【正文】 一過性復(fù)視 精神障礙 翻滾、嚎叫 5 5 270 34 哭鬧 其他 陣發(fā)性嗜睡 2 2 106 55 121 其他接種不良事件 — 癔癥 ? 診斷和鑒別診斷 ； 系； ，并可伴的 強(qiáng)烈的情緒變化及精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制； ，持續(xù)時(shí)間不長，預(yù)后良好； 。 122 處 理 – 1979年， Anonymoues提出 “ 做出堅(jiān)決保證，盡快消除疑慮 ” 和 “ 隔離管理 ” 是本病防治的原則。 仔細(xì)觀察，處理適度 疏導(dǎo)為主，暗示治療 排除干擾，疏散病人 宣傳教育，預(yù)防為主 123 實(shí)施程序差錯(cuò)導(dǎo)致的不良事件（一） 非無菌注射： 1. 一次性注射器或針頭再次使用 2. 注射器或針頭消毒不當(dāng) 3. 疫苗或稀釋液被污染 4. 溶解后疫苗下次再用 感 染： [諸如注射部位局部化膿、膿腫、蜂窩組織、全身性感染、膿毒病、中毒性休克綜合征、血液傳播性病毒的傳播 ] （八）預(yù)防接種與安全注射 124 實(shí)施程序差錯(cuò)導(dǎo)致的不良事件（二） 疫苗準(zhǔn)備不當(dāng)： 1. 疫苗用錯(cuò)的稀釋液溶解 2. 誤用藥物代替疫苗或稀釋液 感 染： 局部反應(yīng)或未充分藥勻引起膿腫 藥物作用（如肌肉松弛劑、胰島素） 125 實(shí)施程序差錯(cuò)導(dǎo)致的不良事件（三） 接種部位不當(dāng)： 1. 卡介苗皮下注射代替皮內(nèi)注射 2. 類毒素疫苗（ DTP、 DT、 dT）注射太淺 3. 臀部 感 染： 局部反應(yīng)或注射部位膿腫 坐骨神經(jīng)損傷 126 實(shí)施程序差錯(cuò)導(dǎo)致的不良事件（四） 疫苗運(yùn)輸 /貯運(yùn)不當(dāng) 忽略禁忌證 因疫苗凍結(jié)而引起的局部反應(yīng)增多 嚴(yán)重疫苗反應(yīng) 127 實(shí)施程序差錯(cuò) — 感染 ? 發(fā)生原因 ； ； 射器材。 β — 溶血性鏈球菌。這種細(xì)菌與多 種疾病有關(guān)，如扁桃體炎、猩紅熱、丹毒和膿皰病。對(duì)這種 細(xì)菌致敏可導(dǎo)致結(jié)節(jié)紅斑、急性風(fēng)濕熱或急性腎小球腎炎。 128 實(shí)施程序差錯(cuò) — 感染 ? 常見的臨床類型 ● 局部感染 ◎ 局部膿腫 ◎ 膿皰病 ◎ 蜂窩組織炎 ◎ 丹毒 ●全身感染 ◎ 毒血癥 ◎敗血癥 ◎膿毒敗血癥 ◎中毒性休克綜合征 129 實(shí)施程序差錯(cuò) — 局部感染 無菌性膿腫與有菌性膿腫比較 內(nèi) 容 無菌性膿腫 有菌性膿腫 1. 原 因 吸附劑量過大，未搖勻 不安全注射，皮膚感染或 或注射過淺 化膿感染 2. 潛伏期 最短 710天，長至數(shù)月 數(shù)小時(shí)至 12天，最長 35 天 3. 局部癥狀 色紅或暗紫，有波動(dòng)感，局部紅、腫、熱、痛， 一般不破潰 易破潰 4. 膿 液 稀薄，灰白或有少許血 多膿稠或稀薄，白色或 絲，淡粉色 帶黃色 130 內(nèi) 容 無菌性膿腫 有菌性膿腫 5. 發(fā) 熱 無 輕者無發(fā)熱，稍重即有 6. 全身癥狀 無 有時(shí)伴有全身癥狀 7. 抗 生 素 無效 有效 8. 擴(kuò) 創(chuàng) 一般不擴(kuò)創(chuàng)，用注射器 擴(kuò)創(chuàng)，切開排膿 反復(fù)吸膿 9. 痊 愈 病時(shí)長 經(jīng)治療后短時(shí)好轉(zhuǎn) 10. 細(xì)菌培養(yǎng) 無菌 有化膿菌生長 131 四 . 預(yù)防接種與偶合癥 132 定義與分類 ? 免疫接種后偶合其他疾病，嚴(yán)格地講，可以分為偶合、誘發(fā)、加重原有疾病三種情況。 — 偶合是指受種者在接種時(shí)，正處于某一急性傳染病的潛 伏期或前驅(qū)期，或其他疾病即將發(fā)作時(shí)接種后恰好發(fā) ?。? — 誘發(fā)是指被受種者患有某種慢性疾病，但臨床癥狀不明 顯，進(jìn)行接種后使上述某種疾病的癥狀變得明顯，或影 響生理過程； — 加重是指受種者原有慢性疾病，在免疫接種后立即引起 加重或急性復(fù)發(fā)，經(jīng)調(diào)查證實(shí)和免疫接種有一定關(guān)系 者。加重原有疾病實(shí)際上也是誘發(fā)的一種，不過臨床癥 狀和體征更加嚴(yán)重。 133 偶合癥的特點(diǎn) ? 偶合、誘發(fā)和加重原有疾病的發(fā)病時(shí)間和臨床表現(xiàn)與疫苗接種后固有的反應(yīng)不符合； ? 在臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理解剖，能明顯查出原發(fā)病而引起的一切癥狀或病原，確診為某一疾?。换蚋鶕?jù)潛伏期或疾病發(fā)展規(guī)律，能推論在免疫接種之前就已存在。 ? 偶合其他疾病實(shí)際上是一種巧合，即不論接種與否，這種疾病必將發(fā)生，因此它與免疫接種的關(guān)系不大； ? 誘發(fā)或加重原有疾病，則與免疫接種有一定的關(guān)系，假如不進(jìn)行免疫接種，則不一定發(fā)生或發(fā)作。故有些人把后者也列為免疫接種的合并癥。 134 常見的偶合癥類型 ? 偶合急性傳染?。涸诖笠?guī)模預(yù)防接種中，該地區(qū)正值某種急性傳染病的流行，處于潛伏期或前驅(qū)期的患兒，有時(shí)有些顯而易見的癥狀與體征容易被忽略。 ? 偶合內(nèi)科疾?。夯純河袃?nèi)科慢性疾病，但癥狀不明顯，或有明顯禁忌癥，因體檢草率未能發(fā)現(xiàn)的，或因問認(rèn)不夠而疏忽?；純航?jīng)預(yù)防接種后不久急性發(fā)作，個(gè)別嚴(yán)重者發(fā)生死亡。 ? 偶合神經(jīng)精神疾?。喝绨d癇和癔癥。 ? 偶合嬰兒窒息或猝死， 135 偶合癥的鑒別 ?一部分偶合癥是很容易鑒別的，但有一些偶合癥的鑒別相當(dāng)困難，尤其是偶合癥病因不明或者由多因素所致，鑒別更加困難。 ?滅活疫苗或?qū)俪煞忠呙纾翰豢赡芤鹣鄳?yīng)疾病； ?減毒活疫苗：不能草率下結(jié)論，單憑臨床方面資料難以定論，應(yīng)全面考慮，并給合病原學(xué)及其它方面的檢查才能定論。 ?偶合癥原因不明或?qū)俣嘁蛩厮聲r(shí)，應(yīng)由縣級(jí)以上預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷小組，進(jìn)行鑒別診斷，其它個(gè)人和醫(yī)院所作結(jié)論僅供參考。 136 死亡病例中常見的偶合癥 — 嬰兒猝死綜合征 嬰兒猝死綜合征（ SIDS）是指健康的嬰兒無明顯病因突然死亡，常規(guī)病理檢查不能找出明顯致病原因的綜合征。 137 死亡病例中常見的偶合癥 — 嬰兒猝死綜合征 ? WHO公布 SIDS的發(fā)病專率為 2‰ 3‰ 。 ? 美國分析疫苗接種后的死亡病例 78例，其 中 45例為 SIDS，雖然在時(shí)間上與 DPT、 OPV 有聯(lián)系，但無因果關(guān)系。 ? 大量資料證實(shí)， SIDS多為免疫接種中的偶 合病例。法國分析 5例疫苗接種后 24h內(nèi)死 亡的病例， 3例為病毒感染， 1例為支氣管 炎、 1例為肺炎。 138 死亡病例中常見的偶合癥 — 嬰兒猝死綜合征 ? 發(fā)病因素 ； 換氣不足和缺氧；或呼吸道阻塞，肺表面活性物質(zhì) 消耗增加而致肺泡萎縮，通氣換氣障礙 ； 139 死亡病例中常見的偶合癥 — 嬰兒猝死綜合征 A脫氧酶缺乏，脂肪代謝異常； ； ； ：如母服鴉片、吸煙、分娩時(shí)產(chǎn)程短、有 窒息或羊水污染及宮內(nèi)感染等。 140 死亡病例中常見的偶合癥 — 嬰兒猝死綜合征 ? 特點(diǎn) 1月齡至 1歲的嬰兒，尤以 2～ 4月齡 常見，其中 90%死于 6月齡前，男性稍多； ，多見于春、秋末和 冬初； ，早產(chǎn)兒多 于足月產(chǎn)兒，尤其出生時(shí)體重在 1 900g 以下者易發(fā)生； 141 死亡病例中常見的偶合癥 — 嬰兒猝死綜合征 ? 臨床表現(xiàn) ，或輕度的 發(fā)育異常； ，有的病 例有呼吸暫停、心動(dòng)過緩，缺氧等。 142 時(shí)間上與 DTP接種相關(guān)的偶合死亡 預(yù)測(cè) 嬰兒 /100活產(chǎn)=1MR*1000 每年 出生數(shù) N 1歲以下嬰兒死亡數(shù) =(1MR*M/12)*(nv*ppv/12)*12 =(1MR*M/52)*(nv*ppv/52)*52 =(1MR*M/365)*(nv*ppv/365)*365 澳大利亞 257,874 331 76 11 柬埔寨 406,676 8,199 1,892 270 中國 20,781,652 170,202 39,277 5,596 日本 1,193,269 154 266 38 老撾 189,195 4,427 1,022 146 新西蘭 57,587 86 20 3 菲律賓 1,981,529 21,802 5,031 717 注：假定死亡均勻分布，瀕死兒童仍接受免疫接種；嬰兒死亡率和出生數(shù)來自西太平洋地區(qū)衛(wèi)生數(shù)據(jù)庫；1MR=嬰兒死亡率 1000活產(chǎn)； N=人口數(shù)； ppv=接種疫苗的人口比例 143 自然水痘和水痘疫苗相關(guān)反應(yīng)鑒別 鑒別 自然水痘 水痘疫苗相關(guān)反應(yīng) 潛伏期 1221天（ 1217天常見） 542天（ 1221天常見） 皮疹狀態(tài) 丘疹 水皰 皰疹 結(jié)痂 丘疹 水皰，少數(shù)發(fā)展為皰疹 皮疹數(shù)量 ≥50 顆，至數(shù)百顆不等 〈 10顆以下，中位數(shù) 5顆 皮疹出現(xiàn)情況 分批出現(xiàn) 一次性出現(xiàn)多見 發(fā)熱 持續(xù)發(fā)熱（或高熱） 510天 短暫低熱 23天多見 病程 21天左右 4天左右，不超過 1周 預(yù)后 有并發(fā)癥，預(yù)后差 無并發(fā)癥，良好 144 正確掌握禁忌證 改變 病人 145 幾個(gè)重要的禁忌證 ? 兩個(gè)絕對(duì)禁忌證 – 對(duì)疫苗嚴(yán)重過敏 – DPT接種 7日內(nèi)發(fā)生腦病 ? 兩個(gè)暫時(shí)禁忌證 – 懷孕婦女 – 免疫抑制或免疫缺陷 146 幾個(gè)重要的慎用證 ? 兩個(gè)暫時(shí)慎用證 – 中重度急性疾?。ㄋ幸呙纾? – 近期接受過輸血或被動(dòng)免疫（活疫苗） ? 四個(gè)含百日咳制劑的慎用證 – 體溫超過 – HHE（低張力低應(yīng)答） – 無法撫慰的持續(xù)尖叫 – 接種疫苗后 3天突然發(fā)病 147 如何篩檢禁忌證和慎用證 — 接種醫(yī)生需要詢問的 6個(gè)問題 ? 你的小孩今天好嗎？ ? 對(duì)食品和藥物過敏嗎？ ? 上次接種（該疫苗）有問題嗎？ ? 免疫系統(tǒng)有疾病嗎（包括家族史）？ ? 最近接受過血液制劑嗎（如輸血等）？ ? 你懷孕了嗎？最近準(zhǔn)備懷孕嗎？ 148 謝 謝 !