【正文】 控制呼吸，解除病因2) 嘔吐與誤吸：給予氨茶堿、抗生素，生理鹽水沖洗支氣管，給予大量糖皮質(zhì)激素，機(jī)械呼吸治療3) 呼吸道梗阻：洗凈呼吸道分泌物，解除支氣管痙攣，給予大量糖皮質(zhì)激素，氣管內(nèi)插管，緊急氣管切開(kāi)。4) 急性肺不張：抗生素、胸部物理治療、纖維支氣管鏡吸痰。（2）循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：1) 低血壓：對(duì)癥治療2) 高血壓：解除誘因，酌情給予血管舒張藥。3) 心律失常：發(fā)生室顫行電除顫，并按心肺復(fù)蘇處理。4) 心臟驟停：最常見(jiàn)原因是缺氧，按心肺腦復(fù)蘇處理。（3）體溫異常：1) 體溫升高：提高吸入氧濃度，靜注咪達(dá)唑侖，物理降溫，警惕惡性高熱。2) 低溫：主動(dòng)升溫措施（4）麻醉蘇醒延遲：維持呼吸循環(huán)正常的基礎(chǔ)上查明原因，進(jìn)行相應(yīng)處理。：1) 麻醉藥的吸入濃度2) 肺泡每分鐘通氣量3) 心排出量4) 吸入麻醉藥的血/氣分配系數(shù)5) 麻醉藥在肺泡和靜脈血中的濃度差（total intravenous anesthesia, TIVA）：靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。：在靜脈麻醉的基礎(chǔ)上，持續(xù)或間斷吸入低濃度的揮發(fā)性麻醉藥，既可維持麻醉相對(duì)穩(wěn)定，又可減少吸入及靜脈麻醉藥的用量，有利于麻醉后迅速蘇醒。：1) 易溶于水，水溶液性能穩(wěn)定，對(duì)機(jī)體無(wú)刺激性2) 起效快，清除迅速，麻醉深度可控性強(qiáng)，代謝產(chǎn)物無(wú)生物活性或毒性3) 對(duì)呼吸、循環(huán)無(wú)抑制作用4) 有鎮(zhèn)痛作用5) 麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)時(shí)無(wú)不良反應(yīng)6) 不誘發(fā)組胺釋放第六章 氣道管理：鼻、口、咽、喉；下呼吸道包括：氣管、支氣管、肺內(nèi)分支支氣管。：1) 鼻：鼻息肉，鼻中隔偏曲以及炎癥引起的粘膜水腫和分泌物增加2) 咽：扁桃體腫大，舌后墜3) 喉：反復(fù)插管刺激或在喉頭的手術(shù)操作刺激。4) 氣管和支氣管：痰液或異物阻塞，頸部巨大腫瘤侵犯或壓迫。：（1）分泌物、出血、異物：吸引器吸引、手或器械輔助清除、直接喉鏡明視下吸引或清除（2）舌后墜：?jiǎn)问痔ьW法或雙手法托下頜法疑有頸椎損傷者，嚴(yán)禁頭后仰必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣道輕度者，頭偏向一側(cè)可能解除（3）喉痙攣：輕度，刺激解除后多自行緩解；中度，麻醉劑純氧面罩加壓給氧、適當(dāng)加深麻醉并輔助呼吸；重度，使用麻醉藥和肌松劑解痙、立即行氣管插管、必要時(shí)緊急行環(huán)甲膜穿刺（4）支氣管痙攣：吸氧或麻醉機(jī)面罩輔助給氧、解痙藥物治療（5）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常：呼吸球囊或麻醉機(jī)面罩輔助呼吸、氣管插管控制呼吸：1) 無(wú)胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的短小全麻手術(shù)2) 氣管插管前進(jìn)行預(yù)充氧去氮3) 緊急情況下輔助或控制呼吸：胃膨脹及返流誤吸（最嚴(yán)重），眼、口、鼻周軟組織壓傷，喉痙攣（少見(jiàn)）：氣管內(nèi)插管、支氣管內(nèi)插管：1) 氣管插管所引起的損傷2) 氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管不暢3) 痰液過(guò)多或痰痂4) 導(dǎo)管過(guò)深致意外單肺通氣5) 麻醉機(jī)或呼吸機(jī)故障：口咽通氣管、鼻咽通氣管、面罩通氣、喉罩通氣、氣管插管（difficult airway）：一般是指經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生、急診科醫(yī)生或 ICU醫(yī)生，在給病人面罩通氣和/或直接喉鏡下氣管插管時(shí)，發(fā)生困難。包括：面罩通氣困難和直接喉鏡插管困難。面罩通氣困難指經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生或急診ICU醫(yī)生，在沒(méi)有特殊器械及其他人員的幫助下，面罩給予純氧正壓通氣過(guò)程中，出現(xiàn)通氣不足，使麻醉前SpO2大于90%的患者無(wú)法維持SpO2在90%以上。直接喉鏡插管困難：①在常規(guī)喉鏡暴露下，無(wú)法看到聲門的任何部分；②在常規(guī)喉鏡暴露下，插管時(shí)間超過(guò)10分鐘或嘗試3次以上仍插管失敗者。：最大張口時(shí)，上下門齒之間的距離， cm：頭后仰至最大限度時(shí)，甲狀軟骨至下頜骨頦突之間的距離。正常值≥：最大限度曲頸到伸頸的活動(dòng)范圍，正常值＞90176。：（必考！?。窦?jí)：可見(jiàn)軟腭、咽腭弓、懸雍垂Ⅱ級(jí)：可見(jiàn)軟腭、咽腭弓，懸雍垂部分被舌根遮蓋Ⅲ級(jí)：僅見(jiàn)軟腭Ⅳ級(jí)：未見(jiàn)軟腭ⅠⅡ級(jí)插管一般無(wú)困難，ⅢⅣ級(jí)插管多有困難。：1) 置入喉罩通氣（首選）2) 纖支鏡引導(dǎo)插管（金標(biāo)準(zhǔn)）3) 置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管4) 經(jīng)氣管噴射通氣5) 逆行引導(dǎo)插管6) 緊急環(huán)甲膜或氣管切開(kāi)第十三章 ALI和ARDS（acute respiratory failure, ARF）：原來(lái)呼吸功能正常，由于各種突發(fā)原因引起嚴(yán)重肺通氣和（或）換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。：在海平面靜息狀態(tài)下吸入一個(gè)大氣壓空氣、排除心內(nèi)解剖分流等因素條件下PaO2＜60mmHg，或伴有PaCO2＞50mmHg。（ALI）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：由各種非心源性原因所導(dǎo)致的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合征，表現(xiàn)為急性、進(jìn)行性加重的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺水腫。：肺部直接損傷：1) 胃內(nèi)容物誤吸2) 肺部感染（病毒、細(xì)菌或毒素）3) 創(chuàng)傷（肺挫傷等）4) 吸入毒性氣體或煙霧5) 放射線6) 淹溺7) 脂肪栓塞等肺外間接損傷：1) 膿毒癥2) 胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷3) 休克4) 急性胰腺炎5) 輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI)6) 體外循環(huán)等7) 長(zhǎng)期吸入純氧5．ARDS的病理改變特征是彌漫性肺泡損傷（DAD），病理改變過(guò)程分為滲出期、增生期、纖維化期。早期病理特征為非心源性高滲透性肺水腫。：ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)：1) 急性起病2) PaO2/FiO2≤300mmHg（無(wú)論是否使用PEEP）3) Ｘ線胸片雙肺浸潤(rùn)影4) 肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)≤18mmHg或無(wú)左房壓力增高的臨床證據(jù)ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：在ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，凡PaO2/FiO2≤200mmHg，即可診斷：消除原發(fā)病因、支持呼吸、改善循環(huán)和組織氧供，病因治療和防治并發(fā)癥，維護(hù)肺和其他器官功能8. 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）是診斷ARDS和判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。第十四章 MODS（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）：在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷等急性危重病的情況下，機(jī)體短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或序貫發(fā)生與原發(fā)病無(wú)關(guān)的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙或衰竭，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床過(guò)程。（SIRS）：炎性介質(zhì)過(guò)量釋放或失控，形成瀑布樣連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體防御機(jī)制過(guò)度激活引起自身破壞，臨床上機(jī)體過(guò)度炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)成為SIRS。（CARS）：機(jī)體在創(chuàng)傷、感染、休克等刺激下釋放大量促炎介質(zhì)引起SIRS的同時(shí)，也釋放大量?jī)?nèi)源性抗炎介質(zhì)，防止或減輕SIRS引起的自身組織損傷，但也可發(fā)展為特異性的免疫系統(tǒng)障礙，這種狀態(tài)稱為CARS。：1) 持續(xù)存在感染灶或持續(xù)存在炎性病灶2) 基礎(chǔ)臟器功能失常3) 復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇4) 年齡≥55歲5) 大量反復(fù)輸血6) 嚴(yán)重創(chuàng)傷7) 持續(xù)性高血糖，高血鈉，高滲血癥，高乳酸血癥8) 使用抑制胃酸藥物9) 長(zhǎng)期嗜酒：具有以下四項(xiàng)中的兩項(xiàng)或以上1) 體溫＞38℃或＜36℃，2) 心率＞90bpm，3) 呼吸頻率大于20次/分或PaCO2＜32mmHg4) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12000/mm3或小于4000/mm3或幼稚細(xì)胞＞10%：局部反應(yīng)期、全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期、全身炎癥反應(yīng)期、代償性全身抗炎反應(yīng)綜合征期、免疫不協(xié)調(diào)期。：1) 循環(huán)系統(tǒng)：SBP＜90mmHg，并持續(xù)1h以上，或需循環(huán)藥物支持才能維持穩(wěn)定2) 呼吸系統(tǒng)：同ARDS3) 腎臟：血清肌酐濃度大于177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析4) 肝臟：，血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限2倍以上，或有感性腦病5) 胃腸道：上消化道出血，24h出血量大于400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔6) 血液系統(tǒng)：血小板計(jì)數(shù)小于50109/L或減少25%，或DIC7) 代謝：不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量減低，需用胰島素，或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力8) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評(píng)分＜7分第十五章 心肺腦復(fù)蘇（Cardiac pulmonary cerebral resuscitation, CPCR）：是研究心跳驟停后，由于缺血缺氧所造成的機(jī)體組織細(xì)胞和器官衰竭的發(fā)生機(jī)制及阻斷并逆轉(zhuǎn)其發(fā)展過(guò)程的方法，其目的在于保護(hù)腦和心、肺等重要臟器不致達(dá)到不可逆的損傷程度，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。（cardiac arrest, CA）：指因各種急性原因?qū)е虏∪诵呐K突然喪失泵血功能，血液的有效循環(huán)完全停止的一種病理生理狀態(tài)，意味著“臨床死亡”開(kāi)始。（cardiopulmonary resuscitation, CPR）：針對(duì)心跳驟停所采取的一系列搶救措施，稱心肺復(fù)蘇。：1) 心源性：AMI、心臟破裂、心導(dǎo)管刺激心內(nèi)膜引起的室顫2) 非心源性：意外事件（窒息、電擊傷、溺水、自縊），嚴(yán)重中毒，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，迷走反射，藥物過(guò)量和不良反應(yīng)，低氧血癥：冠脈血流量減少、心律失常、心肌收縮力減弱、血流動(dòng)力學(xué)急劇變化：室顫、心搏停止、心電機(jī)械分離，最初表現(xiàn)以室顫最常見(jiàn)。：1) 意識(shí)突然喪失；2) 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、心音消失；3) 自主呼吸消失；4) 瞳孔散大，對(duì)光反射消失。、九步驟：1) 基礎(chǔ)生命支持：氣道控制、呼吸支持、循環(huán)支持2) 高級(jí)生命支持：藥物治療3) 長(zhǎng)程生命支持：ECG、電除顫、判斷蘇醒可能、腦復(fù)蘇、加強(qiáng)醫(yī)療：病人去枕仰臥于堅(jiān)實(shí)物體上，術(shù)者兩手掌交叉重疊，兩臂伸直，掌根部壓迫于胸骨下部1/2中軸線上，施壓于胸骨，～5cm，心臟即受到擠壓而將心室內(nèi)血液排出，當(dāng)手腕放松，胸廓自然回位，胸腔內(nèi)的負(fù)壓使腔靜脈血回流于心臟，如此反復(fù)，按壓頻率約100次／分鐘，小兒按壓120次／分左右。按壓、放松時(shí)間比：1:1：仰頭抬頦法、下頜前推法、清潔呼吸道：按壓時(shí)有大動(dòng)脈搏動(dòng)；面色由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；可測(cè)到血壓；瞳孔縮小，出現(xiàn)自主呼吸。：擬腎上腺藥和血管加壓素、鈣劑、堿性藥物、抗心律失常藥及其他。 chain of survival：早期呼救、早期CPR、早期電除顫、早期高級(jí)生命支持第十六章 疼痛：一種與實(shí)際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)、或者可以用組織損傷來(lái)描述的一種不愉快的感覺(jué) 和情緒上的體驗(yàn)。：炎癥性痛、神經(jīng)病理性痛、癌痛：生物源性炎癥、化學(xué)源性炎癥所致的疼痛。：由于神經(jīng)系統(tǒng)的病變和損傷所產(chǎn)生的疼痛，常表現(xiàn)為痛覺(jué)過(guò)敏和異常性痛。：視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、口述描述評(píng)分法、數(shù)字評(píng)分法、面部量表：（考題）1) 心血管系統(tǒng)：交感腎上腺興奮性增加（HR快，外周阻力增加，CO增加，BP升高，導(dǎo)致耗氧增加、心肌缺血，AMI）；醛固酮、皮質(zhì)醇、ADH分泌增加（水鈉潴留，CHF）2) 呼吸系統(tǒng)：墜積性肺炎、肺不張、肺感染、呼吸衰竭3) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：興奮或抑制4) 消化系統(tǒng)：抑制胃腸功能，出現(xiàn)胃腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐5) 泌尿系統(tǒng)：少尿、尿潴留、泌尿系感染6) 免疫功能：抑制免疫功能，導(dǎo)致感染、腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散7) 內(nèi)分泌功能：ACTH、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素增加，導(dǎo)致高血糖8) 凝血功能：血小板黏附功能增強(qiáng)，纖溶活性降低，導(dǎo)致高凝狀態(tài)，血栓形成。（patient controlled analgesia, PCA）：通過(guò)一種特殊的注射泵，允許病人自行給藥的一種疼痛治療方式。是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法。（chronic pain）：一種急性疾病或一次損傷所引起的疼痛持續(xù)超過(guò)正常所需的治愈時(shí)間，或疼痛緩解后間隔數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作者成為慢性疼痛。：直接由腫瘤引起的疼痛、與癌癥有關(guān)的癌痛綜合征、診斷或治療過(guò)程引起的疼痛、伴隨疾病引起的疼痛。：1) 盡可能口服給藥2) 按階梯給藥3) 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)，定時(shí)定量給藥4) 根據(jù)患者耐受性，個(gè)體化選擇藥物，個(gè)體化滴定藥物劑量5) 配合使用輔助鎮(zhèn)痛藥：第一階梯：輕度疼痛，選擇非阿片類鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）177。輔助藥物第二階梯：中度疼痛或?qū)Φ谝浑A梯藥物治療無(wú)效者。選用若阿片類藥物（可卡因、可待因、鹽酸曲馬朵）177。輔助藥物第三階梯：重度疼痛或?qū)Φ诙A梯藥物治療無(wú)效者。選用強(qiáng)阿片類藥物（嗎啡、芬太尼等）177。非阿片類藥物177。輔助藥物。輔助藥物包括：抗精神病藥、抗抑郁藥、安定類藥、腎上腺皮質(zhì)激素、胃腸動(dòng)力藥、通便緩瀉藥、止吐藥、治療骨轉(zhuǎn)移藥物。：明確診斷，除痛與病因治療相結(jié)合，綜合治療措施，安全有效：藥物治療、物理治療、神經(jīng)阻滯療法、微創(chuàng)介入療法、心理療法、手術(shù)療法、其他