【正文】 重，坐位時(shí)減輕。u 夜間陣發(fā)性呼吸困難是急性左心功能不全時(shí)常的癥狀，夜間發(fā)作的原因，一般認(rèn)為是睡眠時(shí) 迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠狀動(dòng)脈收縮，心肌供血不足，以及仰臥時(shí)肺活量減少和下半身靜脈回流量增多，致肺瘀血加重之故。u 血原性呼吸困難 重度貧血、高鐵血紅板白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，使紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量減低。u 神經(jīng)精神性呼吸困難 癔病患者呼吸困難發(fā)作，其特點(diǎn)是頻率快且表淺，嘆息樣呼吸，（可隨注意力轉(zhuǎn)移而好轉(zhuǎn)）也屬神經(jīng)官能癥范疇。u 驟然發(fā)作的嚴(yán)重呼吸困難，見于急性喉頭水腫、氣管異物、肺栓塞、自發(fā)性氣胸等。u 呼吸困難伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎等。u 呼吸困難伴昏迷：腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、肺性腦病、急性中毒等。發(fā)作性多為支氣管哮喘或心性哮喘。u 呼吸困難是否伴有呼吸系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)疾病、腎功能不全、糖尿病癥狀及有無中毒的歷史。u 常見體征：脈搏不齊、頸靜脈充盈、心尖搏動(dòng)、心音改變、雜音等心悸 (palpitation)是一種自覺心臟跳動(dòng)不適感覺或心慌感，當(dāng)心率加快時(shí)感心臟跳動(dòng)不適，心率緩慢時(shí)感博動(dòng)有力。引起心悸的原因可為生理性或病理性。 心悸的常見病因心悸是一種常見的臨床癥狀，引起心悸的原因主要是：u 生理性 見于正常人在劇烈體力活動(dòng)或精神激動(dòng)之后、飲酒、飲茶、咖啡、腎上腺素等因素引起心搏增強(qiáng)而感心悸。發(fā)生早博時(shí)可感心前區(qū)突然跳動(dòng)或心跳停頓感，聽診發(fā)現(xiàn)心律不齊， ECG可判斷早博的來源。心率為 160220次 /min。 ECG鑒別室上性和室性心動(dòng)過速。聽診為心律絕對(duì)不規(guī)則， ECG： P波消失，心房顫動(dòng)波（ f） 不規(guī)則，頻率 350600次 / min， RR間期不等。 ECG可明確診斷。貧血：急性失血性貧血最為明顯。高熱：基礎(chǔ)代謝率增高，使心率增快，心搏增強(qiáng)，可發(fā)生心悸，一般體溫每升高 1℃ ，心率增加 1015次 /min。u 絕經(jīng)期綜合征：內(nèi)分泌和植物神經(jīng)功能紊亂引起。 心悸的發(fā)生機(jī)制u 心悸的發(fā)生機(jī)制尚未完全清楚，心臟活動(dòng)過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)。u 心律失常，如早搏時(shí)，在一個(gè)較長的代償期之后往往出現(xiàn)強(qiáng)而有力的心室收縮，并出現(xiàn)心悸。u 心悸常與精神緊張、焦慮、恐懼、激動(dòng)、注意力高度集中等有關(guān)。u 心悸伴發(fā)熱：見于急性傳染病、風(fēng)濕病、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。u 心悸伴貧血：多見于急性失血、休克，慢性失血?jiǎng)t心悸不明顯。u 心悸伴消瘦及出汗：見于甲亢 心悸的問診要點(diǎn)問診時(shí)要注意心悸發(fā)生的時(shí)間、與勞動(dòng)的關(guān)系及伴隨癥狀。u 心悸伴發(fā)熱 見于風(fēng)濕熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心包炎、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎及其它發(fā)熱疾病等。u 心悸伴呼吸困難 見于急性心肌梗死、心功能不全、重癥貧血等。惡心常為嘔吐的前驅(qū)癥狀，但也可單獨(dú)出現(xiàn)。它是由一系列復(fù)雜而連續(xù)的反射動(dòng)所組成。便持久而劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒及營養(yǎng)障礙。中樞性嘔吐常見于下列原因：1．顱內(nèi)壓增高 嘔吐往往于頭痛劇烈時(shí)出現(xiàn)，尤易發(fā)生于從臥位坐起時(shí)，見于腦炎、腦膜炎及腦腫瘤，常為噴射狀。（二）精神性嘔吐 多見于年輕女性，其發(fā)病常與精神因素有關(guān)，并伴有其他神經(jīng)官能癥癥狀，多無器質(zhì)性病變。條件反射性嘔吐（如嗅到某種氣體或看到某種食物而引起），也與精神因素有關(guān)。此種嘔吐，常先有惡心、流涎等前驅(qū)癥狀，吐后覺胃部舒適或胃痛緩解，胃炎、胃癌病人嘔吐多發(fā)生在食后不久，嘔吐量不多；幽門梗阻病人嘔吐常發(fā)生在進(jìn)食 6～ 8小時(shí)以上，可吐出發(fā)酵的前一餐至隔日的宿食，嘔吐量較多。此種嘔吐胃已排空，但嘔吐動(dòng)作仍不停止。此外，心肌梗死也可引起嘔吐。（二）嘔吐物的性狀在鑒別診斷上有重要意義 慢性胃炎病人嘔吐食物含大量粘液；幽門梗阻病人嘔吐物有腐敗或發(fā)酵的臭味，小腸梗阻病人可有糞臭味嘔吐物。（三）注意嘔吐的伴隨癥狀 有無頭痛、發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。 2．伴有發(fā)熱，多見于某些急性傳染病（流行性感冒、病毒性肝炎、斑疹傷寒、恙蟲病、猩紅熱、瘧疾等）的早期。女性病人注意詢問月經(jīng)史，妊娠早期可有嘔吐。嘔血的顏色取是指消化道出血經(jīng)口腔嘔出。出血量多并決于出血量的多少及血液在胃內(nèi)停留時(shí)間的長短。 （ 3）急性胃粘膜出血。2．胃及十二腸疾病 消化性潰瘍合并出血是上消化道出血最常見的原因。3．肝、膽、胰腺疾病 肝臟疾病中肝硬化所致胃底、食道靜脈曲張破裂出血最為常見、其次見于胰頭癌、膽石癥等所致的膽道出血。5．其它 如重癥肺性腦病、及溢血、重癥尿毒癥及某些傳染病如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。u 少量出血 脈搏、血壓、血紅蛋白等均無變化，可有輕度頭昏、乏力。 中等量出血 脈搏增快，每分鐘 100次左右，血壓偏低、血紅蛋白在 710g之間，有煩躁，心悸、口渴、尿少。大量出血 除上述癥狀外可出現(xiàn)休克癥狀，如面色蒼白、煩燥不安、出冷汗、四肢厥冷血壓下降，收縮壓＜(80mmHg)。 出血量約占 30％以上，即＜ 1500ml。1．嘔血與咯血的鑒別2．嘔血的伴隨癥狀（ 1）嘔血前有慢性規(guī)律性上腹隱痛、反酸史，出血前有情緒緊張過度勞累、飲食失調(diào)等誘因，多為消化性潰瘍病出血。（ 3）嘔血發(fā)生在 40歲以上的病人，尤其是男性，既往無胃病史，近來有胃痛，食欲不振、消瘦、首先應(yīng)考慮胃癌出血。（ 5）嘔血前有發(fā)熱、黃疸、膽絞痛、嘔血后絞痛緩解，多為膽道出血。 （（ 7）休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、顱外傷等之后發(fā)）休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、顱外傷等之后發(fā) 生嘔血，須考慮應(yīng)激性胃潰瘍。 便 血便血（ hematochezia） 是指消化道出血，血液由肛門排除。1．上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后，均可有便血。2．下消化疾?。?1）小腸疾病 局限性腸炎、小腸腫瘤、小腸血管瘤、米格（ Meckel）憩室炎或潰瘍急性出血性壞死性小腸炎等。（ 3）直腸疾病 直腸損傷、非特異性直腸炎、直腸癌等。3．其它疾?。?1）急性傳染病與寄生蟲病 如急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血熱、重癥肝炎、傷寒與副傷寒、鉤端螺旋體病、鉤蟲病等。 問 診 要 點(diǎn)1．發(fā)病年齡、季節(jié)、便血誘因（酗酒、阿斯匹林等）：傷寒與副傷寒出血常在夏秋；消化性潰瘍病出血多在秋末春初；兒童少年便血應(yīng)注意腸套迭、直腸息肉、憩室炎與潰瘍、鉤蟲病等；青壯年便血應(yīng)考慮消化必潰瘍病、局限性腸炎、腸結(jié)核、傷寒與副傷寒、慢性非特異性結(jié)腸炎等；中老年便血多為結(jié)腸直腸癌、肝硬化、胃癌、缺血性結(jié)腸炎等，但直腸癌也不少于青壯年。（ 1）柏油樣便 當(dāng)上消化道出血，出血量在 60ML以上，血液未被嘔出或未完全嘔出，則血中血紅蛋白與腸內(nèi)硫化物形成硫化鐵，致糞色黑而發(fā)亮，外觀類似柏油，稱柏油樣便或黑便，多見于消化性潰瘍出血。柏油樣便需與服鐵劑、鉍劑、活性炭或中草藥所致的黑色糞便相鑒別，后者黑而不亮。如腸傷寒出血，血色暗紅，與糞便混合；痔核出血為便后滴血，血色鮮紅。（ 2）便血伴里急后重 可見于痢疾、直腸癌等。 腹 痛u 腹痛可為急性或慢性，是臨床常見癥狀。此外，腹外臟器的病變也可引腹痛。 2．腹腔內(nèi)血管梗阻 如腸系膜動(dòng)脈或靜脈栓塞、腹主動(dòng)脈炎、夾層動(dòng)脈瘤等。 腹痛常見病因4．腹腔內(nèi)臟疾病（ 1）炎癥或潰瘍 如胃炎、消化性潰瘍病、闌尾炎、盆腔炎等。（ 3）空腔臟器阻塞或臟器扭轉(zhuǎn)如膽道蛔蟲、輸尿管結(jié)石、嵌頓疝等。（ 4）腫瘤 如肝癌、胰腺癌、胃癌等。 5．腹腔外臟器及全身性疾?。?1）胸部疾病 如大葉肺炎、心肌梗死等所致的放散痛。（ 3）變態(tài)反應(yīng)性疾病 如胃腸型蕁麻疹，過敏性紫癜等。緩慢起病者見于潰瘍病、慢性肝膽疾病、腸寄生蟲病等。 腹痛問診要點(diǎn)u 腹痛的部位 腹痛的部位常為病變的所在，如右上腹痛多為肝、膽、十二指腸疾??；劍突下痛見于胃、胰腺疾患、右下腹痛考慮為回盲部、闌尾、右側(cè)附件等疾患，但應(yīng)注意腹外臟器的放散痛，如心肌梗死、大葉肺炎、胸膜炎也可引起上腹部疼痛。胃粘膜脫垂病人餐后右側(cè)臥位疼痛加劇，而左側(cè)臥位時(shí)減輕。膽絞痛可因脂肪餐而誘發(fā)。急性出血性壞死性腸炎多見與飲食不潔有關(guān)。（ 3）腹痛伴嘔吐 常見于食物中毒、腸梗阻、急性胰腺炎等。（ 5）腹痛伴血便 如阿米巴痢疾、腸癌、腸套疊、急性出血性壞死性腸炎等（ 6）腹痛伴血尿 如泌尿道結(jié)石等。 腹 瀉腹瀉是指排便頻率增加，大便稀薄或呈膿血狀，系由于腸粘膜吸收障礙與炎性分泌物增加，腸蠕動(dòng)過速所致。（二）中毒 砷、磷及重金屬中毒、尿毒癥、食物中毒等。（四）消化、吸收障礙 慢性萎縮性胃炎、胃大部分除術(shù)后、慢性胰腺炎、胰腺癌、肝硬化、腸粘膜及乳糜管或腸系膜淋巴結(jié)病變、放射性腸炎使腸道吸收發(fā)生障礙等。（六）其它 結(jié)腸功能紊亂、藥物過敏如利血平、胍乙啶等副作用。 腹 瀉 問 診 要 點(diǎn)（一）年齡 腸系膜淋巴結(jié)核多見于兒童；腸結(jié)核多見于中年人；結(jié)腸癌多見于中年以上的人。（三）攝取毒物或食物過敏史 詢問病人是否吃過隔夜的或不潔食物、毒蕈、白果、河豚等（食物中毒　史）；病前是否吃過魚、蝦等食物（食物過敏史）。由于腸液為弱堿性，大量腹瀉時(shí)可引起脫水，電解質(zhì)紊亂與代謝性堿中毒。2. 慢性腹瀉起病緩慢，或起病急而轉(zhuǎn)為慢性，病程 2月以上，每天排便數(shù)次，伴有或不伴有腸絞痛，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，長期腹瀉可導(dǎo)致營養(yǎng)障礙、維生素缺乏甚至營養(yǎng)不良性水腫。 腹 瀉 問 診 要 點(diǎn)（五）大便性質(zhì)，次數(shù)及伴隨癥狀1． 大便呈水樣， 次數(shù)多。 2． 起病急 ，大便次數(shù)多（一日數(shù)十次），大便呈濃血樣，不混有糞塊，伴有發(fā)熱、左下腹痛及里急后重（直腸肛門部分疼痛或感覺有便意但排便次數(shù)多或排不出糞便）， 見于急性細(xì)菌性痢疾 。 4． 