【正文】 BB差異突出，如美托洛爾每日用量 。同一病人不同病期的劑量差別較大。 3） Beta阻滯劑與地爾硫卓合用時，嚴密觀察心率和 /或抑制房室傳導作用。 6病例分析與點評 4）藥物受食物影響，華法林、胺碘酮。 5）要避免耐藥性，調(diào)整劑量，如硝普鈉、硝酸甘油等。 6）還應考慮藥物代謝的時間動力學及其劑型差異。負荷量、維持量、或加強量。 須知，不論療效或副作用，量變會引起質(zhì)變，應科學選調(diào)合適的用藥劑量。 6病例分析與點評 總之，合理用藥應建立在對疾病和藥物全面評估、知己知彼的基礎之上，將循證醫(yī)學的普遍真理與病人的具體情況相結合，揚長避短，協(xié)同配合，少擔風險多出效益，長期堅持冠心病二級預防。 臨床用藥的常用原則（ 6） 藥物與非藥物密切配合，優(yōu)勢互補 (1）既要掌握適應證，更應避免其禁忌癥 (2）藥物與其他療法之間的主、配角地位 隨時 轉(zhuǎn)換，應抓主要、兼顧一般 (3）綜合評價效 /險和效 /價比值 (4）將指南與病人的具體情況相結合，還應良 好溝通和互動，使療效最大化。 (5）長期堅持 以下 結合 ： 治療與預防，藥物與 非藥物，治療與改善生活方式，生理與 心理療法 分工協(xié)作，分層防治， 防治保康，全面獲益 治療性生活方式改變（ TLC） 是調(diào)脂的 基本 和 首要 措施。 TLC實施程序： (1).TLC行 68周后，已達標 /明顯改善，繼續(xù) TLC。否則：a).對 膳食治療 再強化。 b).選降 LDLC的 植物固醇 。增加膳食纖維的攝入：全谷類、水果、蔬菜、各種豆類。 (2).TLC再行 68周后，再次監(jiān)測血脂，如已達標，繼續(xù)強化 TLC。不達標，考慮加用藥物治療。 (3). 經(jīng) 2個 TLC療程后，如有代謝綜合癥 (MS)，應開始針對 MS的 TLC。一線治療 :減肥和增加體力活動。 (4). 療效滿意后 ,定期監(jiān)測。第一年，每 46月隨診一次，以后每 612個月一次。藥物治療者，更應經(jīng)常隨訪。 冠心病全面治療理念 功能性心臟癥狀學治療 胸痹 = 胸悶不適，心悸，氣短，背痛不適，心絞痛，等 冠心病的心絞痛僅占胸痹的 1/3左右 中藥 緩減胸痹療效肯定，但預后尚待 RCT證據(jù)！ —— 輔助、調(diào)理、保健等作用 臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （ 6） 其他：用藥速度 、 濃度不適當 、 調(diào)藥欠穩(wěn)態(tài)等 用藥速度 、 加藥 間 隔及輔助用藥等 不 合適 ： （ 1） 某些抗心律失常的藥物 （ 2） 用藥間隔不適當過長 ： 擅自隔日服藥 （ 3） 靜脈刺激 影響用藥 ， 但 可經(jīng)深靜脈輸 液 ，長套管 ， 同開 2靜脈 、 滴速減半 舉例 6：其他 用藥速度 、 濃度不合適等 ： 患者，男， 38歲，陣發(fā)性心動過速 3年，發(fā)作 1小時。他病史 ()。每次持續(xù)幾十分鐘，可自行緩解，發(fā)作時無暈厥。 以前 1次 ECG: 陣發(fā)性室上性心動過速性，平時 ECG()。心臟超聲各心室腔徑正常，心功能正常。吸煙史 15年。 ： 心律失常 ， 陣發(fā)性室上性心動過速 。以前用藥史： 發(fā)作時普羅帕酮注射液 70mg再以 20 ml液體稀釋 ， 10分鐘后靜推；有時靜注 ATP， 雖不稀釋 ， 幾秒內(nèi) ， 未立即繼以液體沖洗 ， 故終止效果往往均不理想 。 且 1月來發(fā)作次數(shù)增頻 、 延長 。 ： 血壓 130/86mmHg， HR180 bpm。ECG示陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)。余無異常。 ： 心律失常，陣發(fā)性室上性心動過速（房室結折返型？）。 ： 立即心電監(jiān)測（除顫器示波）和血壓監(jiān)測，開放靜脈液路。 靜注普羅帕酮 70mg，不稀釋， 5分鐘 , 15分鐘后室上性心動過速仍未終止， 70mg重復靜注，一半時終止，停注。 ： 住院 3天后，室上性心動過速復發(fā)，ATP靜注 20mg后 , 立即注射 510 ml NS液體沖洗。室上速立即終止。 2天后，行電生理檢查及射頻消融治療成功，且證實了入院診斷。 ： （ 1） 診斷明確，但室上速部位心電圖初估，確診還需心導管電生理檢查，確定后進行射頻消融治療。 （ 2） 某些藥物，如利多卡因、維拉帕米、地爾硫卓、胺碘酮等，靜注一般 510 ml液稀釋；普羅帕酮不需稀釋。 ATP幾秒內(nèi)靜注后需立即注射 510 ml液體沖洗。半衰期為半分鐘。 ： （ 3） 大多 bolus注射以 35分鐘為宜，過短引起不良反應；過長，有效濃度過低。如普羅帕酮稀釋后濃度過低，且速度過慢。但有人 1分鐘內(nèi)靜注利多卡因 100 mg引起驚厥 /抽搐。 （ 4） 藥物濃度過高時，血管刺激強。CREAT的心肌激化液， 500ml液體中包含葡萄糖 125克、胰島素 25 IU、氯化鉀 3克，可用：經(jīng)深靜脈輸入，或長套管，也可同時兩條靜脈。 ： （ 5） 對 PSVT，射頻前， 5天內(nèi)不用抗心律失常藥物或用半衰期極短者，如 ATP?；蚴车勒{(diào)搏 。 （ 6） “三點一線”：密觀病情、心電、血壓變化，及給藥濃度、速度和用藥總量等。 既糾正心律失常，又規(guī)避不良反應。 ： （ 7） 平穩(wěn)后，規(guī)范用藥，配合非藥物，預防，評價：藥、介入或手術。 （ 8） 慢病一般原則為，急性期用半衰期短的藥，盡快達標；慢性期用半衰期長的藥，平穩(wěn)有效，長期順從 。 但 PSVT，不宜用藥物預防。 ： （ 9） 半衰期短的藥物靜滴同時，服半衰期長的藥物，保證療效平穩(wěn)過渡。 心血管病急性期，先用半衰期較短的口服藥，待平穩(wěn)后再換用長效藥物。 ： （ 10） 要掌握藥物的吸收 、 分布 、 代謝及排泄的規(guī)律性 ， 結合病情與目標 ， 安全 、 有效 。 半衰期短的藥 ， 日服幾次 （ 2—3次 ） 。經(jīng) 5個半衰期消除 95%的藥物 ， 7個半衰期消除 99%。 合并肝 、 腎功能不良者 ，避免大量 。 ： （ 11） 以藥效學變化規(guī)律為參考 ， 個性化選藥 ， 動態(tài)化調(diào)整 。 選擇個性化服藥時間 ， 如心絞痛患者 ，在某個特定時間發(fā)病多 ， 在其易發(fā)時間前加上藥物吸收及起效的時間 ， 合理提前給藥 。 .臨床規(guī)范用藥的藝術性 —連 續(xù)、流暢 UAP滴定（ Titration) 療法： 抗凝、 缺血小板 抗缺血、抗危險因素 抗炎癥？ 臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （ 7） 從科學指南到醫(yī)療實踐中存在缺口 （ 1） 未理解 灰色區(qū)域和限制性 ， 指南執(zhí)行不力或過分機械照搬 （ 2） 不知： 如何落實臨床指南 ， 尚須 填補缺口 ： 理論實踐 ， 知識 行為 ， 成果 生產(chǎn)力 科學臨床決策 、 規(guī)范醫(yī)療實踐 是 填補缺口的關鍵 橋梁 臨床規(guī)范用藥的依據(jù) 科學循證、個性策劃 ?偵察 — 線索 觀察 ?律師 — 求證 鑒別 ?法官 — 判案 診斷 ?司法 — 執(zhí)行 治療 ?督法 — 監(jiān)督 預防 臨床規(guī)范用藥的前提 動態(tài)比較性診斷 ?發(fā)病與未發(fā)病時比較 ?有癥狀與無癥狀 ?以前與現(xiàn)在 ?藥前與藥后 ?術前與術后 可比性、動態(tài)性、量化性 臨床規(guī)范用藥的核心 規(guī)范、合理 循證醫(yī)學 — 方向、路徑 臨床經(jīng)驗 — 具體、個性 患者傾向 — 順從、配合 循證 指導 臨床試驗 科學指南 臨床實 決策 踐 防治效果 臨床規(guī)范用藥療效質(zhì)控 治療評估 ① 缺血：癥、征、 ECG、核素 ② 心功能：機械 ：舒 縮；電 ：心律失常 ③ 危險因素 ④ 治療決策：循證肯定 效益 / 風險 效益 / 價格 合理用藥體會總結 （ 1） 牢記 4個目標： 目標療法 （ 2） 避免忽左忽右： 危險分層 治療強度與危險程度匹配 （ 3） 掌握 “ 三高三低三化 ” ： 高質(zhì)量 、 高效率 、 高達標； 低風險 、 低費用 、 低副作用； 標準化 、 個性化 、 動態(tài)化 。 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH