【正文】 到 2所市級醫(yī)院求治。 查體：該兒童發(fā)育、四肢活動及體溫均正常，精神好，右上臂三角肌接種部位有一 ，青紫色，邊緣不規(guī)則，觸摸較硬，皮膚表面粗糙呈條索狀。血常規(guī)檢查各項指標正常。診斷為肉芽腫 ?血管瘤 ?及 “ 接觸性皮炎 ” 。給予口服激素、抗過敏藥物、氦氖激光照射和外用藥治療。患處有好轉但恢復較慢。 2023年 4月 30日 (接種 7個月后 )經有關專家會診，確診為 “ 接種乙肝疫苗引起的阿瑟氏反應 ” 。建議采用促進局部組織再生類藥物進行治療。 61 脊灰疫苗相關病例 (VAPP) 服苗者 VAPP 服用活疫苗 (多見于首劑服苗 )后4～ 35天內發(fā)熱， 6～ 40天出現 AFP，無明顯感覺喪失，臨床診斷符合脊灰 麻痹后未再服用脊灰活疫苗，糞便標本只分離到脊灰疫苗株病毒 服苗接觸者 VAPP 與服脊灰活疫苗者在服苗后 35天內有密切接觸史，接觸后 6～ 60天出現 AFP，符合脊灰的臨床診斷 麻痹后未再服脊灰活疫苗，糞便中只分離到脊灰疫苗株病毒 62 BCG淋巴結炎 臨床表現 接種后 26個月 接種部位同側或腋下 同側局部淋巴結腫大超過 1cm或發(fā)生膿瘍破潰 淋巴結可一個或數個腫大 抗酸桿菌陽性， BCG株 淋巴結組織檢查呈結核病變 治療 淋巴結腫大 口服異煙肼或加用利福平 用異煙肼粉末或加利福平涂敷 大齡兒童可鏈霉素局部封閉 膿瘍破潰趨勢 及早切開，對氨基水楊酸油膏紗條或利福平紗條引流 膿瘍自發(fā)破潰，用對氨基水楊酸軟膏或利福平粉劑涂敷 63 癔癥 臨床表現 自主神經系統(tǒng)紊亂：頭痛、頭暈、惡心、面色蒼白或潮紅、出冷汗、肢冷、陣發(fā)性腹痛 運動障礙：陣發(fā)性抽搐、下肢活動障礙，四肢強直 感覺障礙：肢麻、肢痛、喉頭異物感 視覺障礙：視覺模糊、一過性復視或一過性失明 精神障礙：翻滾、嚎叫、哭鬧 其它：陣發(fā)性嗜睡 處置原則 一般不需特殊治療 如喪失知覺，促其蘇醒 蘇醒后酌情給予鎮(zhèn)靜劑 暗示治療 物理治療 盡可能在門診治療 發(fā)作頻繁不合作者，請精神神經科醫(yī)生會診處理 64 群發(fā)性癔癥 臨床特點 急性群體發(fā)病 暗示性強 發(fā)作短暫 反復發(fā)作 主觀癥狀與客觀檢查不符，無陽性體征 女性、年長兒童居多 同一區(qū)域，同一環(huán)境、同一年齡組、同一精神刺激、同一時間發(fā)作 預后良好 防治對策及措施 宣傳教育，預防為主 排除干擾，疏散病人 避免醫(yī)療行為的刺激 疏導為主，暗示治療 仔細觀察，處理適度 65 案例分析 某年 6月 17日小學接種甲肝疫苗 1名 12歲女生接種后 23min頭暈、胸悶、惡心、面色蒼白、出冷汗、手足麻木等癥狀 當晚收治相似癥狀學生 23名， 712歲 次日其它學校住院學生數迅速上升 頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、氣喘、四肢麻木為主 部分學生心率減慢 個別學生四肢抽搐 很多學生心肌血清酶升高 調查結論：群發(fā)性癔癥 66 偶合癥 常見偶合癥 急性傳染病 內科疾病 神經精神疾病 嬰兒窒息或猝死 鑒別與處置 接種滅活疫苗，不可能引起相應疾病 接種活疫苗，需結合臨床資料、病原學及其它檢查 原因不明或多因素，由調查診斷專家組進行診斷 明確偶合癥診斷后，向受種者耐心解釋 67 嬰兒猝死綜合征（ SIDS） 病因 病毒感染 呼吸系統(tǒng)病變致使呼吸驅動力下降導致肺泡換氣不足和缺氧 呼吸道阻塞，肺表面活性物質消耗增加而致肺泡萎縮，通氣換氣障礙 心血管系統(tǒng)病變 胃食道返流 輔酶 A脫氧酶缺乏，脂肪代謝異常 家族遺傳因素 免疫缺陷 其它：如母服鴉片、吸煙、分娩時產程短、有窒息或羊水污染及宮內感染等 臨床特點 多見于 1月齡至 1歲的嬰兒，尤以 2～4月齡常見，其中 90%死于 6月齡前，男性稍多 一年四季均可發(fā)生，多見于春、秋末和冬初 人工喂養(yǎng)兒多于母乳喂養(yǎng)兒，早產兒多于足月產兒，尤其出生體重＜1900g者 病前多有輕度上感，或輕度發(fā)育異常 在睡眠中突然死亡，有的病例有呼吸暫停、心動過緩，缺氧等 68 案例：接種 DPT嬰兒猝死 劉某，男，移民， 2023年 9月 2日出生， 2023年 1月 5日常規(guī) DPT ，隨后于右上臂三角肌處注射 10μ g乙肝疫苗，其后口服 OPV 1粒。該嬰兒接受預防接種后 35小時(2023年 1月 6日晚 9時 )正常吃奶后入睡，接種后 42小時 (2023年 1月 7日晨 4時 )其母醒后發(fā)現該嬰兒已死亡。此前無預防接種史、過敏史，無既往病史。 1月 8日，經家長同意，法醫(yī)對死者進行尸檢，未發(fā)現可致死的明顯病變。某醫(yī)學院法醫(yī)教研室根據當地衛(wèi)生、公安部門的要求對尸檢的部分組織臟器作法醫(yī)病理組織檢查。標本觀察 :兩肺淤血水腫，切面見泡沫樣液體滲出，肺表面見少量針尖樣大小出血點，氣管及支氣管腔內見有黃白色粘性物。顯微鏡檢查 :肺泡壁毛細管擴張充血，部分肺組織實變，肺泡內有較多蛋白性滲出液，部分細小支氣管及肺泡腔內可見較多濃稠不整形嗜伊紅蛋白性物質，少量呈脂質空泡樣改變。肝組織淤血水腫，肝細胞廣泛脂肪變性，部分肝細胞呈小灶狀溶解伴炎癥細胞浸潤。 法醫(yī)病理診斷 :①異物吸入性肺炎伴急性肺水腫、肺實變 。②肝細胞脂肪變性伴炎癥及小灶性壞死。 結論 :劉某系因吸入性肺炎致急性呼吸衰竭死亡。 69 案例討論 嬰兒猝死并非由單一的因素所致，而是由小兒發(fā)育、周圍環(huán)境及多種病理生理因素造成。 尸檢常發(fā)現偶合病毒和細菌感染及肺部炎癥、免疫缺陷、胸腺肥大或異物窒息征象等。 該嬰兒的尸檢結論為吸入性肺炎致急性呼吸衰竭死亡，但吸入性肺炎不是直接病因。導致該嬰兒吸入性肺炎的病因可能為先天性食管病變。 該嬰兒的死因推斷 先天性食管病變引起胃食管返流，由此引起吸入性肺炎，導致呼吸衰竭直至死亡，屬偶合嬰兒碎死病例，與接種疫苗無關。 孫德全，夏建華，周一輝，施永泉 .接種百白破疫苗偶合嬰兒猝死 1例報告，江蘇預防醫(yī)學 2023年 9月第 14卷第 3期 26 70 維生素 K缺乏 發(fā)病機理與臨床特點 發(fā)病機理 VitK激活體內凝血因子 VitK缺乏：凝血障礙、人體出血，顱內出血，死亡 體內凝血酶原降低 30%時有出血傾向，減少至 20%自發(fā)性出血 臨床特點 突然發(fā)病，煩躁不安、異常吵鬧，特殊尖叫 多有嗜睡、昏迷、嘔吐、全身抽搐 顱內出血、肌內注射部位出血不止 可伴皮膚瘀斑、鼻出血、消化道出血、肺出血 晚發(fā)性 VitK缺乏 2周 3月齡， 1月齡母乳喂養(yǎng)兒多 發(fā)病率 4～ 10/萬活產兒 農村多發(fā)，顱內出血最常見 預防措施 新生兒出生后 lh開始，每次口服VitK2mg，共 10次，每次間隔 10d，或 給乳母每次口服 10mgVitK，共 10次，每次間隔 10d 孕婦多食用富含 VitK的食物 必要時妊娠 34周后口服 VitK1，每日20mg，每天 1次，至分娩 乳母未使用 VitK者，建議檢測有無VitK缺乏；如缺乏，及時補充 危險！ 農村地區(qū) 母乳喂養(yǎng)兒 第 2劑 HepB 71 案例：乙肝疫苗接種與維生素 K缺乏 孫某，男， 2023年 3月 27口出生，于 2023年 4月 27日上午在某縣 CDC預防接種門診注射第 2針乙肝疫苗。 接種疫苗 15h后，即次日凌晨 4時左右，家長發(fā)現嬰兒突發(fā)面色蒼自，雙眼斜視。 當日上午急診入院，家長訴 :嬰兒于半天前突發(fā)面色蒼自，雙眼向右斜視，伴口吐白沫，口角歪斜，并有嘔吐 1次，胃內容物無咖啡樣，不時出現雙上肢抖動，可聞及呻吟聲，不能哭鬧。 經 CT掃描顯示 :小腦及腦室內出血、腦積水。 綜合臨床生化、血液檢驗等輔助檢查結果，縣醫(yī)院 (二級甲等醫(yī)院 )診斷為 :晚發(fā)性維生素 K缺乏性顱內出血、腦積水。 住院 3 d,經輸血、補充維生素等治療，雖未再出血，但顱內瘀血、腦積水吸收不佳，病情未見明顯好轉，自動出院后 1周患兒死亡。 72 謝 謝！ 73