【正文】 第一、二、三節(jié) 參考： 《法規(guī)》 第五章 第十一節(jié)（國務(wù)院第493號(hào)令） 第六章 第十節(jié)（信息報(bào)告和處置辦法） 第 63頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 一 、事故報(bào)告的內(nèi)容 報(bào)告事故應(yīng)當(dāng)包括的內(nèi)容： ?事故發(fā)生單位概況 ?事故發(fā)生的時(shí)間 ?地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況 ?事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過 ?事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù) (包括下落不明的人數(shù) )和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失 ?已經(jīng)采取的措施和其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。 事故報(bào)告應(yīng)當(dāng)遵照 完整性 的原則，盡量能夠全面地反映事故情況。 第 64頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 二 、事故調(diào)查組的組成和職責(zé) ?根據(jù)事故的具體情況， 事故調(diào)查組由 —— 有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、 負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門、 監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì) 派人 組成， 并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派人參加。 事故調(diào)查組可以 聘請(qǐng) 有關(guān)專家參與調(diào)查。 ?事故調(diào)查組履行的 職責(zé) 包括： ?查明事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失； ?認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任； ?提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議； ?總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施； ?提交事故調(diào)查報(bào)告。 第 65頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 ?事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括： ?事故發(fā)生單位概況、 ?事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況、 ?事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失、 ?事故發(fā)生的 原因 和 事故性質(zhì) 、 ?事故責(zé)任 的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的 處理建議 、 ?事故 防范和整改措施 。 ?事故調(diào)查報(bào)告報(bào)送負(fù)責(zé)事故調(diào)查的 人民政府 后，事故調(diào)查工作即告結(jié)束。 ?事故調(diào)查的有關(guān)資料應(yīng)當(dāng)歸檔保存。 第 66頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 三 、事故原因分析 (一 )查明事故發(fā)生的原因 ?事故發(fā)生的直接原因； ?事故發(fā)生的間接原因； ?事故發(fā)生的其他原因。 (二 )事故發(fā)生的直接原因 根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《企業(yè)傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（ GB64421986），屬于下列兩種情況者為事故直接原因： 機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài) 人的不安全行為 第 67頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)： 4類 （ 1）防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷（ 2小類） （ 2）設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷（ 4小類） （ 3）個(gè)人防護(hù)用品用具缺少或有缺陷（ 4小類） （ 4）生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良（ 9小類） 人的不安全行為： 13類 (1)操作錯(cuò)誤忽視安全警告； (2)造成安全裝置失效； (3)使用不安全設(shè)備； (4)以手代替工具操作； (5)物體存放不當(dāng)； (6)冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所； 第 68頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 (7)攀坐不安全位置； (8)起吊物下作業(yè) 、 停留； (9)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)操作機(jī)器； (10)有分散注意力行為； (11)使用個(gè)人防護(hù)用品不當(dāng)； (12)著不安全裝束； (13)處理易燃 、 易爆物品錯(cuò)誤 。 第 69頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 （三）事故發(fā)生的間接原因： 技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷 —— 工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機(jī)械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗(yàn)等的設(shè)計(jì)，施工和材料使用存在問題。 教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識(shí)。 勞動(dòng)組織不合理。 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。 沒有安全操作規(guī)程或不健全。 沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施；對(duì)事故隱患整改不力。 其他。 總結(jié)：管理問題。 第 70頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 四 、事故的性質(zhì) 責(zé)任事故 由于的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理上的擔(dān)缺陷導(dǎo)致的事故。 非責(zé)任事故 由于其它原因?qū)е碌氖鹿省? 第 71頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 五 、事故責(zé)任劃分 ? 直接責(zé)任者 指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。 ? 主要責(zé)任者 指對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的人員。 ? 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者 指對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。 第 72頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 ?有下列情況之一時(shí)，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任： (1)違章指揮、違章作業(yè)或冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的。 (2)違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成事故的。 (3)違反勞動(dòng)紀(jì)律，擅自開動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的。 第 73頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 ?有下列情況之一時(shí)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任： (1)由于安全生產(chǎn)規(guī)章、責(zé)任制度和操作規(guī)程不健全，職工無章可循，造成事故的； (2)未按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，或職工未經(jīng)考試合格上崗操作造成事故的； (3)機(jī)械設(shè)備超過檢修期限或超負(fù)荷運(yùn)行，設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成事故的； (4)作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成事故的； (5)新建、改建、擴(kuò)建工程項(xiàng)目，安全衛(wèi)生設(shè)施不與主體工程同時(shí)設(shè)計(jì)、同時(shí)施工、同時(shí)投入生產(chǎn)和使用，造成事故的。 第 74頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 六 、事故教訓(xùn) 總結(jié)事故教訓(xùn)要與確定的事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)為依據(jù)。通常，總結(jié)事故教訓(xùn)可從以下幾個(gè)方面來考慮： (1)是否貫徹落實(shí)了有關(guān)的安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。 (2)是否制定了完善的安全管理制度 。 (3)是否制定了合理的安全技術(shù)防范措施 。 (4)安全管理制度和技術(shù)防范措施執(zhí)行是否到位 。 (5)安全培訓(xùn)教育是否到位 ， 職工的安全意識(shí)是否到位 。 (6)有關(guān)部門的監(jiān)督檢查是否到位 。 (7)企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作。 (8)是否存在官僚主義和腐敗現(xiàn)象，因而造成了事故的發(fā)生。 (9)是否落實(shí)了有關(guān)“三同時(shí)”的要求。 (10)是否有合理有效的事故應(yīng)急救援預(yù)案和措施等等。 第 75頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 七、對(duì) 事故責(zé)任者的處理建議 建議追究：行政責(zé)任、刑事責(zé)任。 行政責(zé)任： 指違反有關(guān)行政管理的法律、法規(guī)的規(guī)定，但尚未構(gòu)成犯罪的違法行為所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。追究行政責(zé)任通常是行政處分和行政處罰兩種方式。 ? 行政處分 是對(duì)國家工作人員及由國家機(jī)關(guān)派到企業(yè)事業(yè)單位任職的人員的違法行為給予的一種制裁性處理。包括：警告、記過、降級(jí)、撤職、開除等。 ?行政處罰 是對(duì)國家機(jī)關(guān)和國家工作人員以外的生產(chǎn)經(jīng)營單位及其有關(guān)人員的安全生產(chǎn)違法行為給予的行政制裁。 刑事責(zé)任： 指責(zé)任主體實(shí)施刑事法律禁止的行為所應(yīng)承擔(dān)的法律后果。 第 76頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 八、 防范和整改措施 防范和整改措施也稱安全對(duì)策措施，即針對(duì)發(fā)生事故的類別、原因、性質(zhì)采取相應(yīng)的安全對(duì)策措施。主要分為 3個(gè)方面： ?安全技術(shù)措施 ?安全管理措施 ?安全教育和培訓(xùn)措施 一、安全技術(shù)措施 (一 )防火防爆技術(shù)措施 可燃物、助燃物（氧氣）、點(diǎn)火源。 第 77頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 (二 )電氣安全技術(shù)措施 為防止人體直接、間接和跨步電壓觸電 (電擊、電傷 )，通常采取以下 7種措施： 1．接零、接地保護(hù)系統(tǒng) 按電源系統(tǒng)中性點(diǎn)是否接地，分別采用保護(hù)接零系統(tǒng)或保護(hù)接地系統(tǒng)。在建設(shè)項(xiàng)目中，中性點(diǎn)接地的低壓電網(wǎng)應(yīng)優(yōu)先采用 TNS， TNCS保護(hù)系統(tǒng)。 2．漏電保護(hù) 3．絕緣 4．電氣隔離 5．安全電壓 (或稱安全特低電壓 ) 6．屏護(hù)和安全距離 7．連鎖保護(hù) 第 78頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 (三 )機(jī)械安全技術(shù)措施 1． 采用本質(zhì)安全技術(shù) 2．限制機(jī)械應(yīng)力 3． 材料和物質(zhì)的安全性 4．遵循安全人機(jī)工程學(xué)原則 5．設(shè)計(jì)控制系統(tǒng)的安全原則 6． 安全防護(hù)措施 (四 )廠內(nèi)運(yùn)輸安全措施 著重就鐵路 、 道路線路與建筑物 、 設(shè)備 、 大門邊緣 、 電力線 、 管道等的安全距離和安全標(biāo)志 、 信號(hào) 、 人行通道 (含跨線地道 、 天橋 )、 防護(hù)欄桿 ， 以及車輛 、 道口 、 裝卸方式等方面的安全設(shè)施提出對(duì)策措施 。 （ 五 ） 職業(yè)危害控制技術(shù)措施 防治塵 、 毒 、 噪 、 振 、 輻 、 溫的措施 ， 見技術(shù)第五章 。 第 79頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 二、安全管理措施 建立安全管理制度 建立并完善生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全管理組織機(jī)構(gòu)和人員配置 保證安全生產(chǎn)投入 三、安全教育培和訓(xùn)措施 主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的安全培訓(xùn)教育。 從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育。 特種作業(yè)人員專門的安全作業(yè)培訓(xùn)。 新職工三級(jí)安全教育。 轉(zhuǎn)崗、復(fù)工人員安全教育培訓(xùn) 四新人員的教育培訓(xùn)等。 第 80頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 九、事故調(diào)查的程序 (1)成立事故調(diào)查小組。 (2)事故的現(xiàn)場(chǎng)處理。 (3)物證搜集。 (4)事故事實(shí)材料的搜集。 (5)證人材料搜集。 (6)現(xiàn)場(chǎng)攝影。 (7)事故圖繪制。 (8)事故原因分析。 (9)事故調(diào)查報(bào)告編寫。 (10)事故調(diào)查結(jié)案歸檔。 第 81頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 十、事故調(diào)查取證 事故有關(guān)物證收集 (1)現(xiàn)場(chǎng)物證 ， 包括破損部件 、 碎片 、 殘留物 、 致害物的位置等 。 (2)在現(xiàn)場(chǎng)搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽 ， 注明地點(diǎn) 、時(shí)間 、 管理者 。 (3)所有物件應(yīng)保持原樣 ， 不準(zhǔn)沖洗擦拭 。 (4)對(duì)危害健康的物品 ， 應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施 。 第 82頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 事故事實(shí)材料收集 事故事實(shí)材料的收集應(yīng)包括以下內(nèi)容： (1)與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料 (2)事故發(fā)生的有關(guān)事實(shí) 事故人證材料收集 與每一位受害人及證人進(jìn)行交談的記錄。 事故現(xiàn)場(chǎng)攝影 、 拍照及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制 第 83頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 十一、事故調(diào)查處理原則 根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第七十三條的規(guī)定，事故調(diào)查處理應(yīng)急遵守以下原則： 實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則 “四不放過”的原則 公正、公開的原則 分級(jí)分類處理的原則 第 84頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 事故與統(tǒng)計(jì)部分 —— 可能出現(xiàn)的題目 ? 關(guān)于調(diào)查組組成、職責(zé)和調(diào)查程序方面的問題： 事故調(diào)查組的 成員構(gòu)成 。 人員組成。 哪些成員構(gòu)成 。 哪些部門組成 ？調(diào)查組的主要 職責(zé) 是什么？ 程序 是什么？ 哪些 主要資料和證據(jù)。 ? 關(guān)于事故性質(zhì)、責(zé)任認(rèn)定、原因、損失方面的問題： 性質(zhì) ，并說明理由。 錯(cuò)誤事實(shí) 。 原因 。 4. 指出該起事故的 直接原因 和 間接原因 。 直接經(jīng)濟(jì)損失 和 間接經(jīng)濟(jì)損失 。 第 85頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 ? 關(guān)于事故調(diào)查報(bào)告方面的問題： 事故調(diào)查報(bào)告概要 。 事故調(diào)查報(bào)告。 ? 關(guān)于防止事故再次發(fā)生安全措施方面的問題： ， E鋼鐵公司棒材廠應(yīng)采取 哪些安全措施 ? ，提出整改（防范）措施。 第 86頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 第四部分 例題解析 近年試題精選：例題一 ~十二。 2023版《案例》精選： 12個(gè)案例。 第 87頁 生產(chǎn)安全事故案例分析 2023 例題一（ 11/一）： A焦化廠 為民營企業(yè)，從業(yè)人員 1000人 ， 2023年 發(fā)生