【正文】 正常人正常人血中以唾液淀粉酶為主，胰腺炎時升高的血中以唾液淀粉酶為主，胰腺炎時升高的淀粉酶主要為胰型，目前臨床所用快速試淀粉酶主要為胰型，目前臨床所用快速試紙法將血中的唾液淀粉酶抑制，所測為胰紙法將血中的唾液淀粉酶抑制，所測為胰型淀粉酶，診斷特異性更大。型淀粉酶，診斷特異性更大。? 三、淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值三、淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值(Cam/Ccr%)急性胰腺炎時，可能由于血急性胰腺炎時，可能由于血管活性物質(zhì)增加使腎小球的通透性增加，管活性物質(zhì)增加使腎小球的通透性增加，腎對淀粉酶清除增加而對肌酐清除未變。腎對淀粉酶清除增加而對肌酐清除未變。Cam/Ccr的正常值為的正常值為 1％～％～ 4％，胰腺炎時％，胰腺炎時可增加可增加 3倍，而其他原因所致的高血清淀粉倍，而其他原因所致的高血清淀粉酶癥則正?；虻陀谡！５悄虿⊥Y、酶癥則正常或低于正常。但糖尿病酮癥、燒傷、腎功能不全時可升高。燒傷、腎功能不全時可升高。? 四、血清脂肪酶測定四、血清脂肪酶測定 血清脂肪酶常在病后血清脂肪酶常在病后 24～～72小時開始上升，升高超過小時開始上升，升高超過 (CherryCrandall)，持續(xù)，持續(xù) 7～～ 10天，對病后就診較晚的急天，對病后就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，且特異性也較高。性胰腺炎患者有診斷價值，且特異性也較高。 五五、血清正鐵血白蛋白、血清正鐵血白蛋白 當(dāng)腹腔內(nèi)出血時，紅細(xì)胞破當(dāng)腹腔內(nèi)出血時，紅細(xì)胞破壞釋放血紅素，經(jīng)脂肪酸和彈力蛋白酶作用，轉(zhuǎn)壞釋放血紅素，經(jīng)脂肪酸和彈力蛋白酶作用，轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅素，后者與白蛋白結(jié)合成正鐵血白變?yōu)檎F血紅素，后者與白蛋白結(jié)合成正鐵血白蛋白。在重癥胰腺炎起病蛋白。在重癥胰腺炎起病 72小時內(nèi)常為陽性，有小時內(nèi)常為陽性，有助于判斷急性胰腺炎的病情和預(yù)后。助于判斷急性胰腺炎的病情和預(yù)后。? 六、生化檢查 暫時性血糖升高常見，可能與胰島素釋放減少和胰升糖素釋放增加有關(guān)。持久的空腹血糖高于 10mmol/L反應(yīng)胰腺壞死，表示預(yù)后嚴(yán)重。高膽紅素血癥可見于少數(shù)患者，多于發(fā)病后 4～ 7天恢復(fù)正常。血清 AST、 LDH可增加。血清白蛋白降低，病死率也高。暫時性低鈣血癥常見于急性胰腺炎，低血鈣程度與臨床嚴(yán)重程度平行，血鈣低于 。急性胰腺炎時可出現(xiàn)高甘油三酯血癥，這種情況可能是病因或是后果，后者在急性期過后可恢復(fù)正常。若有低氧血癥， PaO2低于 60mmHg，則需注意急性呼吸窘迫綜合征。 ? 七、七、 X線腹部平片線腹部平片 可排除其他急腹癥，如可排除其他急腹癥，如內(nèi)臟穿孔等。內(nèi)臟穿孔等。 “哨兵攀哨兵攀 ”和和 “結(jié)腸切割征結(jié)腸切割征 ”為胰為胰腺炎的間接指征。彌漫性模糊影、腰大肌腺炎的間接指征。彌漫性模糊影、腰大肌邊緣不清，提示存在腹水?？砂l(fā)現(xiàn)腸麻痹邊緣不清，提示存在腹水?？砂l(fā)現(xiàn)腸麻痹或麻痹性腸梗阻征。或麻痹性腸梗阻征。? 八、腹部 B超與 CT顯示 B超對胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義，亦可了解膽囊、膽道情況。 CT對急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，附近器官是否累及，可提供詳細(xì)資料。對鑒別水腫型和出血壞死型， CT亦有較大價值，水腫型時可見胰腺非特異性增大和增厚，胰周圍邊緣不規(guī)則；出血壞死型可見腎周圍區(qū)消失，網(wǎng)膜囊和網(wǎng)膜脂肪變性，密度增加，胸腹膜腔積液，在靜脈注入造影劑后，密度減低區(qū)域改變不明顯。 ? 根據(jù) CT表現(xiàn)的胰腺周圍炎癥分級 A：正常胰腺 B：胰腺局灶性或彌漫性增大 C：胰腺異常，并伴有胰腺周圍炎癥 D：單一部位的積液 E：兩處或兩處以上的部位積液 （或）胰腺內(nèi)或胰腺附近出現(xiàn)積氣? 九、 ERCP可了解膽道系統(tǒng)有無異常，如結(jié)石、狹窄等。同時亦可了見胰管情況，對于慢性胰腺炎及胰腺膿腫或囊腫的診斷很有幫助。但必須在炎癥完全恢復(fù)后進(jìn)行。 ? 【診斷和鑒別診斷】 根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，?？勺鞒鲈\斷。水腫型患者有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心，嘔吐，輕度發(fā)熱，上腹部壓痛，但無腹肌緊張，同時有血清和（或）尿淀粉酶顯著升高及 Cam/Ccr％比值增高，據(jù)此可以診斷。 ? 出血壞死型胰腺炎有以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)擬診： ① 全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征時； ② 煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀時； ③血鈣顯著下降到 2mmol/L以下； ④ 腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水； ⑤ 與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降； ⑥ 腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻； ⑦ GreyTurner征或 Cullen征； ⑧ 正鐵血白蛋白陽性； ⑨ 肢體出現(xiàn)脂肪壞死； ⑩ 消化道大量出血； ? 低氧血癥； ? 白細(xì)胞＞18109／ L及血尿素氮＞ ，血糖＞／ L（無糖尿病史）。? 鑒別診斷主要包括下列疾?。鸿b別診斷主要包括下列疾?。?一、消化性潰瘍急一、消化性潰瘍急性穿孔性穿孔 有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音界消失，肌緊張，肝濁音界消失， X線透視見膈下有游離線透視見膈下有游離氣體等可資鑒別。氣體等可資鑒別。 二、膽石癥和急性膽囊炎二、膽石癥和急性膽囊炎 常常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部， Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。征陽性，血及尿淀粉酶輕度升高。 B超超及及 X線膽道造影可明確診斷。線膽道造影可明確診斷。 三、急性腸梗阻三、急性腸梗阻 腹腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可見腸形。腹部水聲，無排氣，可見腸形。腹部 X線可見液氣平線可見液氣平面。面。? 四、心肌梗死四、心肌梗死 有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛有冠心病史，突然發(fā)病，有時疼痛限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心限于上腹部。心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶學(xué)升高。血、尿淀粉酶正常。肌酶學(xué)升高。血、尿淀粉酶正常。 【治療】【治療】 大多大多數(shù)急性水腫型胰腺炎經(jīng)數(shù)急性水腫型胰腺炎經(jīng) 3～～ 5天積極治療常可治愈天積極治療?？芍斡３鲅獕乃佬鸵认傺妆仨毑扇【C合性措施，積極。出血壞死型胰腺炎必須采取綜合性措施，積極搶救治療。搶救治療。 