【正文】 常用的是安坦，對震顫效果好，多用于年輕的、認(rèn)知功能好的 PD病人。劑量： 1~2mg bid或 tid。 其副作用限制了它的應(yīng)用。高令患者易引起精神癥狀，前列腺增生或閉角型青光眼者慎用。 無反應(yīng)的患者停藥時，也應(yīng)逐漸進(jìn)行，以避免撤藥效應(yīng)和 PD癥狀的急劇惡化。 88 金剛烷胺 (Amantadine)可能通過增加 DA的釋放、阻斷 DA再攝取、激動 DA受體及抗膽堿能而起作用，近年認(rèn)為它是一種 N甲基 D天冬氨酸 (NMDA)受體拮抗劑，可能有神經(jīng)保護(hù)作用。常用劑量：50~100mg bid。 此藥能產(chǎn)生耐受性，可引起幻覺、失眠、夢魘、意識模糊；口干、視力模糊、踝部水腫、網(wǎng)狀青斑。 89 （ 3） . 影響初始用藥的因素 初始用藥受多種因素影響，最重要的有： ① . 年齡：鑒于最有效的對癥治療 —復(fù)方左旋多巴替代療法，只在一定的時期有效，因而在年輕的 PD病人 (≤70歲 )中，盡量推遲左旋多巴應(yīng)用是非常必要的。多首選 DA受體激動劑；而年老患者，特別是 70歲以上的，無疑問地首先選用復(fù)方左旋多巴，且不提倡用抗膽堿能藥物和金剛烷胺。 65歲以上者，不再用安坦。 90 ② .認(rèn)知損害：如果有認(rèn)知功能障礙，不論患者年齡大小，多主張應(yīng)用復(fù)方左旋多巴。而且以速釋劑型為最佳。這類病人應(yīng)避免復(fù)雜用藥。 91 ③ .疾病的嚴(yán)重程度： 大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)首選復(fù)方左旋多巴。但實(shí)際上，疾病越嚴(yán)重可能越容易發(fā)生運(yùn)動并發(fā)癥，因此 DA受體激動劑反而是這一人群的最佳選擇。 ④ .工作性質(zhì)和失業(yè)危險： 許多醫(yī)生為追求快速起效而選用復(fù)方左旋多巴，但實(shí)際上 DA受體激動劑也能達(dá)到此目的，尤其與嗎丁啉合用時。而有失業(yè)危險的大多是年輕患者，從長遠(yuǎn)考慮應(yīng)首選 DA受體激動劑。 92 ⑤ .費(fèi)用和病人的經(jīng)濟(jì)承受能力： 這方面似乎與疾病本身無關(guān)，但這恰恰是影響大部分患者選擇藥物的主要因素。病人可能執(zhí)意選擇最便宜的藥物，臨床醫(yī)師力所能及的是告訴病人：初始治療的長期療效；以及初始藥物選擇不合理，帶來得不償失的后果。政府決策的介入、醫(yī)療保險條款的合理性可能更重要、更有效。 93 (4)PD的中期治療 (HY III級 ) 到本病中期，癥狀加重，藥物需進(jìn)行調(diào)整，若早期應(yīng)用 DA受體激動劑 MAOBI、 金剛烷胺 /抗膽堿藥物的病人，則可加用或換用復(fù)方 Ldopa。 94 如早期用復(fù)方 Ldopa的病人，則 有如下選擇： ? 適當(dāng)增加復(fù)方 Ldopa劑量、給藥次數(shù) ； ? 加作用時間長的 DA受體激動劑； ? 加 COMT I ? 加 MAOB I，或金剛烷胺。 95 （ 5）晚期 PD的治療（ HY IV~V級） 晚期 PD的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，其中有疾病本身進(jìn)展的因素，也有多種藥物的副作用。認(rèn)識和辨別這些表現(xiàn)有一定難度，目前的治療方法少，要求臨床醫(yī)師耐心分析問題的癥結(jié)所在，做力所能及的工作，并強(qiáng)調(diào)早期治療設(shè)計的重要性。 