消化、吸收不良性腹瀉 胰原性腹瀉或吸收不良綜合征，糞便最多，有惡臭，呈灰土色油脂狀，表示脂肪的消化及吸收障礙。 5． 腹瀉伴有嘔吐 常見于食物中毒或腸變態(tài)反應(yīng)性疾病等。 7． 腹瀉伴有腹部包塊 下腹部腫塊多見于結(jié)腸癌、血吸蟲病肉芽腫、增殖型腸結(jié)核等。正常血清膽紅素 ～(～ )。如血清膽紅素濃度高于 (2mg/d1)時(shí)則為顯性黃疸。衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞和分解后，形成膽紅素、鐵和珠蛋白三種成份。結(jié)合膽紅素由肝細(xì)胞排泌入毛細(xì)膽管，與其它從肝臟排泌的物質(zhì)形成膽汁，排入腸道。其中大部分隨糞便排出。被吸收回肝的小部分尿膽元進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎臟排出。此種黃疸屬溶血性黃疸。2. 肝細(xì)胞攝取與結(jié)合能力障礙 如 Y、 Z蛋白及或葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力減低缺如，使正常代謝所產(chǎn)生的非結(jié)合膽紅素不能轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，引起血中非結(jié)合膽紅素增高，出現(xiàn)黃疸，此種黃疸屬特發(fā)性黃疸。 黃疸常見病因u 結(jié)合膽紅素增高 此因肝細(xì)胞膽汁分泌器原發(fā)性代謝性損害，使結(jié)合膽紅素不能排泄至膽道，或因肝內(nèi)的毛細(xì)膽管、肝外膽管、總阻管或壺腹部阻塞，膽紅素反流入血，從而出現(xiàn)黃疸，此種黃疸屬梗阻性黃疸。2. 肝內(nèi)膽管阻塞 如肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲病等。u 結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增高 為肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、排瀉功能均受損所致的黃疸，又稱為肝細(xì)胞性黃疸。 伴隨癥狀u 黃疸伴發(fā)熱 需追問黃疸與發(fā)熱之關(guān)系。u 黃疸伴腹痛 持續(xù)性隱痛或脹痛見于病毒性肝炎、肝癌等；陣發(fā)性絞痛見于膽道結(jié)石、膽道蛔蟲??；無痛性進(jìn)行性黃疸見于胰頭癌。u 黃疸伴皮膚瘙癢 阻塞性黃疸因膽鹽和膽汁成份反流入體循環(huán)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢，故常有皮膚瘙癢，肝細(xì)胞性黃疸也可有輕度瘙癢，溶血性黃疸無此癥狀。 問診要點(diǎn)u 詳細(xì)詢問病史 有無家族遺傳病史、肝炎接觸史，有無輸血、服藥（氯丙嗪、甲基睪丸素、避孕藥物），中毒（毒蕈、四氯化碳等）史，既往有無膽道手術(shù)史。u 黃疸發(fā)生與發(fā)展情況 黃疸急驟出現(xiàn)，見于急性肝炎、膽囊炎、膽石癥及大量溶血；緩慢發(fā)生或呈波動(dòng)性，多為癌性黃疸，特發(fā)性黃疸。 排尿異常u 尿液在腎臟形成后 ,經(jīng)腎盂和輸尿管流入膀胱，當(dāng)膀胱內(nèi)尿液達(dá)到一定量時(shí)，通過神經(jīng)反射使膀胱逼尿肌收縮而引起排尿。u 正常情況下每天排尿 1000～ 2023ml 。如 24小時(shí)尿量少于 100ml或 12小時(shí)內(nèi)完全無尿則稱無尿。排尿異常包括尿痛、尿急、尿頻、多尿、少尿、夜尿、尿潴留、血尿等。如離心沉淀后的尿液、鏡檢下每高倍視野有 2個(gè)以上紅細(xì)胞可稱為血尿。重癥者尿呈洗肉水色至血色，稱為肉眼血尿。血尿呈鮮紅色，靜置后瓶底有一層紅色沉淀，震蕩時(shí)則呈霧狀，顯微鏡檢查可見大量紅細(xì)胞；血紅蛋白尿由溶血引起，呈紅葡萄酒色或醬油色，無沉淀，顯微鏡檢查無或偶有少數(shù)紅細(xì)胞，但隱血試驗(yàn)陽性。u 夜尿 主要見于心臟功能不全（夜間安靜休息時(shí)心臟功能或血液循環(huán)暫時(shí)好轉(zhuǎn)、排尿量增加）、慢性腎炎（腎臟濃縮功能減