一、內(nèi)科治療一、內(nèi)科治療 （一）監(jiān)護(hù)（一）監(jiān)護(hù) 密切觀察密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量；動態(tài)進(jìn)行腹部體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量；動態(tài)進(jìn)行腹部檢查，了解有關(guān)腹肌緊張、壓痛程度及范圍、腹檢查，了解有關(guān)腹肌緊張、壓痛程度及范圍、腹水；檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血和尿淀粉酶值、電解質(zhì)水；檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血和尿淀粉酶值、電解質(zhì)與血?dú)馇闆r變化，需要時急診作胸腹部與血?dú)馇闆r變化，需要時急診作胸腹部 X線、線、 CT或超聲檢查。或超聲檢查。? （二）維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量 應(yīng)積極補(bǔ)充體液及電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、鎂離子等），維持有效血容量。重型患者常有休克，應(yīng)給予白蛋白、鮮血及血漿代用品。并應(yīng)早期給予營養(yǎng)支持治療。 (三 )解痙鎮(zhèn)痛 阿托品或山莨菪堿（ 6542）肌注， 2～ 3次 /日?？梢鹂诟杉靶穆试隹?，有腸麻痹及老年人慎用。疼痛劇烈者可同時加用哌替啶（ 50～ 100mg）。吲哚美辛可鎮(zhèn)痛退熱，亦可同時或早期應(yīng)用前列腺素改善胰腺微血管的通透性。? （四）減少胰腺外分泌 可采用： ① 禁食及胃腸減壓以減少胃酸與食物刺激胰液分泌，并減輕嘔吐和腹脹； ② 抗膽堿藥，如阿托品、山莨菪堿等，療效有爭議，對腸麻痹者尤不宜用； ③ H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑靜脈給藥，抑制胃酸分泌，還可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生； ④ 胰升糖素、降鈣素和生長抑素能抑制胰液分泌。以生長抑素類似物奧曲肽（ octreotide）療效較好，它能抑制各種因素引起的胰酶分泌，抑制胰酶合成，降低 Oddi括約肌痙攣，減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時間。首劑 100181。g靜脈注射，以后每小時用 250181。g持續(xù)靜脈滴注，持續(xù) 3～ 7天，并應(yīng)盡早應(yīng)用。 ? 生長抑素：有抑制胰液、胰高血糖素、膽囊收縮素、脂肪酶和淀粉酶的分泌，抑制胃泌素、胃酸與胃蛋白酶的釋放，減少內(nèi)臟血流及促進(jìn)腸道水與電解質(zhì)吸收等。 生長抑素 14肽（施他寧）能使 Oddi括約肌松弛，對胰腺炎的恢復(fù)有利。 生長抑素 8肽（奧曲肽）增加 Oddi括約肌的收縮力，不利于胰腺炎的恢復(fù)。 ? （五） 抗菌藥物 水腫型胰腺炎以化學(xué)性炎癥為主，抗菌藥物并非必要，但因多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多應(yīng)用抗菌藥物。出血壞死型患者常有胰腺壞死組織繼發(fā)感染或合并膽道系統(tǒng)感染，應(yīng)及時、合理給予抗菌藥物：① 氧氟沙星，每次 200～ 400mg， 2～ 3次 /日，口服；靜脈給藥 400mg/d； ② 環(huán)丙沙星，每次 250～ 500mg， 2~3次 /日，口服；靜脈給藥 400mg/d； ③ 克林霉素（氯潔霉素）， ，靜滴； ④ 亞胺培南 西拉司丁鈉 (imipenem)，對革蘭陽性、陰性菌及厭氧菌均有效， ，靜滴； ⑤ 頭孢噻肟鈉、頭孢唑肟、哌拉西林鈉可作為二線藥物選用。并應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑或替硝唑，兩者對各種厭氧菌均有強(qiáng)大殺菌作用。? （六）抑制胰酶活性 適用于出血壞死型胰腺炎的早期，如抑肽酶（ aprotinin）可抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る?，尚可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素?0~50萬 U/d，分 2次溶于葡萄糖液靜脈滴注； Iniprol有抗彈性纖維酶的作用，每次 2~4萬 U，靜脈點(diǎn)滴?？僧a(chǎn)生抗體，有過敏可能。氟尿嘧啶可抑制 DNA和 RNA合成，減少胰液分泌，對磷脂酶 A和胰蛋白酶有抑制作用，每日500mg，加入 5%葡萄糖液 500ml中靜滴。葉綠素a(chlorophylla)在體內(nèi)代謝后產(chǎn)生的葉綠酸對蛋白酶有強(qiáng)烈抑制作用，每日 20~30mg靜脈點(diǎn)滴。加貝酯（ Foy）可抑制蛋白酶、血管舒緩素、凝血酶原、彈力纖維酶等，根據(jù)病情，開始每日 100~300mg溶于 500~1500ml葡萄糖鹽水，以 ()速度靜滴。 2～ 3日后病情好轉(zhuǎn)，可逐漸減量。 ? （七） 腹膜透析 適用于出血壞死型胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者，或伴急性腎衰竭者，透析可將腹腔內(nèi)大量有毒性作用的酶、肽類連同滲液一起排出體外，長期進(jìn)行效果較好。 （八） 處理多器官功能衰竭 如急性呼吸窘迫綜合征的呼吸監(jiān)護(hù)和治療，高血糖或糖尿病時的胰島素治療等相關(guān)措施。 （九）腎上腺皮質(zhì)激素 僅用于壞死性胰腺炎伴有休克或呼吸窘迫綜合征。地塞米松每日 2040mg，連用 23天。 ? 二、內(nèi)鏡下二、內(nèi)鏡下 Oddi括約肌切開術(shù)（括約肌切開術(shù)（ EST）） 對對膽原性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引膽原性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻，作為一種非手術(shù)療法流和去除膽石梗阻，作為一種非手術(shù)療法，起到治療和預(yù)防胰腺炎發(fā)展的作用，適，起到治療和預(yù)防胰腺炎發(fā)展的作用，適用于老年人不宜手術(shù)者，需由內(nèi)鏡專家施用于老年人不宜手術(shù)者，需由內(nèi)鏡專家施行。行。 三、中醫(yī)中藥三、中醫(yī)中藥 對急性胰腺炎效果良好對急性胰腺炎效果良好。主要有：柴胡、黃連、黃芩、枳石、厚。主要有：柴胡、黃連、黃芩、枳石、厚樸、木香、白芍、芒硝、大黃（后下）等樸、木香、白芍、芒硝、大黃（后下）等，隨癥加減。，隨癥加減。? 四、外科治療四、外科治療? 【預(yù)后】【預(yù)后】 急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取急性胰腺炎的病程經(jīng)過及預(yù)后取決于病變程度以及有無并發(fā)癥。水腫型常決于病變程度以及有無并發(fā)癥。水腫型常在一周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥；出血壞死型在一周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥；出血壞死型病情重而兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率在病情重而兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率在 50％左％左右。經(jīng)積極搶救后幸免于死者多遺留不同右。經(jīng)積極搶救后幸免于死者多遺留不同程度的胰功能不全，極少數(shù)演變?yōu)槁砸瘸潭鹊囊裙δ懿蝗?，極少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?。影響預(yù)后的因素包括：年齡大、低腺炎。影響預(yù)后的因素包括：年齡大、低血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各血壓、低白蛋白、低氧血癥、低血鈣及各種并發(fā)癥。種并發(fā)癥。 【預(yù)防】【預(yù)防】 積極治療膽道疾病、積極治療膽道疾病、戒酒及避免暴飲暴食。戒酒及避免暴飲暴食。肝肝 硬硬 化化 肝 癌Liver Cancer演講完畢，謝謝觀看！