【導(dǎo)讀】及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認(rèn)真書寫病歷。若屬危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時(shí)實(shí)施搶救措施，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。并同意，被邀請(qǐng)科室須由主治醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。若雙方意見仍不能達(dá)成一致時(shí)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)上報(bào)。醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決。在尚未作出裁決前，由首診科室負(fù)責(zé)診治，心，執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離開，救或延誤搶救時(shí)間。手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。內(nèi)容記錄在病歷中，并由科主任審查后簽字，護(hù)理及時(shí)處理醫(yī)囑。

　　

【正文】 腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、陰道鏡等。 （ 2）各種有創(chuàng)檢查：如心包穿刺術(shù)、前后囪穿刺術(shù)、胸腹腔穿刺術(shù)、腦室穿刺術(shù)、腰穿、骨穿、肝穿、腎穿及其他活檢術(shù)等。 （ 3）各種造影檢查：如腦血管造影、椎管造影、支氣管造影及冠脈造影等。 （ 4）各種特殊治療：輸血治療、各種介入治療、放射治療、化學(xué)藥物治療、內(nèi)窺鏡的各種止血及腫塊切除、各種膿腫穿刺引流等。 （ 5）各種貴重藥品、試用性藥品、新藥品的使用。 （ 6）各種高值耗材的使用。 4）各種新技術(shù)的應(yīng)用、新項(xiàng)目的開展。 患者入院后應(yīng)做好入院醫(yī)患談話記錄，將入院時(shí)的診斷（或可疑診斷）、常態(tài)下需作的特殊治療及檢查、常態(tài)下擬選擇的診療方案、在實(shí)施診療過程中可能出現(xiàn)的未能預(yù)料的情況變化充分告知，適當(dāng)調(diào)整診治方案；對(duì)危重病人應(yīng)及時(shí)將病情、診療情況及預(yù)后估計(jì)充分告知并及時(shí)下發(fā)病危通知單；對(duì)突然出現(xiàn)病情變化的患者，應(yīng)及時(shí)將病情變化的原因及采取的措施等充分告知；對(duì)死亡患者，應(yīng)及時(shí)將死亡原因、搶救情況、尸檢的利弊予以告知；對(duì)要求出院或放棄搶救治療的患者，應(yīng)將出院后有可能發(fā)生的危險(xiǎn)、變化等充分告知。 對(duì)手術(shù)病人，在實(shí)施手術(shù)、麻醉前，均應(yīng)將施行手術(shù)、麻醉的利弊、方案、風(fēng)險(xiǎn)、難以預(yù)料的情況、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、防范措施及不行手術(shù)或麻醉可能產(chǎn)生的危害予以充分告知。手術(shù)、麻醉后應(yīng)將術(shù)中有關(guān)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)予以告知。 在實(shí)施輸血等特殊治療、各種特殊檢查及使用貴重藥品、新藥品、高值耗材時(shí)應(yīng)將檢查、治療的必要性、適應(yīng)癥、可能發(fā)生的意外及防范措施、并發(fā)癥、不良后果等充分告知。 應(yīng)用新技術(shù)，開展新項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)將院內(nèi)、院外新技術(shù)、新項(xiàng) 目的開展情況、安全性、可能發(fā)生的意外及防范措施、并發(fā)癥、不良后 果及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等充分告知。 對(duì)拒絕接受囑或處理的病人、特殊情況下需短暫離院的病人，應(yīng)分別將不執(zhí)行醫(yī)囑、不配合處理或離院可能出現(xiàn)的后果等予以告知，并請(qǐng)要求離院的病人遞交書面申請(qǐng)書。 醫(yī)師在進(jìn)行告知前必須做好充分準(zhǔn)備，態(tài)度嚴(yán)肅，認(rèn)真、詳實(shí)地向病人及家屬或單位負(fù)責(zé)人闡明病人目前的病情，并盡可能講究語言藝術(shù)，詳細(xì)地將應(yīng)告知的內(nèi)容告之，征得病人及家屬或單位負(fù)責(zé)人理解和支持，同時(shí)應(yīng)當(dāng)避免對(duì)病人產(chǎn)生不良后果。 醫(yī)師在充 分告知后，應(yīng)將已告知的內(nèi)容和病人及家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)的意見詳細(xì)記錄至病程記錄中，不管同意與否，均應(yīng)履行簽字手續(xù)，并完成相應(yīng)的知情同意書，對(duì)拒絕簽字者，亦應(yīng)將拒絕簽字的情況報(bào)告上級(jí)醫(yī)師并詳細(xì)記錄。 履行告知義務(wù)的醫(yī)師及院方履行簽字手續(xù)的醫(yī)師必須符合有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定。 合理檢查合理用材合理用藥合理治療制度 為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為和用藥行為，減輕患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以科學(xué)診治為原則，以合理為核心，以規(guī)范行為為目的，以降低費(fèi)用為目標(biāo) ，重點(diǎn)針對(duì)診治過程中對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響較大的檢查、用藥、耗材及治療措施制定本制度。 ，檢查項(xiàng)目要適可而止，能不做的檢查不做，如最常見的普通感冒，如臨床癥狀典型，胸部攝片檢查并非必須。 、階梯性，可檢查可不檢查的，盡量不檢查或少檢查，以減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)，降低病人不合理檢查費(fèi)用。如病人確需進(jìn)行 CT、磁共振、彩超等價(jià)格昂貴的大型儀器檢查，應(yīng)與上級(jí)醫(yī)生商定，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并取得患者或家屬同意后方可實(shí)施。 ， 給病人的檢查應(yīng)盡量避免不必要的重復(fù)檢查，費(fèi)用較低的檢查能明確診斷的，不得再進(jìn)行同一性質(zhì)的其他檢查項(xiàng)目。 “縣級(jí)以上醫(yī)院大型醫(yī)療設(shè)備檢查結(jié)果共享制度 ”，盡量為患者節(jié)省檢查費(fèi)用。 中值耗材，收取價(jià)格適中，以減少浪費(fèi)，降低耗材費(fèi)用，凡包括在手術(shù)費(fèi)以內(nèi)的消耗材料，不另行收費(fèi)。 、診斷和手術(shù)過程中的特殊材料和高值耗材，應(yīng)掌握適應(yīng)癥，保證質(zhì)量，不可濫用，且預(yù)先要將使用的必要性和材料的價(jià)格向患者和 /或家屬交代清楚，征得其同意并簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批方可使 用。 “合理用藥 ”的評(píng)價(jià)指標(biāo)：安全、有效、簡便、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)。對(duì)臨床用藥應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。 （簡稱藥占比），控制抗菌藥物收入占藥品總收入的比例。 、正確診斷、正確選用、合理使用，提高藥物使用效益，減少浪費(fèi)，節(jié)約資源。同一類或同一性質(zhì)的藥品應(yīng)嚴(yán)格控制重復(fù)使用。 、診斷、治療疾病的 過程中，針對(duì)具體病人選用適宜的藥物，采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，通過適當(dāng)?shù)慕o藥途徑用于人體，達(dá)到有效預(yù)防、診斷和治療疾病的目的，同時(shí)保護(hù)人體不受或少受與用藥有關(guān)的損害。 、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案，超出藥品使用說明書范圍或更改、停用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)必要的指標(biāo)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)修訂和完善原定的用藥文案。門診部、急診科的用藥不得超出藥品使 用說明書規(guī)定的范圍。 ，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥劑科、醫(yī)務(wù)科審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辨證施 治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。 ，結(jié)合患者病情和藥敏情況，強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化。要充分考慮劑量、療程、給藥時(shí)間、給藥途徑，同時(shí)考慮藥物的成本與療效比?？捎每刹挥玫乃幬飯?jiān)決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對(duì)機(jī)體功能的不必要的干擾和影響，降 低藥品費(fèi)用，用最少的藥物達(dá)到預(yù)期的目的。對(duì)較易導(dǎo)致嚴(yán)重耐性藥性或不良反應(yīng)較大以及價(jià)格昂貴的藥物實(shí)行審批制度。 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《婁底市中心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則》執(zhí)行。各臨床科室嚴(yán)格掌握抗菌藥物治療性聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征，嚴(yán)格抗菌藥物分類分線管理，嚴(yán)格二線、三線抗菌藥物審批簽字制度，嚴(yán)格控制抗菌藥物濫用和重復(fù)使用，并制訂相關(guān)的管理措施。 ，原則上不超過 3 天量，最多不超過 7 天（抗結(jié)核藥除外）。特殊情況下，經(jīng) 診醫(yī)生必須在病歷上予以記載。其他西藥或中成藥（包括袋裝或瓶裝中成藥） 3—7 天量，中藥湯劑 3—7 貼，復(fù)診時(shí)可續(xù)用。急診處方不超過 3 日量。某些慢性病（如心腦血管病、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、潰瘍病、肝膽疾病、慢性呼吸道疾病、老年病、盆血等）門診處方可酌情給 7—14 天量，但醫(yī)師必須注明理由。復(fù)診時(shí)可酌情續(xù)用。相同類藥物不重復(fù)使用。 ，醫(yī)師要按照《湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療《基本用藥目錄》合理用藥，凡使用自費(fèi)藥品、乙類藥品治療時(shí)，必須告知患者家屬，并 簽 名同意。 ，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，提高細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)生正確選用抗菌藥物提供依據(jù)。對(duì)住院患者在使用或更改抗菌藥物前要采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，以明確病原菌和藥敏情況，力求做到有樣必采。 ，主動(dòng)開展專題用藥調(diào)查和病歷用藥分析；對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施治療藥物監(jiān)測(cè)，提出合理用藥建議，促進(jìn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)使用藥物。 《手術(shù)制度》，堅(jiān)持 “小病小治、大病大治 ”的原則，必須手術(shù) 的就手術(shù)，不必要手術(shù)的盡量不要手術(shù)。 ，合理調(diào)整使用醫(yī)療、護(hù)理人員和手術(shù)間、手術(shù)設(shè)備等資源，周六、周日及其他法定節(jié)假日都應(yīng)正常安排手術(shù)，原則上擇期手術(shù)病人的術(shù)前住院日一般不超過 3 天。 《輸血制度》，加強(qiáng)科學(xué)合理用血和成分輸血，堅(jiān)持 “缺什么，補(bǔ)什么，可不輸血的堅(jiān)決不輸血 ”的原則，充分有效利用血液資源，減少浪費(fèi)。嚴(yán)禁非法自采自供血液，控制輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播的疾病。規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染 。提高工作效率，縮短病人住院天數(shù)。 保護(hù)性醫(yī)療制度 保護(hù)性醫(yī)療制度是指在一些特殊情況下為了避免對(duì)患者產(chǎn)生不良影響，從而向患者隱瞞部分病情，為病人病情的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件的一種醫(yī)療制度。 在診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員在如實(shí)向患者交代病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況時(shí)，應(yīng)注意談話的藝術(shù)和技巧，避免對(duì)患者產(chǎn)生不良后果。 在特殊情況下，如醫(yī)務(wù)人員考慮患者病情預(yù)后不良需要向患者隱瞞部分病情的，或患者及其近親屬要求實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療時(shí)，可讓患者向醫(yī)院提供本人簽字的授權(quán)委托書， 寫明委托人的一般情況、委托代理人在住院期間的代理權(quán)限（如行使向醫(yī)務(wù)人員的咨詢權(quán)、對(duì)患者病情、手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、試驗(yàn)及臨床治療的知情權(quán)、同意與拒絕的決定權(quán)等）。 對(duì)于病人最敏感的病情問題，不能做野蠻式的坦白，應(yīng)適應(yīng)通俗地予以解釋，使病人有一個(gè)良好的心境，愉快地接受治療和護(hù)理。 對(duì)待病人態(tài)度和藹可親，進(jìn)行檢查時(shí)動(dòng)作輕巧，碰到問題時(shí)不慌不躁，擬行特殊診療時(shí)耐心解釋。 醫(yī)護(hù)人員給病人檢查時(shí)，應(yīng)依次正確地暴露檢查部位，不要暴露與檢查無關(guān)的部位。寒冷季節(jié)要注意保 暖，保證檢查者的手和診療器具的溫暖。 男醫(yī)生給女病人作體檢時(shí)，應(yīng)有女醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)陪同。 不讓病人家屬、陪客隨意進(jìn)入醫(yī)生或護(hù)士辦公室翻閱、摘錄和私自拿走病歷及其它有關(guān)醫(yī)療記錄，病人及其家屬不能自行邀請(qǐng)外院醫(yī)師診治。 無處方權(quán)的醫(yī)生或進(jìn)修實(shí)習(xí)人員不得擅自向病人透露病情、宣布預(yù)后或允許某項(xiàng)診療要求，不得向病人或家屬展示所有病案資料。 非本院醫(yī)務(wù)人員不能借閱、收藏、拿帶醫(yī)院病歷、 X 光片、CT 片、心電圖等資料和標(biāo)本。 