理賠流程(培訓(xùn)稿)-資料下載頁(yè)
2025-02-15 16:03本頁(yè)面
【正文】 該醫(yī)院沒有處方所開藥物，在得到該醫(yī)院門診辦公室，醫(yī)務(wù)科或其他相關(guān)職能部門簽章認(rèn)可后，可在指定地點(diǎn)外配藥。病歷中的處方藥品與實(shí)際不符，本公司有權(quán)拒付 。 ? 傷殘鑒定：到本公司指定的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)按我司的 《 傷殘程度給付表 》 的等級(jí)進(jìn)行鑒定 ， 其它如 《 交通事故傷殘鑒定 》 、 《 工傷傷殘鑒定 》等均不做評(píng)殘依據(jù)； 傷殘鑒定費(fèi)由客戶自付 ，自事故發(fā)生之日起 180天內(nèi)不能定殘 ， 以第 181天的情況為定殘標(biāo)準(zhǔn)； ? 指定醫(yī)院 ：被保險(xiǎn)人因疾病的門診 /急診 /住院需在本公司的指定醫(yī)院就診 。 對(duì)于醫(yī)療險(xiǎn)種有關(guān)醫(yī)院的規(guī)定 ，一般的原則為：本公司認(rèn)可的二級(jí)以上醫(yī)院或投保人與本公司協(xié)商共同指定的醫(yī)院 ， 指定醫(yī)院由投保人和本公司協(xié)商確定 ， 并以書面形式載明于保險(xiǎn)單或批注上 。 其中 不包含外賓區(qū) 、 特診病區(qū) 、 指定醫(yī)院清單內(nèi)醫(yī)院所屬的非指定地址的門診部或分院 。 若因指定醫(yī)院條件限制需到非指定醫(yī)院治療者 ， 必須經(jīng)原治療醫(yī)院證明 ， 并報(bào)本公司審核同意后方可進(jìn)行 。 若指定醫(yī)院有不正當(dāng)收費(fèi)行為或違反當(dāng)?shù)卣t(yī)療主管機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定者 ， 公司應(yīng)該取消該醫(yī)院的指定醫(yī)院資格并以書面通知投保人 、 被保險(xiǎn)人 。 ? 非指定醫(yī)院就診 ： 因疾病或意外傷害事故情況緊急的，依據(jù)就近原則可在非指定醫(yī)院、縣區(qū)級(jí)以上公立性綜合醫(yī)院急診，情況穩(wěn)定后需轉(zhuǎn)入指定醫(yī)院 ? 異地就診：如被保險(xiǎn)人在外地期間患病需治療，需在縣區(qū)級(jí)以上公立性綜合醫(yī)院就診，如需住院，需事先通知本公司，同時(shí)提供其單位開具的出差或休假證明。 涉及住院情況，需先行到所屬社保醫(yī)療進(jìn)行報(bào)銷后再到我公司進(jìn)行賠付申請(qǐng)。 ? 急診：是指發(fā)生下述情況的首次就醫(yī) ⑴高熱 ? 成人 ，小兒 39度以上。 ⑵急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴(yán)重腹瀉。 ⑶急性過(guò)敏性疾病 ⑷各種原因的休克、昏迷 ⑸癲癇發(fā)作 ⑹急性胸痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常 ⑺高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外 ⑻各種原因所致的急性出血 ⑼急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛 ⑽各種急性中毒 ? 急診：是指發(fā)生下述情況的首次就醫(yī) ⑾腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷或其他嚴(yán)重外傷 ⑿各種有毒動(dòng)物、昆蟲咬傷 ⒀五官及呼吸道、食道異物 ⒁急性眼痛、紅、腫、突然視力障礙以及眼外傷 ⒂嚴(yán)重喘息困難、呼吸困難 ⒃兩個(gè)月內(nèi)嬰兒疾患 ⒄其他危、急、重病 ? 在病歷 /收據(jù)上有急診章，不等于符合急診 ? 賠償原則：補(bǔ)償性原則，即賠償金額不得超過(guò)其實(shí)際損失和保額。從其它福利計(jì)劃或醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃（包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中從個(gè)人醫(yī)療帳戶中扣減部分）取得部分或全部補(bǔ)償，本公司僅負(fù)責(zé)補(bǔ)償剩余部分，并以保險(xiǎn)金額為限； ? 因此， 必須提供醫(yī)療收據(jù)原件 。 ? 及時(shí)報(bào)案：發(fā)生意外事故，請(qǐng)?jiān)谑鹿拾l(fā)生后及時(shí)報(bào)案；重大疾病、住院等情形時(shí)，請(qǐng)于七天內(nèi)報(bào)案，以便及時(shí)、準(zhǔn)確的處理案件； ? 一切規(guī)則以保險(xiǎn)條款為準(zhǔn)，相對(duì)有關(guān)其他公司下發(fā)的參考資料中的內(nèi)容，僅作參考，不得將其中內(nèi)容作為保險(xiǎn)責(zé)任向客戶承諾。 ? 作為公司的第一理賠員，業(yè)務(wù)人員在收取理賠資料時(shí)，應(yīng)作好復(fù)印件與原件的核對(duì)工作。并熟悉各險(xiǎn)種的保險(xiǎn)責(zé)任，以便正確回答客戶的咨詢。 答疑時(shí)間
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