【正文】 BB差異突出，如美托洛爾每日用量 。同一病人不同病期的劑量差別較大。 3） Beta阻滯劑與地爾硫卓合用時(shí)，嚴(yán)密觀察心率和 /或抑制房室傳導(dǎo)作用。 6病例分析與點(diǎn)評 4）藥物受食物影響，華法林、胺碘酮。 5）要避免耐藥性，調(diào)整劑量，如硝普鈉、硝酸甘油等。 6）還應(yīng)考慮藥物代謝的時(shí)間動力學(xué)及其劑型差異。負(fù)荷量、維持量、或加強(qiáng)量。 須知，不論療效或副作用，量變會引起質(zhì)變，應(yīng)科學(xué)選調(diào)合適的用藥劑量。 6病例分析與點(diǎn)評 總之，合理用藥應(yīng)建立在對疾病和藥物全面評估、知己知彼的基礎(chǔ)之上，將循證醫(yī)學(xué)的普遍真理與病人的具體情況相結(jié)合，揚(yáng)長避短，協(xié)同配合，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多出效益，長期堅(jiān)持冠心病二級預(yù)防。 臨床用藥的常用原則（ 6） 藥物與非藥物密切配合，優(yōu)勢互補(bǔ) (1）既要掌握適應(yīng)證，更應(yīng)避免其禁忌癥 (2）藥物與其他療法之間的主、配角地位 隨時(shí) 轉(zhuǎn)換，應(yīng)抓主要、兼顧一般 (3）綜合評價(jià)效 /險(xiǎn)和效 /價(jià)比值 (4）將指南與病人的具體情況相結(jié)合，還應(yīng)良 好溝通和互動，使療效最大化。 (5）長期堅(jiān)持 以下 結(jié)合 ： 治療與預(yù)防，藥物與 非藥物，治療與改善生活方式，生理與 心理療法 分工協(xié)作，分層防治， 防治保康，全面獲益 治療性生活方式改變（ TLC） 是調(diào)脂的 基本 和 首要 措施。 TLC實(shí)施程序： (1).TLC行 68周后，已達(dá)標(biāo) /明顯改善，繼續(xù) TLC。否則：a).對 膳食治療 再強(qiáng)化。 b).選降 LDLC的 植物固醇 。增加膳食纖維的攝入：全谷類、水果、蔬菜、各種豆類。 (2).TLC再行 68周后，再次監(jiān)測血脂，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)強(qiáng)化 TLC。不達(dá)標(biāo)，考慮加用藥物治療。 (3). 經(jīng) 2個(gè) TLC療程后，如有代謝綜合癥 (MS)，應(yīng)開始針對 MS的 TLC。一線治療 :減肥和增加體力活動。 (4). 療效滿意后 ,定期監(jiān)測。第一年，每 46月隨診一次，以后每 612個(gè)月一次。藥物治療者，更應(yīng)經(jīng)常隨訪。 冠心病全面治療理念 功能性心臟癥狀學(xué)治療 胸痹 = 胸悶不適，心悸，氣短，背痛不適，心絞痛，等 冠心病的心絞痛僅占胸痹的 1/3左右 中藥 緩減胸痹療效肯定，但預(yù)后尚待 RCT證據(jù)！ —— 輔助、調(diào)理、保健等作用 臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （ 6） 其他：用藥速度 、 濃度不適當(dāng) 、 調(diào)藥欠穩(wěn)態(tài)等 用藥速度 、 加藥 間 隔及輔助用藥等 不 合適 ： （ 1） 某些抗心律失常的藥物 （ 2） 用藥間隔不適當(dāng)過長 ： 擅自隔日服藥 （ 3） 靜脈刺激 影響用藥 ， 但 可經(jīng)深靜脈輸 液 ，長套管 ， 同開 2靜脈 、 滴速減半 舉例 6：其他 用藥速度 、 濃度不合適等 ： 患者，男， 38歲，陣發(fā)性心動過速 3年，發(fā)作 1小時(shí)。他病史 ()。每次持續(xù)幾十分鐘，可自行緩解，發(fā)作時(shí)無暈厥。 以前 1次 ECG: 陣發(fā)性室上性心動過速性，平時(shí) ECG()。心臟超聲各心室腔徑正常，心功能正常。吸煙史 15年。 ： 心律失常 ， 陣發(fā)性室上性心動過速 。以前用藥史： 發(fā)作時(shí)普羅帕酮注射液 70mg再以 20 ml液體稀釋 ， 10分鐘后靜推；有時(shí)靜注 ATP， 雖不稀釋 ， 幾秒內(nèi) ， 未立即繼以液體沖洗 ， 故終止效果往往均不理想 。 且 1月來發(fā)作次數(shù)增頻 、 延長 。 ： 血壓 130/86mmHg， HR180 bpm。ECG示陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)。余無異常。 ： 心律失常，陣發(fā)性室上性心動過速（房室結(jié)折返型？）。 ： 立即心電監(jiān)測（除顫器示波）和血壓監(jiān)測，開放靜脈液路。 靜注普羅帕酮 70mg，不稀釋， 5分鐘 , 15分鐘后室上性心動過速仍未終止， 70mg重復(fù)靜注，一半時(shí)終止，停注。 ： 住院 3天后，室上性心動過速復(fù)發(fā)，ATP靜注 20mg后 , 立即注射 510 ml NS液體沖洗。室上速立即終止。 