醫(yī)囑制度 ： 長期醫(yī)囑：連續(xù) 24 小時(shí)以上的治療措施及護(hù)理等，可開長期醫(yī)囑，長期醫(yī)囑應(yīng)每天檢查及時(shí)更改。 臨時(shí)醫(yī)囑：凡屬一次性或需 24 小時(shí)以內(nèi)完成的治療措施或護(hù)理等，均開臨時(shí)醫(yī)囑。 2．醫(yī)囑要求： 醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑必須按醫(yī)囑規(guī)格要求寫明日期、時(shí)間、床號(hào)、姓名、年齡，字跡要工整清楚，醫(yī)囑必須按順序書寫規(guī)格化，一律用鋼筆書寫，不得涂改。 醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)核一遍，簽字后，護(hù)士方可執(zhí)行。無處方權(quán)醫(yī)師，一律不許下達(dá)醫(yī)囑。醫(yī)生不簽字或口頭醫(yī)囑（ 搶救時(shí)除外），護(hù)士有權(quán)拒絕執(zhí)行，否則后果由執(zhí)行護(hù)士承擔(dān)。 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要認(rèn)真查對(duì)，對(duì)可疑或不清楚醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行、簽字，并注明執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)囑要每班查對(duì)，每周護(hù)士長組織總結(jié)查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑需另一人查對(duì)方可執(zhí)行。 一般醫(yī)囑應(yīng)在上午 10 時(shí)前開出，手術(shù)科室應(yīng)盡早些 ，以便做好復(fù)雜處置的準(zhǔn)備工作。當(dāng)日不得開次日醫(yī)囑，日間不能開夜間醫(yī)囑。 各種治療、處方或理化檢查等，均要填寫醫(yī)囑。搶救時(shí)，由主治醫(yī)生口述醫(yī)囑，另一醫(yī)生或護(hù)士作記錄，藥物經(jīng)醫(yī)師檢查后執(zhí)行，事后由醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑、處方。 術(shù)后、轉(zhuǎn)科等，必須重整醫(yī)囑，以前醫(yī)囑自然作廢，護(hù)士轉(zhuǎn)抄時(shí)用紅筆在以前醫(yī)囑末劃一紅線以終止。 凡需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑交接班時(shí)，必須交待清楚并寫好交班記錄。 對(duì)已下達(dá)的當(dāng)日醫(yī)囑要更改或取消時(shí)，應(yīng)用紅印章在原醫(yī)囑后加蓋“取消”。已轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行的醫(yī)囑，如要取消時(shí)，必須與護(hù)士取得聯(lián)系后，方可取消。 術(shù)后醫(yī)囑，由手術(shù)醫(yī)生書寫。 附醫(yī)囑順序： 一般醫(yī)囑： a. 護(hù)理級(jí)別 b．體位 c．飲食 d．長期醫(yī)囑（如注射、服藥、病情觀察、出入量、引流等）。 e. 臨時(shí)醫(yī)囑（臨時(shí)用藥、處方、胸透、特殊檢查等）。 危重?fù)尵?、重大手術(shù)、意外事件報(bào)告制度 、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病等，在動(dòng)員全院力量搶救病人的同時(shí)，須及時(shí)逐級(jí)向有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告。 ，重要臟器切除、截肢等，科室應(yīng)組織科內(nèi)完成術(shù)前討論，填寫好《重危病人報(bào)告申請(qǐng)單》，科主任簽字后上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部部長審批后方可手術(shù)。對(duì)首次開展的新技術(shù)、新療法立項(xiàng)后須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任批準(zhǔn)，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可進(jìn)行。 術(shù)前，必須經(jīng)患者本人或家屬簽字同意?；颊咭庾R(shí)障礙且家屬未到的緊急手術(shù)，可由 2 名副高職以上醫(yī)師討論決定，報(bào)至醫(yī)務(wù)部或總值班，簽字后方可手術(shù)。 ，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決。 醫(yī)療 責(zé)任追究制度 各科室醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī) 章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害構(gòu)成醫(yī)療事故，按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)條款進(jìn)行處罰。 科室應(yīng)教育醫(yī)