96 晚期 PD常見的問題有兩類：運(yùn)動波動和非運(yùn)動癥狀。 1)運(yùn)動波動：常表現(xiàn)為： ? 劑末現(xiàn)象（ wearing –off） ? 異動癥（ dyskinesia） ? 開關(guān)現(xiàn)象（ onoff） ? 延遲“開”或無“開”反應(yīng)等療效減退現(xiàn)象。 97 運(yùn)動波動的處理：在服用復(fù)方 Ldopa的基礎(chǔ)上，作如下處理： ? 減少蛋白質(zhì)攝入，餐前 1h 或餐后 ， 加用胃腸動力藥； ? 加用長半衰期 DA受體激動劑； ? 加用 COMT I ； 98 ? 改服復(fù)方 Ldopa控釋劑，需增量 30%， 最好標(biāo)準(zhǔn)片與控釋片合用； ? Ldopa總量不變，增加服藥次數(shù)。 ? 手術(shù) 99 異動癥：分劑峰異動、關(guān)期異動和雙相異動癥。處理： ? 減 Ldopa 用量，增加服藥次數(shù)； ? 停用 Ldopa緩釋劑； ? 減 Ldopa，加受體激動劑； ? 減 Ldopa，加 COMTI； ? 金剛烷胺 ? 手術(shù) 100 2）非運(yùn)動癥狀 A 精神癥狀：復(fù)習(xí)用藥史，依次減、?？筆D藥物，已經(jīng)應(yīng)用多種抗 PD藥物的病人，根據(jù)藥物的抗 PD的效果和藥物可能加重精神癥狀的程度，逐步停用或減量。依下列次序進(jìn)行：鎮(zhèn)靜藥 → 抗膽堿能藥 → 金剛烷胺 → 司來吉蘭 → DA受體激動劑 → 左旋多巴。 101 ? 有幻覺或譫妄的病人首選氯氮平，注 意小劑量，首次可用 8~ bid。 禁用氟哌丁醇、奮乃靜、氯丙嗪等藥物； ? 有認(rèn)知障礙可用膽堿脂酶抑制劑，但會 使運(yùn)動癥狀加重，用于治療 PDD； 102 ? 抑郁除了加強(qiáng)抗 PD治療外，應(yīng)用抗抑郁藥物，首選 SSRI類。 注意！ SSRI不能與 MAOBI合用 ,合用時容易引起 5HT綜合征。三環(huán)和四環(huán)抗抑郁藥 ,由于抗膽堿能和直立低血壓等副作用 ,限制其應(yīng)用 103 B 自主神經(jīng)功能障礙，包括便秘、排尿 障礙、直立性低血壓。 ? 便秘：增加飲水及高纖維食物； ?？鼓憠A能藥； 乳果糖、大黃、番瀉葉等有效； 培養(yǎng)良好的動力定型，定時排便。 104 ? 排尿障礙： 減少晚餐后攝水量； 試用奧昔布寧（ oxybutynine） 溴丙胺太林（ propantheline） 托特羅定（ tolterodine） 莨菪堿（ hyoscyamine）等外周抗膽堿藥。 105 ? 體位性低血壓 增加鹽和水的攝入； 睡眠時抬高頭位、忌平臥，起身要慢； 穿彈力褲、襪； α腎上腺素能激動劑米多君（ midodrine） 有效。 106 C 睡眠障礙 ：包括失眠、不安腿綜合征（ RLS）和周期性肢動癥（ PLMS） ? 失眠如與 PD有關(guān)，加用 Ldopa控釋片、 DA受體激動劑、或 COMTI； ? 如與異動癥有關(guān)，則減睡前 Ldopa劑量； ? 停減 MAOB I、金剛烷胺； ? 如系 RLS 或 PLMS 應(yīng)用 DA受體激動劑，或 增加 Ldopa緩釋劑劑量；加用小劑量氯西泮； ? 特發(fā)性失眠可用短效鎮(zhèn)靜安眠藥。 107 謝 謝 ！ 108 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH