某醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的定義-資料下載頁
2025-01-23 16:20本頁面
【正文】 X市 XX醫(yī)院病歷”； 頁眉也可用“姓名、科別、床位、病案號”。頁腳：“第 X頁”小 4號黑體。 （ 2）入院病歷書寫規(guī)范 ? 電子病歷中的入院書寫規(guī)范與傳統(tǒng)的病案書寫規(guī)范相比較，兩者基本相同，內(nèi)容可參見 《 醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī) 》 （第四版）。 ? 目前，電子病歷打印出來后仍手筆簽名，有關(guān)規(guī)定如下： ? A．書寫電子病歷時，簽名的最后一個字與上行的最后一個字對齊。 ? B．電子病歷打印后，由醫(yī)生用藍(lán)黑或紅色筆在電子病歷簽名前再次簽名，以負(fù)法律責(zé)任。格式詳見電子病歷樣板。 ? C．上級醫(yī)生對電子病歷修改簽名問題；在修改電子病歷段落后與上行的第一個字對齊簽名并署名日期，格式是（修改者： XXX 日期：XXXXXXXX） ★ 電子病歷模板制作方法 ? （１）電子病歷模板的一般格式和制作要點 ? （２）有提示按鈕病歷模板的制作． ? （３）制作帶有自動提示用戶輸入信息的模板． ? （４）制作能夠自動彈出信息框的模板． （１）電子病歷模板的一般格式和制作要點 ? 電子病歷模板中的頁眉、頁腳制作要點 ： ? ①頁眉常用格式為“姓名、科別、床號、病案號”。 ? ②表格設(shè)置要用 WORD提供的表格自動套用無格格 式，這樣打印出來不顯示表格結(jié)構(gòu)，使病歷美 觀大方。 ? ③頁腳應(yīng)包括醫(yī)院名稱和頁碼，一般應(yīng)根據(jù)各個 醫(yī)院規(guī)定要求進(jìn)行設(shè)計。 ? 電子病歷模板內(nèi)容設(shè)計要點： ? ①入院記錄中病歷模板內(nèi)容應(yīng)包括“一般項目、 主訴、現(xiàn)病史”等。病歷開頭為“入院記錄”， 在其下方做一表格，前 6項內(nèi)容為一列，并留 出一列與其相對應(yīng)。 ? ②將“主訴、現(xiàn)病史、個人史、家族史、體格檢 查”等項目列在其后，把病歷書寫的整個次序、 過程套錄在病歷模板中。每次書寫病歷時調(diào)出 此模板，僅修改那些不同的部分和陽性體征。 ★ 入院記錄和病程記錄書寫規(guī)范 ? （ 1）入院記錄 ? 入院記錄的內(nèi)容、次序一般與入院病歷一致，只是病史和體格檢查等內(nèi)容很精練，沒有小結(jié)。電子病歷中的一般項目設(shè)計為表格，采用 WORD表格自動套用格式，無網(wǎng)格設(shè)計便于書寫和排版。關(guān)于入院記錄的要求同 《 醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī) 》（第四版），簡稱 《 常規(guī) 》 。 （ 2）表格病歷 各個醫(yī)院允許書寫表格病歷的?？?，也應(yīng)制定表格病歷的書寫格式，如表格式入院記錄（如個別診斷簡單明確或特殊治療的病歷并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)者，亦可以采用表格式病歷）書寫要求如下： ? 標(biāo)題： XXX病人入院記錄（非首次入院者則寫第 次入院記錄）。 ? 一般項目：同一般入院記錄。 ? 重要病史要點：重要病史要點、重要癥狀及體征，均應(yīng)按順序排列填寫完整。 ? 其他記錄的書寫：有關(guān)檢驗結(jié)果及輔助診斷材料，均應(yīng)重點記錄。初步診斷與最后診斷，仍按入院記錄書寫。 ? 要求：在醫(yī)生工作站的模板中建立設(shè)計好的表格病歷。書寫要求同電子病歷。 （ 3）病程記錄 廣義的“病程記錄”包括許多內(nèi)容，它們的專門記錄名稱、書 寫格式、基本內(nèi)容和記錄的要求等，與 《 常規(guī) 》 （四版）相同。這里僅將其內(nèi)容的專門標(biāo)題列出 ? １）首次病程記錄 ? ２）一般病程記錄 ? ３）首次觀察記錄 ? 4） 上級查房記錄 ? 5） 會診記錄 ? 6） 術(shù)前小結(jié) ? 7） 術(shù)前討論 ? 8） 手術(shù)記錄 ? 9） 麻醉記錄單 ? 10） 手術(shù)后病程記錄 ? 11） 轉(zhuǎn)科記錄 ? 12） 搶救記錄 ? 13） 出游小結(jié) ? 14） 與患者死亡有關(guān) 的醫(yī)學(xué)文書 （ 4）病案首頁 規(guī)范電子病歷首頁的填寫，是確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)能夠真實、準(zhǔn)確、全面地反映醫(yī)院醫(yī)療概況，加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理的需要。必須按照 《 常規(guī) 》（四版）的要求及醫(yī)院信息系統(tǒng)中病案首頁填寫的要求認(rèn)真填寫。每一份病案首頁，其中任何項目的內(nèi)容，都必須齊全準(zhǔn)確。 電子病歷首頁的填寫流程： ? ①住院處錄入病人基本信息、門診診斷、收治科 室等 38項內(nèi)容。 ? ②醫(yī)生工作站按規(guī)范要求錄入住院診斷治療信 息、簽名等。 ? ③出游核算科室審核并結(jié)算病人費用，補錄首頁 病人費用。 ? ④病案室補填并錄入 ICD10編碼，審核首頁信 息、編目，打印病案首頁。 ? ⑤統(tǒng)計室監(jiān)控出院病案完成情況；生成各項相關(guān) 醫(yī)療指標(biāo)；產(chǎn)生病歷庫上報盤。 ★ 電子病歷使用中應(yīng)注意的事項 （ 1）首先必須作好系統(tǒng)數(shù)據(jù)初始設(shè)定工作 （ 2）嚴(yán)格安全管理 （ 3）嚴(yán)密組織數(shù)據(jù)切換 （ 4）保證相互之間的組織協(xié)調(diào) （ 5）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員保密安全教育 （ 6）嚴(yán)格醫(yī)囑查對制度 （ 7）電子病歷模板規(guī)范 （ 8）強(qiáng)化管理監(jiān)控
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1