【正文】 （五）并發(fā)癥和繼發(fā)癥 ：矽肺合并核有以下特點(diǎn)： （ 1）發(fā)展迅速：大量的巨噬 C死亡，全身免疫 機(jī)能 ↓ ，粉塵增加了結(jié)核桿菌的毒力和活力。 （ 2）療效不好、愈后差。 （ 3）診斷困難 肺結(jié)核是矽肺最常見，最主要的并發(fā)癥。 炎 （六）矽肺的診斷 ，生產(chǎn)環(huán)境空氣中粉塵濃度的測(cè)定。 ： （ 1）癥狀和體征 （ 2） X胸片檢查（主要） （七）治療 TB 三、硅 酸 鹽 肺 (一 ) 硅酸鹽肺的共同特點(diǎn)： ，組織切片中可見含鐵小體。 X線改變以不規(guī)則小陰影為主。 ，肺功能改變出現(xiàn)較早，早期主要為氣道阻塞和肺活量下降。晚期出現(xiàn)胸膜增厚、粘連、胸痛，氣體交換功能障礙。 、肺部感染和胸膜炎，合并肺結(jié)核較矽肺低。 (二 ) 石棉肺 石棉肺是由于長(zhǎng)期吸入石棉粉塵而引起的肺組織彌漫性纖維化為主的疾病 1. 接觸機(jī)會(huì)與發(fā)病情況 石棉采礦工；選礦工；運(yùn)輸工；石棉加工廠的軋棉工；梳紡工；織布工；建筑業(yè)的石棉器材制造工；電器絕緣工；廢石棉的再生工等 發(fā)病工齡一般為 58年 2. 石棉纖維的吸入與轉(zhuǎn)歸 ?較長(zhǎng)的石棉纖維被鼻毛所阻留。 ?柔軟而彎曲的溫石棉纖維易在細(xì)支氣管以上沉積。 ?進(jìn)入肺泡的石棉纖維長(zhǎng)度大多小于 5?m。 ? 直而硬的青、鐵石棉纖維可穿透肺組織。 3. 發(fā)病機(jī)理 （ 1）石棉纖維的機(jī)械刺激 （ 2）石棉纖維的化學(xué)作用 （ 3）免疫反應(yīng) 4. 病理改變 （ 1）彌漫性間質(zhì)纖維化是基本病理改變 （ 2）胸膜增生性改變，表現(xiàn)有胸膜增厚和胸膜斑 （ 3）有無石棉肺結(jié)節(jié)性改變 ,國(guó)內(nèi)外意見不一致 （ 4）石棉小體形成，有時(shí)稱為“含鐵小體” 圖中央可見典型石棉小體，兩端肥大，呈分節(jié)狀，周圍為塵細(xì)胞 ?主要癥狀是咳嗽和呼吸困難 ?捻發(fā)音是石棉肺早期診斷的重要體征之一 ?痰液中找到石棉小體，可作為有石棉接觸史的依據(jù) 6. 肺功能 肺功能改變較早而明顯。如肺活量測(cè)定有進(jìn)行性降低時(shí)應(yīng)考慮有早期石棉肺。 7. X線征象 （ 1）肺門陰影增大、肺紋理增多。上肺透過度增加，而中、下肺野透過度減低。 （ 2）兩肺中下野散在細(xì)網(wǎng)狀影，其中間雜有直徑約 1mm的顆粒狀陰影，以肺底和肺門區(qū)較為顯著。 （ 3）胸膜可有不同程度粘連和肥厚。 石棉肺： 胸片示肺紋理廣泛增強(qiáng)，近兩肺門處有小點(diǎn)陰影，兩上肺輕度肺氣腫 石棉肺： 兩肺廣泛粗糙的網(wǎng)織狀陰影，兩上肺氣腫，兩下肺有支氣管肺炎和胸膜改變。心緣和縱隔毛糙不清 目前對(duì)石棉肺主要進(jìn)行綜合診斷。 （ 1）感染： （ 2）肺癌： （ 3）胸膜間皮瘤： ? 無有效阻止或延緩石棉肺進(jìn)展的藥物 ? 多為對(duì)癥治療 ? 預(yù)防措施與矽肺同 ? 盡量使用石棉代用品 四、有機(jī)粉塵所致肺部疾患 有機(jī)粉塵（ anic dust） 是指以有機(jī)物質(zhì)為主要成分的粉塵，其包括動(dòng)物性粉塵、植物性粉塵和人工合成有機(jī)粉塵。 （一）棉塵病 （ byssinosis） ：長(zhǎng)期吸入棉、麻等植物性粉塵 ：特征性的胸部緊束感和（或）胸悶、氣短等癥狀，并有急性通氣功能下降的呼吸道阻塞性疾病 “星期一癥狀”： 在休息 24h或 48h后，第一天上班接觸棉麻粉塵數(shù)小時(shí)后，出現(xiàn)胸部緊束感、氣急、咳嗽、畏寒、發(fā)熱等癥狀 (二 ) 職業(yè)性急性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎 ：在生產(chǎn)過程中吸入某些具有抗原性的有機(jī)粉塵 ：以肺泡變態(tài)反應(yīng)為主的呼吸系統(tǒng)疾病 “農(nóng)民肺（ farmer’s lung）”：發(fā)生在從事枯草和谷物等粉碎加工的職業(yè)人群 （孔杏云） 第五節(jié) 物理因素及其對(duì)健康的影響 一、高 溫 (一 )高溫作業(yè) 高溫作業(yè)系指工作地點(diǎn)具有生產(chǎn)性熱源，當(dāng)室外實(shí)際出現(xiàn)本地區(qū)夏季通風(fēng)室外計(jì)算溫度時(shí)，工作地點(diǎn)氣溫高于室外溫度 2℃ 或 2℃ 以上的作業(yè)。 高溫作業(yè)生產(chǎn)環(huán)境中的氣象條件及其特點(diǎn) （三）高溫作業(yè)的類型 1. 高氣溫、強(qiáng)輻射作業(yè)： 2. 高溫、高濕作業(yè)： 主要是生產(chǎn)過程中產(chǎn)生大量的水蒸氣或生產(chǎn)上要求保持車間相對(duì)濕度較高所致 3. 夏季露天作業(yè)： 夏季的農(nóng)田勞動(dòng)、建筑、搬運(yùn)等露天作業(yè)，除受太陽的輻射作用外，還受到被加熱的地面和周圍物體放出的熱輻射作用。 （四）高溫作業(yè)對(duì)機(jī)體的影響 （ 1）體溫調(diào)節(jié) 1）熱的來源 *機(jī)體產(chǎn)熱： ① 氧化代謝產(chǎn)熱 ② 劇烈的體力勞動(dòng)使代謝產(chǎn)熱 ↑ *生產(chǎn)性熱源： ① 高氣溫 →對(duì)流 →體表 →血循環(huán) →全身加熱 ② 熱輻射 →機(jī)體深部組織 →加熱 2）機(jī)體散熱 *傳導(dǎo) —對(duì)流： *輻射： *蒸發(fā)： 機(jī)體通過上述三種方式散熱，同時(shí)產(chǎn)熱也會(huì)稍降低 →維持體溫在一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。 但當(dāng)環(huán)境中長(zhǎng)期處于高氣溫、高氣濕、強(qiáng)輻射的條件下，機(jī)體在環(huán)境中的受熱和產(chǎn)熱明顯超過散熱 →熱蓄積，如超出機(jī)體的體溫調(diào)節(jié)能力 →中暑。通常肛溫 38℃ 是高溫作業(yè)工人的生理應(yīng)激范圍的上限值。 (2) 水鹽代謝 高溫 出汗 失水 失鹽 水鹽代謝紊亂 、 滲透壓改變 血液濃縮 →心臟 、 腎臟負(fù)擔(dān)加重 失鉀 →骨骼肌興奮性 ↓→工作效率 ↓ 失維生素 （ 水溶性 ） →缺乏 (3) 消化系統(tǒng) 高溫 消化酶活性 ↓（淀粉酶活性 ↓） 大量出汗 氯化物喪失 →胃液酸度 ↓ 大量飲水 →胃液稀釋 血液重新分配 →消化道供血不足 食欲下降 消化不良 (4) 循環(huán)系統(tǒng) 高溫 表皮血管擴(kuò)張 →未梢循環(huán)血量 ↑→回心血量 ↓ 出汗 ↑→血液濃縮 血液粘稠度 ↑ 有效循環(huán)血量 ↓ 保障工作肌的活動(dòng) ， 向工作肌輸送足夠的血液 上述情況可導(dǎo)致心跳 ↑→心肌代償性肥大 病理改變 。 高溫作業(yè)還可出現(xiàn)收縮壓 ↑， 而舒張壓相對(duì)穩(wěn)定 ， 出現(xiàn)脈壓差 ↑ (5)泌尿系統(tǒng) 抗利尿素分泌 ↑ 高溫 尿液減少 →腎負(fù)荷加重→尿中出現(xiàn)蛋白 、 管型 大量出汗 →腎小球 和腎血流量 ↓ (6) 神經(jīng)系統(tǒng) 高溫，熱輻射 →注意力不集中、肌肉的工作能力 ↓、動(dòng)作的準(zhǔn)確性 ↓、反應(yīng)遲鈍 →工傷事故 2. 熱適應(yīng)： 人體在熱環(huán)境中工作一段時(shí)間后對(duì)熱負(fù)荷產(chǎn)生的適應(yīng)反應(yīng) （三） 中暑 1. 中暑的分類 熱射?。?heat stroke） 熱痙攣 (heat cramp) 熱衰竭 (heat exhaustion)， 大量出汗，鈉、 鉀過量喪失， 水、電解質(zhì)平衡紊亂 ,神經(jīng)肌肉的自發(fā) 沖動(dòng) 外周血管擴(kuò)張，皮膚血流量 ↑,導(dǎo)致腦部暫時(shí)性供血減少所致 三種類型中暑比較 肌肉痙攣，尤以腓腸肌為甚 ,常呈對(duì)稱性，伴有頭痛、口渴、尿少、四肢無力、尿鹽 ↓,體溫多正常 熱射病 (日射?。? 高氣溫 強(qiáng)輻射 高氣濕 人體散熱困難 機(jī)體 熱蓄積 體溫調(diào)節(jié)紊亂 體溫高達(dá) 40℃ 以上、大量出汗或無汗、皮膚干熱、意識(shí)障礙、脈快而無力、呼吸淺表。重者出現(xiàn)抽搐，昏迷。 熱痙攣 高氣溫 強(qiáng)輻射 熱衰竭 高氣溫 強(qiáng)輻射 頭昏、頭痛、多汗、口渴惡心、嘔吐、面色蒼白、BP↓、脈細(xì)弱、暈厥、體溫多正常 類型 致病因素 發(fā)病機(jī)理 臨床表現(xiàn) 2. 診斷 3. 治療 (1) 中暑先兆與輕度中暑 迅速離開高溫環(huán)境，到通風(fēng)良好的陰 涼處安靜休息；給予含鹽飲料和對(duì)癥處理 , 必要時(shí)給予葡萄糖生理鹽水靜脈滴注。 (2)重癥中暑 1）物理降溫 2）藥物降溫 3）糾正水電解質(zhì)平衡紊亂 4） VitB族和鈣、鉀等 (四 ) 防暑降溫措施 1. 技術(shù)措施 （ 1） 合理設(shè)計(jì)工藝流程，如自動(dòng)化生產(chǎn)，熱 源的合理布局等 （ 2）隔熱 （ 3） 通風(fēng) 1）自然通風(fēng) 2）機(jī)械通風(fēng) （ 1） 供應(yīng)含鹽飲料和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)； （ 2） 個(gè)人防護(hù) （ 3） 預(yù)防保健 3. 組織措施 （ 1）貫徹有關(guān)防暑降溫法規(guī)和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) （ 2）制定合理的勞動(dòng)休息制度 二、噪 聲 （一） 概述 1. 物理概念： 各種不同頻率和強(qiáng)度的聲音無規(guī)律的雜亂組合，波形無規(guī)則變化，聽起來使人厭煩的聲音稱為噪聲。反之，物理學(xué)上認(rèn)為是樂音，即有規(guī)則的振動(dòng)，振動(dòng)波形呈周期性變化，使人聽起來悅耳的聲音。 ： 指環(huán)境中不協(xié)調(diào)的聲音，人們感到吵鬧的或不需要的聲音。換句話說，無論是和諧的，還是雜亂無章的聲音，凡是影響工作、學(xué)習(xí)、睡眠、人體 健康的一切不受歡迎的聲音。 生產(chǎn)性噪聲： 凡是由生產(chǎn)因素而產(chǎn)生的一切聲音都可稱為生產(chǎn)性噪聲。 ： * 范圍： 20—20230Hz 20 Hz——次聲 20 Hz——超聲 根據(jù)聲頻的大小和組成，可將 2020230Hz的聲音分成： 低 f——300Hz 中 f——300500Hz 高 f——800Hz 聲 壓 大 ——音響感 強(qiáng) 聲 壓 小 ——音響感弱 聽 閾 ——正常人耳 剛剛 能聽到的最小聲 強(qiáng) 稱 為 聽 閾 （正常人 1000 Hz的 純 音 為 20μpa） 痛 閾 ：聲 強(qiáng) 增加到相當(dāng)程度 時(shí) 可使人耳 產(chǎn) 生疼痛的感 覺 ，開始感到疼痛的聲音稱 為 痛 閾 ，一般人 為 20pa 意義：檢查聽覺適應(yīng)、聽覺疲勞，耳聾的程度的主要手段 5. 響度（ loudness）： 人耳對(duì)聲音強(qiáng)弱的主觀感覺量度： 人耳對(duì)聲音的感覺不但與 強(qiáng)度 有關(guān)，而且與 頻率 有關(guān)。 聲壓大 ——聲音響而洪亮 聲壓小 ——聲音輕而微弱 頻率高 ——音調(diào)高，聲音尖銳 頻率低 ——音調(diào)低，聲音低沉 響度級(jí)： 取 1000HZ的標(biāo)準(zhǔn)音產(chǎn)生的音響感覺為基準(zhǔn)音，與之產(chǎn)生同樣音響感覺的各種聲音均以此標(biāo)準(zhǔn)音的聲強(qiáng)級(jí)表示，稱之為響度級(jí)，其單位為口方，這樣把聲音與頻率用同一個(gè)單位統(tǒng)一起來了，聲壓與頻率無關(guān)，而響度級(jí)與頻率有關(guān)。 利用與基準(zhǔn)音比較的方法，可得出正常人聽閾范圍內(nèi)種各種聲頻的響度級(jí)，由此給出的各條響度曲線圖稱為 等響曲線 。從等響曲線可以看出： 1. 聲壓較低時(shí)，低頻引起的響度變化比中高頻大，中高頻顯得比低頻更響些，說明與頻率關(guān)系較大。 2. 聲壓級(jí)較高時(shí)，曲線較平緩，反映了聲壓級(jí)相同的各頻率聲音差不多一樣響，說明聲壓級(jí)越大，其與頻率的關(guān)系不大。 （ 一）生產(chǎn)性噪聲分類及主要接觸機(jī)會(huì) 1. 機(jī)械性噪聲： 由于機(jī)械的撞擊、摩擦 轉(zhuǎn)動(dòng)而產(chǎn)生的 2. 空氣