【正文】 ??????計算片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位??注射劑以支、瓶為單位? .并注明含量。一般處方保存一年??到期登記后由院長或副院長批準(zhǔn)銷毀。 對違反規(guī)定??亂開處方??濫用藥品的情況??藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配??情節(jié)嚴(yán)重應(yīng)報告院長、業(yè)務(wù)副院長或主管部門檢查處理。1 藥劑師應(yīng)定期對處方進行用藥分析??并將意見及時向全體醫(yī)師通報有責(zé)任監(jiān)督醫(yī)師科學(xué)用藥??合理用藥??并給予用藥指導(dǎo)。1 本制度所指的處方含意??包括在門診、急診、住院的醫(yī)師所開具的各類處方及下達醫(yī)囑中的藥物治療醫(yī)囑。六、病歷書寫制度??8225??醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范??試行??》要求書寫病歷??應(yīng)用鋼筆書寫??力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確??字跡清楚、整潔??不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。24病歷一律用中文書寫??無正式譯名的病名??以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。門診病歷書寫的基本要求 要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史??各種陽性體征和必要的陰性體征??診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上??由醫(yī)師書寫簽字。 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷??并應(yīng)寫明?初診?字樣。 每次診察??均應(yīng)填寫日期??急診病歷應(yīng)加填時間。 請求他科會診??應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 門診病員需要住院檢查和治療時??由醫(yī)師簽寫住院證??并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。住院病歷書寫的基本要求 新入院病員必須填寫一份完整病歷??內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等??由醫(yī)師書寫簽字。 書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確??要求入院后????小時內(nèi)完成??急診應(yīng)即刻檢查填寫。 病歷由實習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫??經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字??并做必要的補充修改??住院醫(yī)師另寫住院記錄??入院志??。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫病歷。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。 病員入院后??必須于????小時內(nèi)進行擬診分析??提出診療措施??并記于病程記錄內(nèi)。 病程記錄??病程日志??包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次??重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載??主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進行檢查??提出同意或修改意見并簽字。 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論??應(yīng)做詳細(xì)記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)??均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員??經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄??主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼??各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、25住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃??有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度??由經(jīng)治醫(yī)師書寫??主治醫(yī)師審查簽字。 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外??應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫??主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。七、查房制度??8226??科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房??應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師查房每周??—??次??主治醫(yī)師查房每日一次??查房一般在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員??住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理??必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。查房前醫(yī)護人員要做好準(zhǔn)備工作??如病歷、??光片??各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴(yán)格要求??認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析??并做出肯定性的指示。護士長組織護理人員每周進行一次護理查房??主要檢查護理質(zhì)量??研究解決疑難問題??結(jié)合實際教學(xué)。查房的內(nèi)容 科主任、主任醫(yī)師查房??要解決疑難病例審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃決定重大手術(shù)及特殊檢查治療抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見進行必要的教學(xué)工作。 主治醫(yī)生查房??要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論聽取醫(yī)師和護士的反映傾聽病員的陳述檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果決定出、轉(zhuǎn)院問題。 住院醫(yī)師查房??要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員??同時巡視一般病員檢查化驗報告單??分析檢查結(jié)果??提出進一步檢查或治療意見檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑檢查病員飲食情況主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。院領(lǐng)導(dǎo)以及機關(guān)各科負(fù)責(zé)人??應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房??檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題??及時研究解決??做好查房及改進反饋記錄。八、醫(yī)囑制度??8227??下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員??必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員??其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出??要求層次分明??內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確??不得涂改。如須更改或撤銷時??應(yīng)用紅筆填?取消?字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。26醫(yī)師寫出醫(yī)囑后??要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑??必須查清后方可執(zhí)行??必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑??下達口頭醫(yī)囑??護士需復(fù)誦一遍??經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行??醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。護士每班要查對醫(yī)囑??夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑? .每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后? .需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后? .方可執(zhí)行。手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑??重開醫(yī)囑??并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑??要交代清楚??并在護士值班記錄上注明。無醫(yī)師醫(yī)囑時??護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下??醫(yī)師不在現(xiàn)場??護士可以針對病情臨時給予必要處理??但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。通過醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)下達醫(yī)囑的醫(yī)院??要有嚴(yán)格授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間記錄。九、醫(yī)療質(zhì)量管理制度??921??醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題??醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位??把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程??要納入醫(yī)院的各項工作。醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系??即建立院、科二級質(zhì)量管理組織??職責(zé)明確??配備專??兼??職人員??負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 醫(yī)院設(shè)臵的質(zhì)量管理與改進組織??例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、手術(shù)及有創(chuàng)操作管理委員會、ICU及急診管理委員會等??要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)??人員組成合理??職責(zé)與權(quán)限范圍清晰??能定期召開工作會議??為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人??應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過程 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)??并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際??建立切實可行的質(zhì)量管理方案。 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃??能夠監(jiān)督各部門??重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理?? 質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等??加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度??嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度? . 核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理27加強全員質(zhì)量和安全教育??牢固樹立質(zhì)量和安全意識??提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力??嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)醫(yī)務(wù)人員?基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能?必須人人達標(biāo)。質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄??并由質(zhì)量管理組織形成報告??定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施??持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量??將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理??要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作??有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。逐步建立不以處罰為目標(biāo)的??是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)??能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷??用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上??逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。十、醫(yī)院感染管理制度??926??醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定??醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)??是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分??建立健全醫(yī)院感染管理組織與部門??配備專??兼??職人員??并認(rèn)真履行職 責(zé)??建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序與措施。醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度??確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目??并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容??定期或不定期進行核查。將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況??納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍??并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報。建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度??定期對醫(yī)院職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作??嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度??要加強感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》??提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細(xì)則??堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控??實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警??對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)。應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理??并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。十一、查對制度??8228??臨床科室28 開醫(yī)囑、處方或進行治療時??應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號??門診號??。 執(zhí)行醫(yī)囑時要進行?三查七對?擺藥后查服藥、注射、處臵前查服藥、注射處臵后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 清點藥品時和使用藥品前??要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號??如不符合要求??不得使用。 給藥前??注意詢問有無過敏史使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對靜脈給藥要注意有無變質(zhì)??瓶口有無松動、裂縫給多種藥物時??要注意配伍禁忌。5 輸血前??需經(jīng)兩人查對??無誤后??方可輸入輸血時須注意觀察??保證安全。手術(shù)室 接病員時??要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。 實施麻醉前??麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥??在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。 手術(shù)切皮前??實行?暫定???由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù) 凡進行體腔或深部組織手術(shù)??要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 除手術(shù)過程中神志清醒的患者外??應(yīng)使用?腕帶?作為核對患者信息依據(jù)藥房 配方時??查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌??醫(yī)師簽名是否正確。 發(fā)藥時??查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符查對標(biāo)簽??藥袋??