【正文】 記錄單 (危重、一級、手術(shù)清點記錄單 )按照 《 云南省表格式護理文書書寫要求的通知 》 執(zhí)行。 值班、交接班制度 ? 醫(yī)師值班、交接班制度 一、醫(yī)師值班與交接班： （一）各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。 （二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。 （三）各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 （四）值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。 （五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 （六）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。 （七）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據(jù)情況給予適當補休。 （八）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 （九）交接清楚后交班醫(yī)師和接班醫(yī)師簽名。 二、藥房、檢驗、超聲、醫(yī)學影像等科室： 應根據(jù)情況設有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行，并做好交接班記錄。 ? 護理交接班制度 一、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確、及時地進行。值班人員應嚴格遵守護士長的安排，不得擅自調(diào)班（特殊情況除外）。 二、每班必須按時交接班，接班者提前 510 分鐘到病房，閱讀病室交班報告、護理記錄、交班記錄本。在接班者未到崗或交接不清楚之前，交班者不得離開崗位。 三、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后，方可離去。白班應為夜班做好物品準備，搶救藥品及搶救用物如：呼吸機、麻醉機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、常備器械、被服等，以便于夜班工作。 四、交班中發(fā)現(xiàn)病人病情、治療、護理、器械物品等與實際不符時，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負責。 五、嚴格執(zhí)行交接班制度，做到： “一巡視” 、“五清楚” 、“四看” 。 “一巡視” 、“五清楚” 、“四看” “一巡視”：交接班人員共同巡視危重、大手術(shù)及病情有特殊變化的病人，進行床旁交接班。 “五清楚”：對毒麻，精神藥品的數(shù)量當面交接清楚并登記簽名，做到鑰匙隨身攜帶；對新入、產(chǎn)后、手術(shù)、重危病人的病情交接清楚；待執(zhí)行的醫(yī)囑及各種臨時治療等交接清楚；對大手術(shù)，危重病人正在靜脈輸血、輸液或特殊檢查的病人，必須到床旁交接清楚；急救器材、藥品及有關物品交接清楚?！拔宀椤保翰樾氯朐翰∪说某醪教幚砬闆r；查手術(shù)病人術(shù)前準備是否完善；查危重、癱瘓病人皮膚情況；查病人排泄物處理是否得當；查病人各種導管是否通暢。 “四看”：看醫(yī)囑本、看交班報告、看重點病人體溫單、看各項護理記錄是否完整。 六、交班內(nèi)容及要求： （一）交清住院病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、死亡人數(shù)，以及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標本完成情況等，病人的診斷、病情、治療、護理，寫出書面病區(qū)護理交班報告。 （二）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓病人的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各?？谱o理執(zhí)行情況。 （三）交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 （四）接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應及時與交班者核對。 臨床輸血審核制度 一、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。 二、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血 三、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能 四、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器， 五、輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密 (一 ) (二 ) 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員。及時檢查、治 療和搶救，并查找原因，做好記錄。 六、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈 (一 ) (二 ) 核對受血者及供血者 ABO血型、 Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測 ABO血型、 Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗 (包括鹽水相和非鹽水相試驗 ) (三 ) 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋 (四 ) 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合球蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應作進一 (五 ) (六 ) (七 ) 必要時，溶血反應發(fā)生后 57 七、輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反 八、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單 (交叉配血報告單 )貼在 病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天 技術(shù)準入制度 ? 醫(yī)療技術(shù)準入制度 一、醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務應與其功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應用的安全、有效。 二、建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風險預警機制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并組織實施。 三、開展新技術(shù)、新業(yè)務要與醫(yī)院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應，有嚴格審批程序，有相適應的專業(yè)技術(shù)能力、設備與設施，和確保病人安全的方案；當技術(shù)力量、設備和設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應當中止此項技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 四、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取應對措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。 五、進行的醫(yī)療技術(shù)科學研究項目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。 六、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目，必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德，嚴格遵守相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應按 照法規(guī)要求報批，未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術(shù)服務。 七、新技術(shù)、新業(yè)務在臨床正式應用后，醫(yī)院應及時制定發(fā)布臨床診療規(guī) 范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。 ? 護理新技術(shù)準入制度 一、在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護理新技術(shù)、新業(yè)務準入管理體制和申報、準入流程，嚴格遵守相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準的不得開展。 二、開展護理新技術(shù)、新業(yè)務應是結(jié)合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫(yī)院功能、任務和業(yè)務能力相適應，應當是在核準的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。 三、開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學領域具有發(fā)展趨勢的新項目，在院內(nèi)尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段被認定為新技術(shù)、新業(yè)務。 四、護理新技術(shù)、新業(yè)務經(jīng)審批后必須按計劃實施，應包含確保病人安全的內(nèi)容。凡增加或撤銷項目必須經(jīng)護理部同意并報主管院領導批準后方可進行。 五、臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。 六、護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床應用后，護理部應及時制定操作規(guī)范及考核標準并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。 謝謝大家 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH