【正文】 第三節(jié) 癱瘓護(hù)理肢體因肌力低下而出現(xiàn)運(yùn)動障礙稱為癱瘓。各種原因引起的大腦皮質(zhì)層運(yùn)動區(qū)、錐體外系統(tǒng)、小腦、周圍神經(jīng)等障礙均可引起肢體癱瘓。根據(jù)癱瘓性質(zhì)分為上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓（中樞性癱瘓）和下運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓（周圍性癱瘓），根據(jù)癱瘓的部位分為單癱、偏癱、交叉性癱瘓、截癱、四肢癱、局限性癱瘓?！咀o(hù)理評估】肢體感覺、運(yùn)動受損的部位與程度。受損部位皮膚及肢體的情況?！咀o(hù)理措施】預(yù)防并發(fā)癥：（1）預(yù)防褥瘡：保持床單清潔、平整，每2～3小時翻身1次；可使用氣墊床；骨突處，做定時減壓，定時協(xié)助病人做被動性肢體運(yùn)動，并保持功能位。（2）預(yù)防泌尿道感染：每日清洗外陰和肛門，保持清潔干燥；排尿困難者，定時按摩膀胱但不可重壓；尿潴留者，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下導(dǎo)尿，必要時作留置導(dǎo)尿，并鼓勵病人多飲水。（3）預(yù)防腸脹氣及便秘：鼓勵病人多吃水果蔬菜，少食脹氣食物，便秘者按醫(yī)囑給予緩瀉劑。（4）預(yù)防肺部感染：保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖，每2～3小時翻身拍背一次，鼓勵患者咳痰，保持呼吸道通暢。預(yù)防肢體畸形、攣縮，促進(jìn)功能恢復(fù)：（1）癱瘓肢體要保持功能位置，防止足下垂，可用枕頭支撐足掌。（2）按摩肢體，協(xié)助做被動性功能鍛煉，每日1～2次，活動量逐漸增加，病人運(yùn)動功能開始恢復(fù)時，應(yīng)鼓勵其早期做肢體及軀干的功能鍛煉，并給予指導(dǎo)和協(xié)助。安全護(hù)理：（1）預(yù)防跌傷：癱瘓伴神志不清者，加用床欄。（2）預(yù)防燙傷：應(yīng)用熱水袋水溫不超過50℃，并加套使用。（3）預(yù)防凍傷：寒冬季節(jié)及時采取保暖措施。第四節(jié) 休克護(hù)理休克是人體受到各種有害因素侵襲后，迅速出現(xiàn)以循環(huán)系統(tǒng)為主的功能急劇降低的臨床綜合征。表現(xiàn)為有效循環(huán)血量驟降，組織器官血液灌注不足，病情復(fù)雜，變化快?！咀o(hù)理評估】 生命體征，尤其是血壓與脈壓差的變化。 神志及精神狀態(tài)，有無煩躁、焦慮、表情淡漠、意識模糊及昏迷等。 皮膚粘膜色澤、溫濕度，有無蒼白、紫紺、片狀淤癍、四肢濕冷等狀況。 尿量變化。【護(hù)理措施】 根據(jù)不同的病因，做好急救處理。遵醫(yī)囑進(jìn)行抗過敏、抗感染及止血處理。 建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。合理安排輸液順序和正確調(diào)整補(bǔ)液速度。正確使用藥物，觀察藥物副反應(yīng)。 保持靜脈通路暢通，24小時輸液維持每日更換輸液器。長期使用血管活性藥物者，預(yù)防靜脈炎及靜脈滲漏的發(fā)生。采用深靜脈穿刺者按常規(guī)護(hù)理。 保持環(huán)境安靜，避免不必要的搬動。 注意保暖，根據(jù)病情給予適宜體位。 保持呼吸道通暢，給予高流量氧氣吸入。氣管切開者按氣管切開常規(guī)護(hù)理。 神志淡漠或昏迷者，按昏迷常規(guī)護(hù)理。 備齊搶救用品，病情變化及時報告醫(yī)師予以立即處理。第五節(jié) 抽搐護(hù)理抽搐是各種原因引起的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂，臨床表現(xiàn)為意識喪失，呼吸暫停，瞳孔散大，對光 反射消失，四肢強(qiáng)直，雙手握拳。【護(hù)理評估】抽搐的程度及伴隨癥狀。神志與瞳孔的變化。【護(hù)理措施】抽搐發(fā)作時應(yīng)有專人守護(hù)，迅速解開病人衣扣，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時加用床檔，防止墜床。保持呼吸道通暢，將病人頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，如有嘔吐物，需及時清理，抽搐時禁食。抽搐時減少病人的任何刺激，一切動作要輕，保持安靜，避免強(qiáng)光刺激等。密切觀察抽搐發(fā)作情況，并詳細(xì)記錄全過程，應(yīng)特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續(xù)時間、間隔時間等，并及時與醫(yī)師聯(lián)系。 備好急救用品，如有吸引器、張口器、拉舌鉗等。 抽搐后應(yīng)讓病人安靜休息，室內(nèi)光線偏暗、安靜，伴高熱、昏迷者，按昏迷護(hù)理常規(guī)。第六節(jié) 咯血護(hù)理咯血是指氣管、支氣管及肺實質(zhì)出血，血液經(jīng)咳嗽由口腔咯出的一種癥狀。是喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液隨咳嗽從口腔咯出。咯血可分痰中帶血、少量咯血（每日咯血量少于100毫升）、中等量咯血（每日咯血量100～500毫升）和大咯血（每日咯血量達(dá)500毫升以上）?！咀o(hù)理評估】病人的神志、脈搏、呼吸、血壓、心率、皮膚及甲床的色澤、尿量，及時發(fā)現(xiàn)休克?？┭念伾土?，并記錄。止血藥物的作用和副作用。窒息的先兆癥狀：咯血突然停止、紫紺、胸悶、發(fā)慌，大汗淋漓，喉癢、有血腥味及精神高度緊張等情況?！咀o(hù)理措施】臥床休息，保持病室安靜，避免不必要的交談，大咯血病人應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，頭偏向一邊，以利于健側(cè)通氣。做好心里護(hù)理，向病人作必要的解釋，保持病人安靜，及時清理血污物品，避免不良刺激，使其放松身心，配合治療。鼓勵病人將血輕輕咳出，不可屏氣，保持呼吸道通暢。保證靜脈通路通暢，應(yīng)用垂體后葉素時應(yīng)正確計算每分鐘滴數(shù)。準(zhǔn)確記錄出血量和每小時尿量。備齊急救藥品、物品和器械。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，觀察藥物療效和副作用。大咯血者暫禁食，小咯血者宜進(jìn)少量溫涼無刺激性飲食，多飲水及多食富含纖維素食物，保持大便通暢，便秘時可給緩瀉劑以防誘發(fā)咯血。窒息的預(yù)防和搶救配合：（1）應(yīng)立即取頭低腳高俯臥位，輕拍背部并迅速挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血塊，無效時行氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢。 （2）氣道通暢后，如病人的自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給高流量吸氧，或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，止血藥等。【健康指導(dǎo)】合理飲食，忌辛辣、油膩、堅硬過咸的食物，加強(qiáng)營養(yǎng)。防止劇烈活動，避免劇烈咳嗽，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。提倡健康的生活方式，戒煙，預(yù)防呼吸道感染，保持良好的心理狀態(tài)。第七節(jié) 呼吸困難的護(hù)理呼吸困難是呼吸功能不全的一個重要癥狀,是患者主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺；而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。主要表現(xiàn)為下面三種形式：1） 吸氣性呼吸困難：表現(xiàn)為喘鳴、吸氣時胸骨、鎖骨上窩及肋間隙凹陷－三凹征。常見于喉、氣管狹窄，如炎癥、水腫、異物和腫瘤等。 2） 呼氣性呼吸困難：呼氣相延長，伴有哮鳴音，見于支氣管哮喘和阻塞性肺病。 3） 混合性呼吸困難：見于肺炎、肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸等?！咀o(hù)理評估】病人的神志、脈搏、呼吸、血壓、心率、皮膚甲床的色澤及缺氧程度。呼吸困難的種類和程度?！咀o(hù)理措施】協(xié)助患者取坐位或半臥位。保持溫濕度適宜，空氣潔凈清新，避免和去除誘發(fā)因素。遵醫(yī)囑吸氧。定時翻身、拍背，排痰，遵醫(yī)囑霧化吸入，保持呼吸道通暢。觀察神志，呼吸頻率、深淺度、節(jié)律，皮膚黏膜、球結(jié)膜顏色，尿量，水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，準(zhǔn)確記錄出入量。遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑、支氣管解痙藥、抗生素，注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量。對煩躁不安者注意患者的安全，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。去除緊身衣服和厚重被服，減少胸部壓迫。備好吸痰器和搶救物品。必要時采用機(jī)械通氣輔助呼吸。【健康指導(dǎo)】給予高蛋白、多纖維素、高熱量、易消化的飲食，少食多餐。防止劇烈活動，避免劇烈咳嗽，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。提倡健康的生活方式，戒煙，預(yù)防呼吸道感染，保持良好的心理狀態(tài)。