2天后，行電生理檢查及射頻消融治療成功，且證實(shí)了入院診斷。 ： （ 1） 診斷明確，但室上速部位心電圖初估，確診還需心導(dǎo)管電生理檢查，確定后進(jìn)行射頻消融治療。 （ 2） 某些藥物，如利多卡因、維拉帕米、地爾硫卓、胺碘酮等，靜注一般 510 ml液稀釋；普羅帕酮不需稀釋。 ATP幾秒內(nèi)靜注后需立即注射 510 ml液體沖洗。半衰期為半分鐘。 ： （ 3） 大多 bolus注射以 35分鐘為宜，過短引起不良反應(yīng)；過長，有效濃度過低。如普羅帕酮稀釋后濃度過低，且速度過慢。但有人 1分鐘內(nèi)靜注利多卡因 100 mg引起驚厥 /抽搐。 （ 4） 藥物濃度過高時(shí)，血管刺激強(qiáng)。CREAT的心肌激化液， 500ml液體中包含葡萄糖 125克、胰島素 25 IU、氯化鉀 3克，可用：經(jīng)深靜脈輸入，或長套管，也可同時(shí)兩條靜脈。 ： （ 5） 對 PSVT，射頻前， 5天內(nèi)不用抗心律失常藥物或用半衰期極短者，如 ATP?；蚴车勒{(diào)搏 。 （ 6） “三點(diǎn)一線”：密觀病情、心電、血壓變化，及給藥濃度、速度和用藥總量等。 既糾正心律失常，又規(guī)避不良反應(yīng)。 ： （ 7） 平穩(wěn)后，規(guī)范用藥，配合非藥物，預(yù)防，評價(jià)：藥、介入或手術(shù)。 （ 8） 慢病一般原則為，急性期用半衰期短的藥，盡快達(dá)標(biāo)；慢性期用半衰期長的藥，平穩(wěn)有效，長期順從 。 但 PSVT，不宜用藥物預(yù)防。 ： （ 9） 半衰期短的藥物靜滴同時(shí)，服半衰期長的藥物，保證療效平穩(wěn)過渡。 心血管病急性期，先用半衰期較短的口服藥，待平穩(wěn)后再換用長效藥物。 ： （ 10） 要掌握藥物的吸收 、 分布 、 代謝及排泄的規(guī)律性 ， 結(jié)合病情與目標(biāo) ， 安全 、 有效 。 半衰期短的藥 ， 日服幾次 （ 2—3次 ） 。經(jīng) 5個(gè)半衰期消除 95%的藥物 ， 7個(gè)半衰期消除 99%。 合并肝 、 腎功能不良者 ，避免大量 。 ： （ 11） 以藥效學(xué)變化規(guī)律為參考 ， 個(gè)性化選藥 ， 動態(tài)化調(diào)整 。 選擇個(gè)性化服藥時(shí)間 ， 如心絞痛患者 ，在某個(gè)特定時(shí)間發(fā)病多 ， 在其易發(fā)時(shí)間前加上藥物吸收及起效的時(shí)間 ， 合理提前給藥 。 .臨床規(guī)范用藥的藝術(shù)性 —連 續(xù)、流暢 UAP滴定（ Titration) 療法： 抗凝、 缺血小板 抗缺血、抗危險(xiǎn)因素 抗炎癥？ 臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （ 7） 從科學(xué)指南到醫(yī)療實(shí)踐中存在缺口 （ 1） 未理解 灰色區(qū)域和限制性 ， 指南執(zhí)行不力或過分機(jī)械照搬 （ 2） 不知： 如何落實(shí)臨床指南 ， 尚須 填補(bǔ)缺口 ： 理論實(shí)踐 ， 知識 行為 ， 成果 生產(chǎn)力 科學(xué)臨床決策 、 規(guī)范醫(yī)療實(shí)踐 是 填補(bǔ)缺口的關(guān)鍵 橋梁 臨床規(guī)范用藥的依據(jù) 科學(xué)循證、個(gè)性策劃 ?偵察 — 線索 觀察 ?律師 — 求證 鑒別 ?法官 — 判案 診斷 ?司法 — 執(zhí)行 治療 ?督法 — 監(jiān)督 預(yù)防 臨床規(guī)范用藥的前提 動態(tài)比較性診斷 ?發(fā)病與未發(fā)病時(shí)比較 ?有癥狀與無癥狀 ?以前與現(xiàn)在 ?藥前與藥后 ?術(shù)前與術(shù)后 可比性、動態(tài)性、量化性 臨床規(guī)范用藥的核心 規(guī)范、合理 循證醫(yī)學(xué) — 方向、路徑 臨床經(jīng)驗(yàn) — 具體、個(gè)性 患者傾向 — 順從、配合 循證 指導(dǎo) 臨床試驗(yàn) 科學(xué)指南 臨床實(shí) 決策 踐 防治效果 臨床規(guī)范用藥療效質(zhì)控 治療評估 ① 缺血：癥、征、 ECG、核素 ② 心功能：機(jī)械 ：舒 縮；電 ：心律失常 ③ 危險(xiǎn)因素 ④ 治療決策：循證肯定 效益 / 風(fēng)險(xiǎn) 效益 / 價(jià)格 合理用藥體會總結(jié) （ 1） 牢記 4個(gè)目標(biāo)： 目標(biāo)療法 （ 2） 避免忽左忽右： 危險(xiǎn)分層 治療強(qiáng)度與危險(xiǎn)程度匹配 （ 3） 掌握 “ 三高三低三化 ” ： 高質(zhì)量 、 高效率 、 高達(dá)標(biāo)； 低風(fēng)險(xiǎn) 、 低費(fèi)用 、 低副作用； 標(biāo)準(zhǔn)化 、 個(gè)性化 、 動態(tài)化 。 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH