【正文】 春初；兒童少年便血應注意腸套迭、直腸息肉、憩室炎與潰瘍、鉤蟲病等；青壯年便血應考慮消化必潰瘍病、局限性腸炎、腸結(jié)核、傷寒與副傷寒、慢性非特異性結(jié)腸炎等；中老年便血多為結(jié)腸直腸癌、肝硬化、胃癌、缺血性結(jié)腸炎等，但直腸癌也不少于青壯年。2．便血的顏色 取決于消化道出出血的部位、出血量及血液在腸道停留的時間。（ 1）柏油樣便 當上消化道出血，出血量在 60ML以上，血液未被嘔出或未完全嘔出，則血中血紅蛋白與腸內(nèi)硫化物形成硫化鐵，致糞色黑而發(fā)亮，外觀類似柏油，稱柏油樣便或黑便，多見于消化性潰瘍出血。小腸出血時，如血液在腸道停留時間較長，亦可呈柏油樣黑便。柏油樣便需與服鐵劑、鉍劑、活性炭或中草藥所致的黑色糞便相鑒別，后者黑而不亮。 問 診 要 點（ 2）暗紅色或鮮紅色血便 多為消化道出血并血液在腸道停留時間短或病變距肛門近。如腸傷寒出血，血色暗紅，與糞便混合；痔核出血為便后滴血，血色鮮紅。3．便血的伴隨癥狀（ 1）便血伴發(fā)熱 見于急性出血壞死性腸炎、腸傷寒 出血、惡性腸腫瘤、流行性出血熱等。（ 2）便血伴里急后重 可見于痢疾、直腸癌等。（ 3）便血伴腹部腫塊 應考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。 腹 痛u 腹痛可為急性或慢性，是臨床常見癥狀。大多數(shù)由于腹腔內(nèi)臟器功能性失?；蚱髻|(zhì)性病變所致。此外，腹外臟器的病變也可引腹痛。u 常見病因 1．腹壁疾病 如外傷、感染及劇咳、劇吐或腹肌過度活動。 2．腹腔內(nèi)血管梗阻 如腸系膜動脈或靜脈栓塞、腹主動脈炎、夾層動脈瘤等。 3．腹膜病變 如急性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎等。 腹痛常見病因4．腹腔內(nèi)臟疾病（ 1）炎癥或潰瘍 如胃炎、消化性潰瘍病、闌尾炎、盆腔炎等。（ 2）內(nèi)臟穿孔或破裂 如胃、腸、膽囊穿孔，肝、脾破裂及宮外孕等。（ 3）空腔臟器阻塞或臟器扭轉(zhuǎn)如膽道蛔蟲、輸尿管結(jié)石、嵌頓疝等。 贓器扭轉(zhuǎn)見于卵巢、膽囊、腸系　膜、大網(wǎng)膜之急性扭轉(zhuǎn)。（ 4）腫瘤 如肝癌、胰腺癌、胃癌等。（ 5）寄生蟲病 如腸寄生蟲、腸鉤蟲病等。 5．腹腔外臟器及全身性疾?。?1）胸部疾病 如大葉肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。（ 2）中毒及代謝障礙 如鉛中毒、糖尿病酮中毒及血卟啉病等。（ 3）變態(tài)反應性疾病 如胃腸型蕁麻疹，過敏性紫癜等。 腹痛問診要點u 腹痛發(fā)生的緩急 突然發(fā)生的腹痛，常見于急性胃腸穿孔、急性胰腺炎、闌尾炎、尿道結(jié)石、內(nèi)臟出血等。緩慢起病者見于潰瘍病、慢性肝膽疾病、腸寄生蟲病等。u 腹痛的性質(zhì)與程度 突然發(fā)生刀割樣痛多見于內(nèi)臟穿孔；陣發(fā)性絞痛多為空腔臟器痙攣或梗阻，如膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛及膽道、輸尿管結(jié)石、機械性腸梗阻等；持續(xù)性劇痛多見于炎癥性病變，如肝膿腫、腹膜炎、其次為癌腫晚期如肝癌、胰腺癌等；持續(xù)性鈍痛多見于實質(zhì)性臟器腫脹，如肝瘀血及腸寄生蟲癥；慢性隱痛或燒灼痛多見于消化性質(zhì)潰瘍病。 腹痛問診要點u 腹痛的部位 腹痛的部位常為病變的所在，如右上腹痛多為肝、膽、十二指腸疾病；劍突下痛見于胃、胰腺疾患、右下腹痛考慮為回盲部、闌尾、右側(cè)附件等疾患，但應注意腹外臟器的放散痛，如心肌梗死、大葉肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。u 誘發(fā)、加劇或緩解疼痛的因素 急性腹膜炎腹痛靜臥時減輕，腹壁加壓或改變體位時加重。胃粘膜脫垂病人餐后右側(cè)臥位疼痛加劇，而左側(cè)臥位時減輕。十二指腸淤滯癥或胰體癌病人仰臥時疼痛出現(xiàn)或加劇，而前傾坐位時消失或緩解。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。暴食是急性胃擴張的誘因。急性出血性壞死性腸炎多見與飲食不潔有關。 腹痛問診要點 5．腹痛的伴隨癥狀（ 1）急性腹痛伴有黃疸 可見于肝及膽道炎癥、膽石癥、胰頭癌、急性溶等（ 2）腹痛伴發(fā)熱 如有高熱或馳張熱，常提示腹內(nèi)臟器急性炎癥或化膿性病變；低熱或不規(guī)則熱，常提示結(jié)核或腫瘤等。（ 3）腹痛伴嘔吐 常見于食物中毒、腸梗阻、急性胰腺炎等。（ 4）腹痛伴有腹瀉 常見于腸炎、過敏性疾病、腸結(jié)核、結(jié)腸腫瘤等。（ 5）腹痛伴血便 如阿米巴痢疾、腸癌、腸套疊、急性出血性壞死性腸炎等（ 6）腹痛伴血尿 如泌尿道結(jié)石等。（ 7）腹痛伴腹部包塊 炎癥性腫塊見于闌尾膿腫、腹腔結(jié)核、非炎癥性腫塊 見于蛔蟲性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腹腔內(nèi)腫瘤等（ 8）腹痛伴休克見于急性內(nèi)出血（內(nèi)臟破裂宮外孕等）、中毒性痢疾、急性心肌梗死等。 腹 瀉腹瀉是指排便頻率增加，大便稀薄或呈膿血狀，系由于腸粘膜吸收障礙與炎性分泌物增加，腸蠕動過速所致。一、常見病因（一）感染 細菌、病毒、原蟲、寄生蟲等。（二）中毒 砷、磷及重金屬中毒、尿毒癥、食物中毒等。（三）腫瘤 結(jié)腸癌、息肉等。（四）消化、吸收障礙 慢性萎縮性胃炎、胃大部分除術后、慢性胰腺炎、胰腺癌、肝硬化、腸粘膜及乳糜管或腸系膜淋巴結(jié)病變、放射性腸炎使腸道吸收發(fā)生障礙等。（五）內(nèi)分泌疾病 甲狀腺機能亢進、腎上腺皮質(zhì)功能減退、糠尿病性腸炎等。（六）其它 結(jié)腸功能紊亂、藥物過敏如利血平、胍乙啶等副作用。變態(tài)反應性腸病等。 腹 瀉 問 診 要 點（一）年齡 腸系膜淋巴結(jié)核多見于兒童；腸結(jié)核多見于中年人；結(jié)腸癌多見于中年以上的人。（二）流行區(qū) 詢問病人病前是否到疾病流行區(qū)，如血吸蟲病多見于長江流域一帶的人。（三）攝取毒物或食物過敏史 詢問病人是否吃過隔夜的或不潔食物、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒　史）；病前是否吃過魚、蝦等食物（食物過敏史）。 腹 瀉 問 診 要 點（四）起病緩急及病程長短 1. 急性腹瀉起病急、病程短（ 2月內(nèi)），每天排便可達 10次以上，糞便量多而稀薄，常含病理成分，排便時常伴腹鳴，腸絞痛或里急后重。由于腸液為弱堿性，大量腹瀉時可引起脫水，電解質(zhì)紊亂與代謝性堿中毒。急性腹瀉 常見于食物中毒、腸道細菌感染（急性細菌性痢疾）、過敏性疾病及嬰幼兒消化不良或中毒。2. 慢性腹瀉起病緩慢，或起病急而轉(zhuǎn)為慢性，病程 2月以上，每天排便數(shù)次，伴有或不伴有腸絞痛，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，長期腹瀉可導致營養(yǎng)障礙、維生素缺乏甚至營養(yǎng)不良性水腫。慢性腹瀉 常見于慢性痢疾，血吸蟲病、腸易激綜合征、腸結(jié)核、結(jié)腸癌、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、克隆病等。 腹 瀉 問 診 要 點（五）大便性質(zhì)，次數(shù)及伴隨癥狀1． 大便呈水樣， 次數(shù)多。臍周痛，腹瀉，排便后腹痛不能緩解，常見于小腸炎性病變；臍 下腹痛排便后緩解， 一般為結(jié)腸病變 。 2． 起病急 ，大便次數(shù)多（一日數(shù)十次），大便呈濃血樣，不混有糞塊，伴有發(fā)熱、左下腹痛及里急后重（直腸肛門部分疼痛或感覺有便意但排便次數(shù)多或排不出糞便）， 見于急性細菌性痢疾 。 3． 糞便呈暗紅色 、醬色或血水樣，并含膿血及糞質(zhì)，量較多且有惡臭， 常見于急性阿米巴痢疾 。 4． 消化、吸收不良性腹瀉 胰原性腹瀉或吸收不良綜合征，糞便最多，有惡臭，呈灰土色油脂狀，表示脂肪的消化及吸收障礙。常由慢性胰腺炎，膽道阻塞、腸系膜淋巴結(jié)病變等引起；肝硬化引起的腹瀉，主要由于腸粘膜充血、水腫，影響腸道水分吸收、胃切除或胃酸缺乏引起的胃原性腹瀉，多在清晨進食后發(fā)生、無腹痛，便次不多。 5． 腹瀉伴有嘔吐 常見于食物中毒或腸變態(tài)反應性疾病等。 6． 腹瀉與便秘交替 常見于腸結(jié)核、腸易激綜合征等。 7． 腹瀉伴有腹部包塊 下腹部腫塊多見于結(jié)腸癌、血吸蟲病肉芽腫、增殖型腸結(jié)核等。 第十五節(jié) 便秘 第十六節(jié) 黃 疸u 黃疸是因膽紅素代謝障礙，血液中膽紅素濃度增加，致使鞏膜、粘膜、皮膚染成黃色。正常血清膽紅素 ～(～ )。 當血清膽紅素濃度為 ～(1～ 2mg/d1)時，而肉眼看不出黃疸者稱隱性黃疸。如血清膽紅素濃度高于 (2mg/d1)時則為顯性黃疸。u 常見病因1. 非結(jié)合膽紅素增高2. 結(jié)合膽紅素增高 u 結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增高 u 伴隨癥狀u 問診要點 黃疸 的分類方法根據(jù)病因和發(fā)病機理u 溶血性黃疸u 肝細胞性黃疸u 梗阻性黃疸u 先天性非溶血性黃疸根據(jù)膽紅素性質(zhì)分類u 非結(jié)合型膽紅素增高為主型（ UCB）u 結(jié)合型膽紅素增高為主型（ CB） 膽紅素代謝過程膽紅素代謝過程：u 血清膽紅素的主要來源是血紅蛋白（占 8085%）。衰老的紅細胞經(jīng)單核 巨噬細胞系統(tǒng)破壞和分解后，形成膽紅素、鐵和珠蛋白三種成份。此種膽紅素呈非結(jié)合狀態(tài)，在肝細胞微突所攝取，在肝細胞微粒體內(nèi)，大部分膽紅素經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化，與葡萄糖醛基相結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素由肝細胞排泌入毛細膽管，與其它從肝臟排泌的物質(zhì)形成膽汁，排入腸道。在腸道經(jīng)細菌分解成為尿膽素。其中大部分隨糞便排出。稱糞膽元，小部分經(jīng)回腸下段或結(jié)腸重吸收，通過門靜脈回到肝臟，轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，再隨膽汁排入腸內(nèi)，這一過程稱為膽經(jīng)素的腸肝循環(huán)。被吸收回肝的小部分尿膽元進入體循環(huán)，經(jīng)腎臟排出。 黃疸常見病因u 非結(jié)合膽紅素增高1. 紅細胞破壞增多 先天性或后天性溶血時，大量紅細胞破壞，形成過量的非結(jié)合膽紅素，超過肝臟的處理而潴留血中形成黃疸。此種黃疸屬溶血性黃疸。見于地中海貧血，自身免疫性溶血性貧血、異型錯誤輸血反應等。2. 肝細胞攝取與結(jié)合能力障礙 如 Y、 Z蛋白及或葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力減低缺如，使正常代謝所產(chǎn)生的非結(jié)合膽紅素不能轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，引起血中非結(jié)合膽紅素增高，出現(xiàn)黃疸，此種黃疸屬特發(fā)性黃疸。如 Gilbert綜合征，新生兒生理性黃疸等。 黃疸常見病因u 結(jié)合膽紅素增高 此因肝細胞膽汁分泌器原發(fā)性代謝性損害，使結(jié)合膽紅素不能排泄至膽道，或因肝內(nèi)的毛細膽管、肝外膽管、總阻管或壺腹部阻塞，膽紅素反流入血，從而出現(xiàn)黃疸，此種黃疸屬梗阻性黃疸。見于：1. 肝外膽管阻塞 如膽結(jié)石、胰頭癌、膽管及總膽管癌、膽道閉鎖等。2. 肝內(nèi)膽管阻塞 如肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲病等。3. 肝內(nèi)膽汁淤積 如藥物性黃疸、病毒性肝炎、妊娠復發(fā)性黃疸。u 結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增高 為肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排瀉功能均受損所致的黃疸，又稱為肝細胞性黃疸。見于各種肝病如病毒性肝炎，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及鉤端螺旋體病等。 伴隨癥狀u 黃疸伴發(fā)熱 需追問黃疸與發(fā)熱之關系。病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，少數(shù)為高熱，肝膽化膿性感染多與發(fā)熱、寒戰(zhàn)同時出現(xiàn)黃疸，癌性黃疸病人常有晚期發(fā)熱。u 黃疸伴腹痛 持續(xù)性隱痛或脹痛見于病毒性肝炎、肝癌等；陣發(fā)性絞痛見于膽道結(jié)石、膽道蛔蟲?。粺o痛性進行性黃疸見于胰頭癌。u 黃疸伴貧血 溶血性黃疸常伴有嚴重貧血；癌癥所致黃疸常伴有貧血、惡液質(zhì)等。u 黃疸伴皮膚瘙癢 阻塞性黃疸因膽鹽和膽汁成份反流入體循環(huán)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢，故常有皮膚瘙癢，肝細胞性黃疸也可有輕度瘙癢，溶血性黃疸無此癥狀。u 尿、糞顏色的變化 阻塞性黃疸時尿如濃茶，糞色淺灰或陶土色，溶血性黃疸急性發(fā)作時，尿可呈醬油色。 問診要點u 詳細詢問病史 有無家族遺傳病史、肝炎接觸史，有無輸血、服藥（氯丙嗪、甲基睪丸素、避孕藥物），中毒（毒蕈、四氯化碳等）史，既往有無膽道手術史。u 黃疸發(fā)作與年齡的關系 兒童與青少年時出現(xiàn)黃疸，可能與先天性或遺傳性因素有關；中年人阻塞性黃疸多見于膽道結(jié)石；老年人出現(xiàn)黃疸多為癌癥。u 黃疸發(fā)生與發(fā)展情況 黃疸急驟出現(xiàn)，見于急性肝炎、膽囊炎、膽石癥及大量溶血；緩慢發(fā)生或呈波動性，多為癌性黃疸，特發(fā)性黃疸。急性肝細胞性黃疸一般在數(shù)周內(nèi)消退，膽汁性肝硬化可持續(xù)數(shù)年以上，黃疸進行性加重見于胰頭癌。 排尿異常u 尿液在腎臟形成后 ,經(jīng)腎盂和輸尿管流入膀胱，當膀胱內(nèi)尿液達到一定量時，通過神經(jīng)反射使膀胱逼尿肌收縮而引起排尿。正常的排尿功能需有健全的排尿機構(gòu)與神經(jīng)支配、如二者之一有病變均可引起排尿異常。u 正常情況下每天排尿 1000～ 2023ml 。 如 24小時尿量少于400ml ， 或每小時尿量持續(xù)少于 17ml， 稱少尿。如 24小時尿量少于 100ml或 12小時內(nèi)完全無尿則稱無尿。如 24小時尿量超過 2500ml為多尿。排尿異常包括尿痛、尿急、尿頻、多尿、少尿、夜尿、尿潴留、血尿等。 常見病因u 血尿 正常人尿液中無紅細胞或偶見紅細胞。如離心沉淀后的尿液、鏡檢下每高倍視野有 2個以上紅細胞可稱為血尿。輕者尿色正常、須顯微鏡才能查出，稱為顯微鏡血尿。重癥者尿呈洗肉水色至血色，稱為肉眼血尿。u 血尿須與血紅蛋白相鑒別。血尿呈鮮紅色，靜置后瓶底有一層紅色沉淀，震蕩時則呈霧狀，顯微鏡檢查可見大量紅細胞；血紅蛋白尿由溶血引起，呈紅葡萄酒色或醬油色，無沉淀，顯微鏡檢查無或偶有少數(shù)紅細胞，但隱血試驗陽性。 常見病因u 少尿和無尿 常由于腎臟血液循環(huán)嚴重失調(diào)或腎小管、腎小球有嚴重病變所致。u 夜尿 主要見于心臟功能不全（夜間安靜休息時心臟功能或血液循環(huán)暫時好轉(zhuǎn)、排尿量增加）、慢性腎炎（腎臟濃縮功能減