抓住機(jī)遇找準(zhǔn)切入點(diǎn)落實(shí)全科醫(yī)生制度-資料下載頁(yè)
2025-01-25 15:20本頁(yè)面
【正文】 護(hù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)， 進(jìn)行 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)和定期隨訪(fǎng)評(píng)估，及時(shí)反饋醫(yī)患雙方的意見(jiàn)建議，負(fù)責(zé)質(zhì)量評(píng)價(jià) 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)慢病管理的分工與合作 全科醫(yī)生 全科護(hù)士 新患者 明確診斷 健康檔案建立，收集患者信息； 一般體檢：身高體重、腰圍臀圍，血壓，足部 患者篩查，隨時(shí)入管理網(wǎng)，建立患者登記本，按姓氏筆畫(huà)或拼音排序 健康教育開(kāi)路，提高患者依從性（門(mén)診課堂與社區(qū)課堂結(jié)合） 篩查并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn) 引導(dǎo)其他檢查和必要的解釋?zhuān)? 血生化， 血常規(guī) 尿常規(guī)、尿微量白蛋白定量， 眼底 心電圖 血管超聲等 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)慢病管理的分工與合作 全科醫(yī)生 全科護(hù)士 新患者 明確治療目標(biāo) 細(xì)化實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的措施，如怎樣控制或減輕體重 治療性生活方式改變：飲食治療，運(yùn)動(dòng)治療建議 確定藥物治療方案 必要的解釋和用藥指導(dǎo)，貼標(biāo)簽，反饋藥物不良反應(yīng) 簽訂管理目標(biāo)書(shū) 配合醫(yī)生隨訪(fǎng)患者，反饋意見(jiàn)建議，督促落實(shí) 血糖監(jiān)測(cè)建議 統(tǒng)計(jì)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，反饋評(píng)估意見(jiàn) 患者教育與心理溝通 協(xié)助進(jìn)行臨床焦慮抑郁篩查（ HAD），結(jié)果統(tǒng)計(jì) 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)慢病管理的分工與合作 全科醫(yī)生 全科護(hù)士 老患者 首次見(jiàn)面，等同新患者 協(xié)助重點(diǎn)了解病史 ， 病程 ， 合并癥情況 ， 目前主要治療 ， 存在的問(wèn)題（ 提交問(wèn)題清單 ） 患者隨訪(fǎng) 反饋管理情況 醫(yī)患溝通 隨診服務(wù)（可以由護(hù)士事先電話(huà)預(yù)約和提醒患者按照約定，帶好血糖監(jiān)測(cè)與飲食治療記錄，前來(lái)門(mén)診或上門(mén)服務(wù)） 醫(yī)患達(dá)成新的管理內(nèi)容與目標(biāo) 門(mén)診五句話(huà)★：空腹血糖餐后血糖和糖化血紅蛋白？低血糖？用藥劑量和服藥反應(yīng)？體重？新問(wèn)題？（記錄清單） 問(wèn)題清單（例） — 護(hù)士交給醫(yī)生 序號(hào) 王麗 性別女 55歲 電話(huà) 1 發(fā)病 2023年 3月 2 病程 2年，以體重減輕 5公斤伴多飲起病 3 目前治療 消渴丸 10粒， tid 4 合并癥 無(wú) 5 血糖情況 空腹 ，餐后 ， A1C % 6 存在問(wèn)題 夜間發(fā)作低血糖，需進(jìn)食緩解 門(mén)診管理流程 新患者建檔 醫(yī)生體檢評(píng)估 護(hù)士登記 協(xié)助評(píng)估 診治方案 細(xì)化落實(shí) 注：黃色為護(hù)士工作 門(mén)診管理流程 老患者隨診 初始填寫(xiě)檔案 回顧病史病程 提煉存在問(wèn)題 調(diào)整治療 門(mén)診管理流程 預(yù)約隨訪(fǎng) 反饋診斷治療問(wèn)題 提交問(wèn)題清單 調(diào)整診療方案 例： 醫(yī)患互動(dòng)簽訂管理目標(biāo)書(shū) 糖尿病的管理計(jì)劃 （自 201 年 月 日至 201 年 月 日） 病人治療目標(biāo) 體重達(dá)標(biāo)計(jì)劃 自我管理教育課程 自我監(jiān)測(cè)血糖 藥物治療 免疫接種 就診隨訪(fǎng)計(jì)劃：每 2月（ ） /每 月（ ） /每 2周（ ） /每周（ ） 來(lái)門(mén)診一次 下次隨訪(fǎng)日期 : 201 年 月 日上午 /下午 點(diǎn) 分 患者簽字 : 醫(yī)生簽字： 護(hù)士簽字： 患者電話(huà)： 醫(yī)生 /護(hù)士電話(huà) 年 月 日 血糖監(jiān)測(cè) 強(qiáng)化監(jiān)測(cè) ? 隨診前 3天 ? 連續(xù)查 空腹，早餐后 2小時(shí)，午餐后 2小時(shí)，晚餐前和晚餐后 2小時(shí)血糖 ? 一周內(nèi)的臨睡前和凌晨 3點(diǎn)血糖并加以記錄 ? 針對(duì)新患者 、 血糖未達(dá)標(biāo)患者和已經(jīng)出現(xiàn)心腦腎眼底等合并癥的患者 血糖強(qiáng)化監(jiān)測(cè) 星期 /時(shí)段 空腹 早餐后2h 午餐前 午餐后2h 晚餐前 晚餐后2h 睡前10點(diǎn) 凌晨 3點(diǎn) 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 一般血糖監(jiān)測(cè) ? 隨診前八天 ? 每天查一次血糖 ? 依次檢查空腹，早餐后 2小時(shí)，午餐前血糖，午餐后 2小時(shí)，晚餐前血糖，晚餐后 2小時(shí)，睡前和凌晨 3點(diǎn)血糖 ? 并加以記錄 一般血糖監(jiān)測(cè) 星期 /時(shí)段 空腹 早餐后2h 午餐前 午餐后2h 晚餐前 晚餐后2h 睡前10點(diǎn) 凌晨 3點(diǎn) 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 星期六 星期日 社區(qū)慢性病管理中護(hù)士的工作 地 點(diǎn) 對(duì) 象 主 要 任 務(wù) 門(mén)診 患者個(gè)體 配合全科醫(yī)生：預(yù)約患者 ， 診療前準(zhǔn)備 ， 以提高工作效率 患者個(gè)體化健康教育 （ 查缺補(bǔ)漏 ， 配合醫(yī)生 ） 門(mén)診 患者群體 門(mén)診定期健康教育 社區(qū) 居民群體 社區(qū)定期健康課堂 ， 包括培訓(xùn)家庭保健員 患者群體 患者自我管理小組活動(dòng) 家庭 家庭成員與患者個(gè)體 上門(mén)服務(wù) ， 為行動(dòng)不便患者 ，文化較低者以及家庭支持度差的家庭提供診療咨詢(xún)和健康生活方式治療 小結(jié)：醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)如何密切合作 ? 統(tǒng)一培訓(xùn)熟悉流程和醫(yī)護(hù)銜接點(diǎn) ? 明確分工，全科醫(yī)生為主體 ? 必要預(yù)演熟練基本知識(shí) ? 及時(shí)反饋解決存在問(wèn)題 ? 完善工作記錄定期總結(jié)，不斷提高效率與工作質(zhì)量 經(jīng)驗(yàn) ? 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì) 大約同時(shí)可以管理 2030位患者 ? 約 3個(gè)月患者病情控制，也學(xué)會(huì)自我管理 ? 病情穩(wěn)定患者 進(jìn)入一般管理 ? 再吸納新患者 ? 如此往復(fù)， 一年下來(lái) 循環(huán)累計(jì) 能有 150—200人 “ 全科醫(yī)學(xué)是目前最重要的專(zhuān)業(yè) ” ? 醫(yī)療體系創(chuàng)新是醫(yī)改的最大紅利，醫(yī)療體系創(chuàng)新首先是基于全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換 ? 將全科醫(yī)學(xué)理念從基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)貫穿至二、三級(jí)醫(yī)院，推動(dòng)醫(yī)學(xué)模式在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)換 ? 建立全科醫(yī)師守門(mén)人制度，做實(shí)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診，推動(dòng)衛(wèi)生資源縱向整合 ? 建立分級(jí)診療模式、實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)、將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人是世界各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向 —— 陳竺部長(zhǎng)在 2023年中華醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上的發(fā)言 努力奮斗 光明在前 謝 謝！
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