理賠流程(培訓(xùn)稿)(已修改)
2025-02-23 16:03 本頁(yè)面
【正文】 業(yè)務(wù)員培訓(xùn)課程 理賠 ? 報(bào)案 ? 初審 ? 立案審核 ? 調(diào)查 ? 理賠計(jì)算 ? 簽批復(fù)核 ? 結(jié)案 報(bào)案 報(bào)案方式 ? 1. 保險(xiǎn)公司服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)柜面 ? ： ? ： 報(bào)案 報(bào)案流程 ，在報(bào)案登記表上進(jìn)行記錄，并在理賠系統(tǒng)中進(jìn)行錄入并生成系統(tǒng)報(bào)案號(hào)。 ，以便及時(shí)進(jìn)行案件的查勘。 ：事故發(fā)生后 7天內(nèi)報(bào)案； 報(bào)案注意要點(diǎn) ? 記錄要點(diǎn)：客戶提供資料：投保單位、接報(bào)案時(shí)間、接報(bào)案方式、事故人姓名、年齡、性別、聯(lián)系電話、出險(xiǎn)日期、出險(xiǎn)具體時(shí)間、事故具體經(jīng)過(guò)及相關(guān)情況、有無(wú)相關(guān)部門處理（交警、公安部門等）、事故人目前情況、醫(yī)療情況（門診 /住院）、就診醫(yī)院、住院病區(qū) /病床、目前已發(fā)生費(fèi)用；報(bào)案人姓名、聯(lián)系電話、與事故人關(guān)系。 ? 接報(bào)案后需確認(rèn)：出險(xiǎn)人的身份，看是否在本公司投保；了解出險(xiǎn)人持有保險(xiǎn)合同的基本信息：保險(xiǎn)合同號(hào)碼，投保險(xiǎn)種，險(xiǎn)種保額； ? 提醒客戶相關(guān)責(zé)任索賠所需要的文件資料； ? 對(duì)于重大、特殊、社會(huì)影響較大的案件，應(yīng)盡快通知理賠主管及調(diào)查人員展開(kāi)調(diào)查 ； 報(bào)案登記表 投保單位： 接報(bào)案時(shí)間： 接報(bào)案方式： 事故人姓名： 年齡： 性別： 聯(lián)系電話： 出險(xiǎn)日期： 具體時(shí)間： 事故具體經(jīng)過(guò)及相關(guān)情況： 有無(wú)相關(guān)部門處理 （ 如交警 、 公安部門等 ） ： 事故人目前狀況： 醫(yī)療情況 （ 門診 /住院 ） ： 就診醫(yī)院： 住院病區(qū) 、 床號(hào)： 目前已發(fā)生費(fèi)用： 報(bào)案人姓名： 聯(lián)系電話： 與事故人關(guān)系： 記錄人員： 保單號(hào)： 總保費(fèi)： 承保日期： 被保險(xiǎn)人各險(xiǎn)種保額： 是否已進(jìn)行賠付 （ 對(duì)應(yīng)案件號(hào) ） 客戶提供資料 保險(xiǎn)公司填寫 初審 初審流程 業(yè)務(wù)員交單 團(tuán)運(yùn)部初審崗 團(tuán)運(yùn)部理賠 初審 初審方式 理賠申請(qǐng)資料統(tǒng)一交至團(tuán)體運(yùn)營(yíng)部初審崗進(jìn)行資料的初審 。 同時(shí)填寫業(yè)務(wù)資料交接單 。 初審內(nèi)容 核對(duì)理賠申請(qǐng)書(shū)的填寫是否符合要求 、 所填內(nèi)容與所交資料是否相符 。 對(duì)不符合要求的理賠資料及時(shí)退會(huì) 。 資料齊全的即填寫理賠資料交接單 ， 進(jìn)入理賠程序 。 立案審核 審核的主要內(nèi)容 ? 1. 審核出險(xiǎn)時(shí)保險(xiǎn)合同是否有效； ? 2. 審核出險(xiǎn)事故是否為保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故； ? 3. 審核出險(xiǎn)人是否需要進(jìn)行傷殘觀察； ? ； 調(diào)查 需調(diào)查案件的條件： ? 身故保險(xiǎn)給付金額在 5萬(wàn)元 以上； ? 醫(yī)療費(fèi)用或津貼給付在 1萬(wàn)元 以上的案件； ? 首次投保一年內(nèi)因慢性疾病第一次申請(qǐng)理賠； ? 理賠申請(qǐng)資料可疑 、 可能影響理賠決定的案件； ? 存在保險(xiǎn)欺詐 、 保險(xiǎn)犯罪或其它責(zé)任 免除可能的案件； ? 其它認(rèn)方需調(diào)查的案件。 調(diào)查 ? 調(diào)查的主要內(nèi)容 醫(yī)務(wù)調(diào)查 ； 事務(wù)調(diào)查 。 ? 調(diào)查時(shí)間： 本地調(diào)查 7天之內(nèi)，異地調(diào)查視情況而定。
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