【正文】 ★ 周期單用孕激素 PP 絕經(jīng)過渡期 孕激素撤退實驗： MPA 10mg qd x(57d) 每月用 1014天 DG 1020mg/日或prog 200mg/日 或 MPA 6mg /日 調(diào)經(jīng)、防止子宮內(nèi)膜增生，判斷體內(nèi)雌激素狀態(tài) 連續(xù)單用孕激素 絕經(jīng)后癥狀重，需要用 HRT但有存在雌激素禁忌證的婦女 單用雌激素（ ERT） 周期單用雌激素 已切除子宮，有雌激素缺乏不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女 用 E2V 12mg/日 CEE 經(jīng)皮吸收雌激素 間斷（ 25天）連續(xù)（ 30天）應(yīng)用 應(yīng)注意對子宮完整的婦女，即使周期性使用雌激素，也不能防止子宮內(nèi)膜增生 ★連續(xù)單用雌激素 雌、孕激素聯(lián)合使用(HRT) 周期 序貫 復(fù)方制劑 周期序貫 ★ 自然周期NPA 有子宮 MT、絕經(jīng)早期， 希望來月經(jīng) 用雌激素 21天，用孕激素 1214天 模擬生理周期 ★ 標(biāo)準(zhǔn)周期SPS 有子宮絕經(jīng)早期， 希望來月經(jīng) 用雌激素 25天，用孕激素 1214天 ★ 擴(kuò)展周期 EPS 有子宮絕經(jīng)晚期、能接受周期 性陰道出血婦女 周期 3月，用雌激素（ 25+25+21）天，用孕激素 1214天 防止子宮內(nèi)膜增生 連續(xù)序貫 年齡較輕、絕經(jīng)早期、能接受 周期性陰道出血婦女 雌激素每天使用，月經(jīng)第 114天/后 1214天之間加用孕激素 方便使用、出血率高 但較規(guī)律 ★ 連續(xù)聯(lián)合 年齡較長、絕經(jīng)晚期、不愿有周期性陰道出血的婦女 雌孕激素每天聯(lián)合使用 用藥半年常有難以預(yù)料的陰道出血 合用雄激素 促進(jìn)蛋白合成，增強肌肉力量，增加骨密度，增加患者對外界事物的興趣 陰道局部補充 PE 克齡蒙 ：每片含 E2V 2mg，共 21片，后 10片另含 CPA 1mg 芬嗎通 ：每片含 17 β雌二醇 1mg，共 28片，后 14片另含地屈孕酮 10mg HRT方案 方案名稱 適應(yīng)證 使用方法 注意 單用孕激素 ★ 周期單用孕激素 PP 絕經(jīng)過渡期 孕激素撤退實驗： MPA 10mg qd x(57d) 每月用 1014天 DG 1020mg/日或prog 200mg/日 或 MPA 6mg /日 調(diào)經(jīng)、防止子宮內(nèi)膜增生，判斷體內(nèi)雌激素狀態(tài) 連續(xù)單用孕激素 絕經(jīng)后癥狀重，需要用 HRT但有存在雌激素禁忌證的婦女 單用雌激素（ ERT） 周期單用雌激素 已切除子宮，有雌激素缺乏不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女 用 E2V 12mg/日 CEE 經(jīng)皮吸收雌激素 間斷（ 25天）連續(xù)（ 30天）應(yīng)用 應(yīng)注意對子宮完整的婦女，即使周期性使用雌激素，也不能防止子宮內(nèi)膜增生 ★連續(xù)單用雌激素 雌、孕激素聯(lián)合使用(HRT) 周期 序貫 復(fù)方制劑 周期序貫 ★ 自然周期NPA 有子宮 MT、絕經(jīng)早期， 希望來月經(jīng) 用雌激素 21天，用孕激素 1214天 模擬生理周期 ★ 標(biāo)準(zhǔn)周期SPS 有子宮絕經(jīng)早期， 希望來月經(jīng) 用雌激素 25天，用孕激素 1214天 ★ 擴(kuò)展周期 EPS 有子宮絕經(jīng)晚期、能接受周期 性陰道出血婦女 周期 3月，用雌激素（ 25+25+21）天，用孕激素 1214天 防止子宮內(nèi)膜增生 連續(xù)序貫 有子宮年齡較輕、絕經(jīng)早期、 能接受周期性陰道出血婦女 雌激素每天使用，月經(jīng)第 114天/后 1214天之間加用孕激素 方便使用、出血率高 但較規(guī)律 ★ 連續(xù)聯(lián)合 有子宮年齡較長、絕經(jīng)晚期、不希望來月經(jīng) 替勃龍 ， E2V12mg/日，經(jīng)皮吸收雌激素同時加 DG5mg/日或Prog50100mg/日或 MPA2mg/日 用藥半年常有難以預(yù)料的陰道出血 合用雄激素 促進(jìn)蛋白合成，增強肌肉力量，增加骨密度，增加患者對外界事物的興趣 陰道局部補充 PE 安今益 ：每片含 17 β雌二醇1mg 和屈螺酮 2mg 倍美羅 ：每片含 和 復(fù)方制劑 長期健康監(jiān)控及保健計劃 婦女一生的變化是連續(xù)的過程 健康管理 長期跟蹤健康狀況 及時調(diào)整監(jiān)測重點 主 動 理想的 HRT應(yīng)符合的要求 ? 血中 E2達(dá)到 濾泡早期 水平； ? 血中 E2水平恒定，接近于 卵巢的分泌模式 ； ? 用藥劑量為臨床效應(yīng)的 最低有效劑量 ； ? 應(yīng)用方便 ，顯著改善絕經(jīng)相關(guān)癥狀，無明顯副作用， 利大于弊 。 ? 激素劑量的多少是 HRT的核心環(huán)節(jié)； ? 尋找符合絕經(jīng)婦女，既能達(dá)到治療目的，又能將副作用降至最低的雌、孕激素有效劑量已成為當(dāng)前研究的重要課題。 不能用 HRT 怎么辦？ ? 藥物治療 ?性激素類藥物 ?非性激素類藥物 +針灸 中藥 湯藥、成藥 植物藥 —— 希明婷（非雌激素類純天然植物藥） ? 物理療法緩解更年期癥狀 ? 調(diào)整生活習(xí)慣。 不能應(yīng)用性激素類藥物時，可選擇非性激素類藥物及針灸治療。 多項研究證明激素補充治療 能夠有效預(yù)防髖骨骨折 Gallagher, Osteoporosis, Academic Press。 1996: chap 63. 圍絕經(jīng)期激素補充治療可顯著降低骨折風(fēng)險 Komulainen MK et 1998:31 。 45–54 0 1 2 3 4 5 HRT VitD 安慰劑 無骨折婦女的累積比例 1 年 HRT組包括克齡蒙 174。治療組以及克齡蒙 174。 ＋ Vit D組 P＝ HRT VitD 安慰劑 骨質(zhì)疏松多重病因 ?內(nèi)分泌 ? 雌激素 ? 孕激素 ? 雄激素 …… ?骨應(yīng)力 ? 神經(jīng) ? 肌肉 ? 關(guān)節(jié) ? 生活習(xí)慣 ?營養(yǎng) ? 能量供應(yīng) ? 維生素 ? 礦物質(zhì) ? 微量元素 ? 其它疾病 ? 外傷 抗骨折 能力 針對病因多層次治療骨質(zhì)疏松 ? HRT （ 調(diào)節(jié) 內(nèi)分泌 為目的） ? 藥物 (止痛，抑制破骨？ ) ? 營養(yǎng) 定量與 代謝病 控制 ? 肌力訓(xùn)練與 體質(zhì) 促進(jìn) ? 短期 物理療法 ? 生活習(xí)慣 – 促進(jìn)整體健康 Risk Cost Effectiveness 只有在 力 作用下的生成的骨骼才能承受力！ 陰道局部應(yīng)用雌激素能明顯改善泌尿生殖道萎縮的癥狀 ?絕經(jīng)后期婦女陰道干燥、疼痛、性交困難、尿頻、尿急等泌尿生殖道的萎縮癥狀十分常見。 ?1215%的 50歲以上婦女有上述癥狀。 ?陰道局部應(yīng)用雌激素能明顯改善泌尿生殖道萎縮的癥狀。停止使用后癥狀可能再次出現(xiàn)。 陰道局部應(yīng)用雌激素 +M受體拮抗劑 治療急迫性尿失禁 ?單純壓力性尿失禁：首選盆底肌訓(xùn)練和手術(shù)治療，全身激素補充治療不能預(yù)防和治療壓力性尿失禁 ?圍手術(shù)期陰道局部應(yīng)用雌激素有利于手術(shù)的操作和術(shù)后恢復(fù) ?對于合并有 急迫性尿失禁 或 膀胱過度活動 的絕經(jīng)后婦女，一線治療方法為 抗毒蕈堿藥物（ M受體拮抗劑：托特羅定） 加陰道局部使用雌激素。 治療終結(jié)： 以達(dá)到患者自身愿望為目的 肌肉關(guān)節(jié)骨骼健康 消除圍絕經(jīng)期癥狀 老年性泌尿生殖道感染 代謝綜合征 腫瘤與盆底健康 …… 更年期保健?？平ㄔO(shè) 長期實踐學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)量不斷擴(kuò)大 形成高品質(zhì)更年期保健學(xué)科 消除癥狀 更年期保健 ? 消除癥狀 ? 老年性陰道炎 ? 代謝綜合征 ? 肌肉關(guān)節(jié)骨骼健康 ? 腫瘤與盆底健康 ? … … 試圖用 HRT 解決所有問題 ？ 病 癥狀 人 整體健康 誤區(qū) ： 高品質(zhì)?？? ?？? 非?？? 目錄 ? 婦科內(nèi)分泌的工作范疇與發(fā)展方向 ? 不孕不育的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略與實施方案 ? 更年期綜合保健工作內(nèi)容 ? 更年期內(nèi)分泌調(diào)節(jié)策略與實施方案 ? 青春期內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及注意事項 ? 婦科內(nèi)分泌?？频慕ㄔO(shè)與運行方法經(jīng)驗總結(jié) ? 婦科內(nèi)分泌?？平ㄔO(shè)：建設(shè)指南、人才培養(yǎng)、科室配合運行方法經(jīng)驗總結(jié) 青春期的特點 ? 什么是青春期？ ? 女性一生，從出生到發(fā)育成熟、衰老，是一個漸進(jìn)的過程，女性一生可分為 5個生理階段。青春期是其中一個重要時期。 ? 亦叫“發(fā)育期”，是兒童開始發(fā)育、成熟，最后成為青年的一個過渡階段，一般 1018歲。這段時間月經(jīng)開始來潮、第二性征出現(xiàn)，生殖器官發(fā)育完全成熟。 ? 青春期發(fā)育的明顯標(biāo)志是月經(jīng)初潮，但是月經(jīng)初潮并不意味著發(fā)育成熟，從初潮至成熟往往還需幾年時間。 青春期的特點 ? 青春期生理特征 ?青春初潮，只說明下丘腦 垂體 卵巢（ HPO）內(nèi)分泌軸已成功地建立了功能關(guān)系，但在發(fā)育成熟過程中是不穩(wěn)定的。表現(xiàn)為初潮后的三年內(nèi)月經(jīng)不規(guī)律。 ?下丘腦 垂體軸對雌激素正反饋作用建立較晚，月經(jīng)初潮后相當(dāng)一段時間內(nèi)表現(xiàn)為無排卵性月經(jīng)的原因。 ?青春晚期，隨著雌二醇正反饋機(jī)制的建立和排卵期 LH高峰的規(guī)律出現(xiàn)，而形成持續(xù)、穩(wěn)定的排卵性月經(jīng)周期。 ?青春期內(nèi)分泌成熟的最終標(biāo)志是雌激素對垂體和下丘腦形成正反饋，促進(jìn)月經(jīng)中期 LH高峰形成，從而引起排卵。 青春期的特點 ? 青春期生理特征 ?月經(jīng)初潮后無排卵月經(jīng)持續(xù)時間各家報道不一， Apter對200例初潮前后少女研究報道，月經(jīng)初潮第一年內(nèi) 80%的周期的無排卵，第三年內(nèi)為 50%，即使在第六年也有 10%女性無排卵。 ?青春期無排卵月經(jīng)周期超聲檢查也可以表現(xiàn)為多囊卵巢 （PCO） . ?青春期女性胰島素敏感性下降，而且肥胖及雄激素過多的臨床表現(xiàn)，如痤瘡、多毛等在青春期女孩發(fā)育過程中也很常見，多毛、痤瘡、脂溢性皮炎、毛孔增粗和雄激素性脫發(fā)等常見臨床表現(xiàn)，也是青春期女孩就診的原因。 青春期 PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn) ?青春期 PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)需要滿足以下 5條中的 4條： ?月經(jīng)初潮 2年后月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)； ?高性激素的臨床表現(xiàn)：持續(xù)痤瘡或嚴(yán)重的多毛； ?高雄激素血癥：血漿睪酮水平升高或 LH/FSH比值升高； ?胰島素抵抗 /高胰島素血癥：黑（色）棘皮癥、腹部肥胖或糖耐量受損； ?B超提示多囊卵巢：卵巢增大、卵巢周圍小卵泡或間質(zhì)增生。 病因排除：特發(fā)性多毛癥、遲發(fā)性先天性腎上腺皮質(zhì)增生（ 21羥化酶缺乏）、藥物（如丹那唑等）、甲亢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、高泌乳素血癥、庫欣綜合征、卵巢或腎上腺腫瘤以及性發(fā)育異常等。 青春期 PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn) ? PCOS的高危因素： ?肥胖 ?胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 ?巨大兒或低出生體重 ?早產(chǎn)兒 ?腎上腺皮質(zhì)功能早現(xiàn) ?陰毛早現(xiàn) ?青春期乳房早發(fā)育 ?月經(jīng)初潮提前 ?2型糖尿病 ?心血管疾病及 PCOS家族史等 青春期疑診為 PCOS女性的治療 ?月經(jīng)紊亂的治療 ?重視青春期功血的治療 ? 青春期功血的內(nèi)分泌改變與 PCOS類似，青春期無排卵周期中睪酮、雄烯二酮和 LH的水平高于有排卵周期，這種生理的激素類型，與PCOS中見到的相似。 ? 復(fù)方口服避孕藥（有避孕要求者尤為推薦）或孕激素 ? 降低雄激素及 LH 青春期疑診為 PCOS女性的治療 ?高雄治療 ?減低雄激素，治療痤瘡和多毛 ? 復(fù)方口服避孕藥（復(fù)方醋酸環(huán)丙孕酮等）治療痤瘡和多毛 ? 螺內(nèi)酯被推薦用于多毛 青春期疑診為 PCOS女性的治療 ? 肥胖治療 ?肥胖伴有代謝綜合征的患者，不論是否診斷 PCOS，均應(yīng)進(jìn)行治療 ?對于肥胖的青春期女性的干預(yù)治療首先應(yīng)該集中在降低體重上，生活方式調(diào)整、控制飲食及運動可以降低體重，體重的下降可以減輕月經(jīng)紊亂、多毛和痤瘡等癥狀，改善患者代謝綜合征的表現(xiàn)，預(yù)防心血管疾病和 2型糖尿病的風(fēng)險。 ?需要強調(diào)的是飲食方式或生活習(xí)慣的從小養(yǎng)成是對于預(yù)防青春期女性長期代謝風(fēng)險的最有效方法。 青春期疑診為 PCOS女性的治療 ?胰島素抵抗治療 ? 降低胰島素水平，提高胰島素的敏感性，提高性激素結(jié)合球蛋白水平，降低雄激素水平，誘導(dǎo)排卵，使月經(jīng)恢復(fù)正常 ? 二甲雙胍（ ,tid） ? 鹽酸比格列酮（ 30mg， qd） 青春期疑診為 PCOS女性的治療 ?心理干預(yù)治療 ? 肥胖、多毛及黑棘皮病征青春期女性 ? 自我形象的認(rèn)同帶來不利的心理