【正文】 最近有同志建議我再結(jié)婚，我也考慮到這種必要性，但又怕這毛病影響情感，所以想先解決這個毛病，然與再說結(jié)婚的事。2023/5/13 125n 第一例，應(yīng)當(dāng)立刻建議去精神病院進(jìn)行診斷治療，因為該例已超出臨床心理診斷的范圍，必須使用臨床精神病學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)才可以做出正確的判斷。n 第二例求助者，應(yīng)進(jìn)行心理測驗，以便對他的心理障礙進(jìn)行分析和幫助他克服心理障礙（偏執(zhí)觀念）。2023/5/13 126n 由此可見168。臨床心理學(xué)在對象、任務(wù)和方法上與臨床精神病學(xué)是極不相同的。168。心理評估一診斷，作為臨床心理學(xué)的一種手段，它只適合于心理問題和心理障礙，充其量也只適合于心理疾病邊緣狀態(tài)的診斷，對于精神病學(xué)只有輔助作用。2023/5/13 127n （ 1）心理診斷中，避免 “ 貼標(biāo)簽 ” 。應(yīng)以現(xiàn)實的臨床表現(xiàn)為依據(jù)n （ 2）對難以確定診斷的案例，力爭通過會診解決問題。2023/5/13 128第四單元 一般心理問題的診斷n 學(xué)習(xí)目標(biāo)168。通過案例分析、掌握一般心理問題的診斷方法通過案例分析、掌握一般心理問題的診斷方法(1)把握主導(dǎo)癥狀把握主導(dǎo)癥狀168。那些使求助者感到痛苦而迫切需要解決的問題那些使求助者感到痛苦而迫切需要解決的問題 (即異常的心理行為表現(xiàn)即異常的心理行為表現(xiàn) )。有些主導(dǎo)癥狀可能具。有些主導(dǎo)癥狀可能具有診斷或鑒別診斷意義。有診斷或鑒別診斷意義。(2)掌握一般心理問題的特點掌握一般心理問題的特點l 是指在近期發(fā)生的，內(nèi)容尚未泛化，反應(yīng)強(qiáng)度是指在近期發(fā)生的，內(nèi)容尚未泛化，反應(yīng)強(qiáng)度不太強(qiáng)烈的情緒問題，常能找到相應(yīng)的原因，不太強(qiáng)烈的情緒問題，常能找到相應(yīng)的原因，思維合乎邏輯，人格也無明顯異常。思維合乎邏輯，人格也無明顯異常。n 這類心理問題是心理咨詢的主要工作對象，心理咨這類心理問題是心理咨詢的主要工作對象，心理咨詢有較好的效果。詢有較好的效果。n 例，韓某，女， 30歲，未婚，中學(xué)教員。n 主訴：近來不愿進(jìn)家門，心里很煩，因為母親天天念叨自己的婚事，對婚姻的事，我有自己的想法，不愿意過份急促，因為從別人的教訓(xùn)中看到，女青午由于年齡較大而急促解決婚姻問題的后果不太好，所以我還是決定在工作和生活中認(rèn)真去找?？赡赣H東托人西托人，過幾天介紹一個，我都煩了。但又沒有住房，只好和母親同住一處，天天見面天天說，開始我還能頂?shù)米?，現(xiàn)在我都成了負(fù)擔(dān)，一進(jìn)家門心理就象壓了一塊石頭，提心吊膽生怕又提婚事，面對這種情況真不知怎么辦？2023/5/13 132n 表現(xiàn)表現(xiàn) ： 心里很煩、心理就象壓了一塊石頭心里很煩、心理就象壓了一塊石頭，提心吊膽生怕又提婚事。，提心吊膽生怕又提婚事。n 原因：（現(xiàn)實壓力）母親天天念叨自己的原因：（現(xiàn)實壓力）母親天天念叨自己的婚事、婚事、 母親東托人西托人介紹對象、母親東托人西托人介紹對象、 對婚對婚姻問題有自己的主見、年齡較大而急促解姻問題有自己的主見、年齡較大而急促解決婚姻問題的后果不太好、無法回避。決婚姻問題的后果不太好、無法回避。2023/5/13 133n 例，夏某，女， 17歲，高中學(xué)生。n 當(dāng)事人：有件事不知怎么辦。n 醫(yī)生：只要你能把事情說明白，我們就愿意和你一起討論，想出解決的辦法。n 當(dāng)事人：我怕見語文老師。 （沉默）n 醫(yī)生： （沉默、等待）n 當(dāng)事人：不是真怕，是想見到他，可見到他時就心跳，臉紅，我怕別人看到我臉紅。上語文課時從不看老師也不知講的是什么。 （沉默） n 醫(yī)生： （沉默，等待）n 當(dāng)事人：其實老師什么也不知道。什么也沒說過我。最怕老師叫我的名字，一叫我，我就心慌。 （低頭、沉默）你說我該昨辦呀？2023/5/13 134n 例，朱例，朱 ，女，女， 8歲，小學(xué)生，母親攜其歲，小學(xué)生，母親攜其就診。就診。n 患兒母親報告，患兒近來膽子特別小，睡患兒母親報告，患兒近來膽子特別小，睡覺時一定要媽媽拉住她的手，不然就不能覺時一定要媽媽拉住她的手，不然就不能入睡，有時夜里大叫一聲醒來后，說有一入睡，有時夜里大叫一聲醒來后，說有一只黑手抓她的腳，在學(xué)校上課沒精神，天只黑手抓她的腳，在學(xué)校上課沒精神，天一黑就不能離開媽媽。一黑就不能離開媽媽。n 醫(yī)生：孩子小時候是否害過重病或有無頭醫(yī)生：孩子小時候是否害過重病或有無頭部外傷史？部外傷史？n 患兒母親：沒有患兒母親：沒有2023/5/13 135n 醫(yī)生：目前這種現(xiàn)象從什么時候開始的，當(dāng)時有無精神刺醫(yī)生：目前這種現(xiàn)象從什么時候開始的，當(dāng)時有無精神刺激？激？n 患兒母親：四個月以前開始的，我記得有一天晚上看電視患兒母親：四個月以前開始的，我記得有一天晚上看電視，片名記不太清楚了。因為是周末，孩子睡得也晚，大概，片名記不太清楚了。因為是周末，孩子睡得也晚，大概在十一點多鐘，電視里有一個很可怕的鏡頭，一個魔鬼把在十一點多鐘，電視里有一個很可怕的鏡頭，一個魔鬼把一個人的腳咬掉，那人的叫聲也很慘。當(dāng)時，孩子撲到我一個人的腳咬掉，那人的叫聲也很慘。當(dāng)時，孩子撲到我的懷里，緊閉眼睛，只喊害怕。我當(dāng)時關(guān)了電視，對她解的懷里，緊閉眼睛，只喊害怕。我當(dāng)時關(guān)了電視，對她解釋了很久，但她還是說怕，只好抱著她睡著了，當(dāng)晚就驚釋了很久，但她還是說怕，只好抱著她睡著了，當(dāng)晚就驚叫和醒來過一次。第二天開始就要我守在旁邊才肯睡覺原叫和醒來過一次。第二天開始就要我守在旁邊才肯睡覺原來自己睡小床，現(xiàn)在要和我在一起睡。來自己睡小床，現(xiàn)在要和我在一起睡。n 醫(yī)生：除了前面說過的情況，孩子速有其它表現(xiàn)嗎？醫(yī)生：除了前面說過的情況，孩子速有其它表現(xiàn)嗎？n 患兒母親：晚上不開燈她怕黑，開了燈怕墻上的人影患兒母親：晚上不開燈她怕黑，開了燈怕墻上的人影2023/5/13 136n 例，項某，男，例，項某，男， 29歲，某機(jī)關(guān)辦事員。因擔(dān)心自己很快就歲，某機(jī)關(guān)辦事員。因擔(dān)心自己很快就要死去而就診。要死去而就診。n 主訴：從去年冬天開始我的兩腿疼痛，有時痛的輕有時痛主訴：從去年冬天開始我的兩腿疼痛，有時痛的輕有時痛得重，在醫(yī)院診治效果也不明顯。今午冬天痛的比去年還得重，在醫(yī)院診治效果也不明顯。今午冬天痛的比去年還重。我特別害怕得癌癥。孩子才兩歲，我死了沒人管他們重。我特別害怕得癌癥。孩子才兩歲，我死了沒人管他們了（哭泣）。了（哭泣）。n 醫(yī)生：你怎么有要死的想法呢？醫(yī)生：你怎么有要死的想法呢？n 患者：我叔叔去年得肺癌死了，他臨死之前就腿痛，痛得患者：我叔叔去年得肺癌死了，他臨死之前就腿痛，痛得利害。我覺得我的腿痛跟他差不多。利害。我覺得我的腿痛跟他差不多。n 醫(yī)生：你到醫(yī)院檢查過身體嗎？你的這種想法對檢查身體醫(yī)生：你到醫(yī)院檢查過身體嗎？你的這種想法對檢查身體的醫(yī)生談過嗎？的醫(yī)生談過嗎？n 患者：檢查過身體。我的想法也對醫(yī)生說過，可醫(yī)生說我患者：檢查過身體。我的想法也對醫(yī)生說過，可醫(yī)生說我是瞎說。是瞎說。2023/5/13 137n 例，王某，男，例，王某，男， 60歲，退休干部。歲，退休干部。n 1周前，偶然見到一位面部嚴(yán)重白癜風(fēng)的病周前，偶然見到一位面部嚴(yán)重白癜風(fēng)的病人，因本人手部也有小面積白癜風(fēng)，所以人，因本人手部也有小面積白癜風(fēng)，所以十分恐懼，當(dāng)晚失眠。情緒漸低落，生活十分恐懼，當(dāng)晚失眠。情緒漸低落，生活興趣減退。興趣減退。2023/5/13 138n 上述幾例，顯然屬于心理問題，是由現(xiàn)實的原因所引起的心理沖突所致。癥狀不泛化，強(qiáng)度也不大。自己對問題產(chǎn)生的原因很明確，自己對解決問題的各種方法也能很有邏輯分析其利弊。通過咨詢，自己選擇一種較好的解決辦法使自己擺脫困境，可能是智的做法。2023/5/13 139n 熟悉神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；n 暫時難以定性時，則可考慮模糊診斷 “邊緣性精神障礙 ”等。2023/5/13 140附：神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（ CCMD3)n 該癥為一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱的心理障礙。n 本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響；n 無器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，病情與病人的現(xiàn)實處境不相稱，當(dāng)病人對存在癥狀感到痛苦和無能為力；n 自知力完整或基本完整，病程遷延。2023/5/13 141n 癥狀標(biāo)準(zhǔn)： 至少有下列至少有下列 1項：恐懼、強(qiáng)迫癥狀、驚項：恐懼、強(qiáng)迫癥狀、驚恐發(fā)作、焦慮、軀體形式癥狀、軀體化癥狀、疑恐發(fā)作、焦慮、軀體形式癥狀、軀體化癥狀、疑病癥狀、神經(jīng)衰弱癥狀；病癥狀、神經(jīng)衰弱癥狀；n 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)： 社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求醫(yī)；，促使其主動求醫(yī)；n 病程標(biāo)準(zhǔn)：病程標(biāo)準(zhǔn)： 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少 3個月，驚恐障礙另個月，驚恐障礙另有規(guī)定；有規(guī)定；n 排除標(biāo)準(zhǔn)：排除標(biāo)準(zhǔn)： 排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙與非成癮物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、及心境障礙；，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、及心境障礙；2023/5/13 142n 某女， 24歲。社區(qū)醫(yī)生，中專文化，未婚；n 主訴：腦子里經(jīng)常不由自主地出現(xiàn)一些較恐怖的場景伴緊張 3年、失眠、擔(dān)心有病 2周；n 一般資料：而是生長在縣城，父母為國家職工，經(jīng)濟(jì)狀況一般，兄弟姐妹 4人，排行第三，兒時一場大病后留下右腳殘疾。在家不得寵，父母比較喜歡兩個哥哥，并且哥哥和妹妹度對自己不好，經(jīng)常被家人責(zé)罵。在校也被老師和同學(xué)看不起，很孤獨(dú)，沒有朋友，怕與人交往，若有人關(guān)心自己或靠近自己，這不由自主地沖動打人，僅有的幾個朋友也被她打得疏遠(yuǎn)，一年前，與她交往的男朋友，在交往中，想與她進(jìn)一步情境，被她用腳踢中下陰部，黨刊的自己的男朋友痛苦的表情，則覺得很興奮。2023/5/13 143n 此次，來昌參加全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)班，上醫(yī)學(xué)心理學(xué)課時，老師講到了變態(tài)心理的表現(xiàn)后，很害怕、恐慌、失眠。擔(dān)心自己有精神變態(tài)，為此、而來咨詢。n 臨床表現(xiàn)：腦子里常出現(xiàn)恐怖的場景、緊張、失眠、常動手傷人后伴有一種緊張和興奮的體驗；目前出現(xiàn)害怕、恐慌、失眠等；有求助行為、有自知力；n 孤獨(dú)、少朋友、怕受到傷害、上課后擔(dān)心是心理障礙。n 目前資料不全，暫且考慮：邊緣狀態(tài)。2023/5/13 144n 例，程某，女， 30，未婚，大專文化。n 主訴：目前在業(yè)校學(xué)習(xí)，工作和學(xué)習(xí)壓力大，頭痛、記憶下降，心情不好時胃部不適。n 現(xiàn)病史：除主訴癥狀外，體檢無任何異常所見。n 既往史：否認(rèn)曾患任何重大疾病。n 個人史： 自幼因父母關(guān)系不和而生長在一個充滿矛盾沖突的家庭環(huán)境中，常被母親打罵，在學(xué)校表現(xiàn)得沉默、孤獨(dú)、內(nèi)向，常被同學(xué)欺辱。學(xué)習(xí)成績中等。因高考落榜而蒙受精神打擊曾想自殺。兩次戀愛終因性格問題而告吹，患者有強(qiáng)烈失落感和喪失自信。n 心理檢查： MMPI測量， D＞ 75，顯示抑郁、內(nèi)向，自信心不足。2023/5/13 145n 臨床表現(xiàn)：頭痛、記憶下降，心情不好時胃部不適、有自殺念頭、失落感和喪失自信。n 原因：168。 生長在一個充滿矛盾沖突的家庭環(huán)境中，常被母親打罵，在學(xué)校表現(xiàn)得沉默、孤獨(dú)、內(nèi)向，常被同學(xué)欺辱。168。 高考落榜、兩次失戀n 心理檢查： MMPI測量， D＞ 75，顯示抑郁、內(nèi)向，自信心不足。n 診斷：抑郁癥2023/5/13 146n 例，蔣某，女，例，蔣某，女， 40，高中文化，職員。，高中文化，職員。n 主訴：自卑感很強(qiáng)，覺得沒能力應(yīng)付現(xiàn)實生活主訴：自卑感很強(qiáng)，覺得沒能力應(yīng)付現(xiàn)實生活，對白己都沒興趣，覺著活得沒勁頭，活著不，對白己都沒興趣，覺著活得沒勁頭，活著不如死了好。如死了好。n 既往史：既往史： 84年補(bǔ)習(xí)文化課，患者很好強(qiáng)，但年年補(bǔ)習(xí)文化課，患者很好強(qiáng)，但年齡大了些，學(xué)習(xí)吃力，拼命學(xué)，很緊張。有時齡大了些，學(xué)習(xí)吃力，拼命學(xué)，很緊張。有時工作也很忙，不知怎么分配時間，非常著急，工作也很忙，不知怎么分配時間，非常著急，這時出現(xiàn)失眠，一連幾天失眠后，腦子開始混這時出現(xiàn)失眠，一連幾天失眠后，腦子開始混亂，沒頭緒，想任何問題都得不出結(jié)論，一會亂，沒頭緒，想任何問題都得不出結(jié)論，一會想東，一會想西，腦子里像有兩個人打架。想東，一會想西，腦子里像有兩個人打架。 2023/5/13 147n 在單位和家里愛嘮叨，連孩子也覺得她變成了另外一個人。單位的人認(rèn)為她可能有病，送醫(yī)院診治。診斷為焦慮癥，服抗焦慮藥無效，又就診于中醫(yī)，服中藥無耐心而中止治療。后停止文化課補(bǔ)習(xí)，在家休息兩周后緩解。兩個月前，單位有人事變動，領(lǐng)導(dǎo)建議提拔她為副科長，她當(dāng)時很高興，可當(dāng)晚因感到自己可能無法勝任工作而焦慮不安，一夜未睡。覺得自己只能干些簡單工作，如收發(fā)，衛(wèi)生或勤務(wù)工作，腦子不好使，無法思考問題。2023/5/13 148n MMPI測量結(jié)果，抑郁分?jǐn)?shù)＞ 80。n 個人自我描述摘要（談話記錄摘要）：n 我從小學(xué)習(xí)上就好強(qiáng)，覺得不比別人差，學(xué)習(xí)成績一直很好?？墒巧环陼r，該我念書的時候不讓念，上山下鄉(xiāng)九年，回城時已經(jīng) 24歲了，接著是結(jié)婚、生小孩。參加工作后，覺得文化太低，可精力不夠，不敢想學(xué)習(xí)的事。偏偏又趕補(bǔ)習(xí)文化課，說沒文化的人工作就干不好。2023/5/13 149n 評職稱要文憑。倒霉的事都讓我趕上了，該工作的時候又偏偏要去念書，現(xiàn)在我信迷信，上輩子沒干好事，這輩子活該受罪。我想哭，哭不出來。孩子也讓我影響壞了。我想把孩子送人，讓別人培養(yǎng)成材，下輩子當(dāng)牛做馬報答別人2023/5/13 150n (1)對于初學(xué)者來說，采集資料屬于基本功，所以，必須嚴(yán)格按要求操作，不能怕麻煩。n (2)收集資料又是個人思維品質(zhì)的訓(xùn)練，所