(jī)前水平，同時(shí)尋找病人不能耐受撤機(jī)的原因。呼吸機(jī)出現(xiàn)機(jī)械故障或使用不當(dāng)對(duì)病人造成的損害? 操作人員應(yīng)熟悉呼吸機(jī)各項(xiàng)功能，避免因操作不當(dāng)對(duì)病人造成損害。? 當(dāng)呼吸機(jī)出現(xiàn)機(jī)械故障，或突然斷電，應(yīng)先用簡(jiǎn)易呼吸器接 100%O2手動(dòng)通氣，再更換呼吸機(jī)或修復(fù)電源。?呼吸機(jī)是重癥醫(yī)學(xué)最有用的也是最致命的?沒(méi)有最好的通氣模式但有最好的醫(yī)生　　　　　　　謝謝！謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH