【正文】 往往測定峰濃度，即服藥后達(dá)峰時間取血?！　?五)結(jié)果的分析和判斷：血藥濃度測定結(jié)果必須結(jié)合病人實(shí)際情況進(jìn)行分析。首先要掌握病人病理和生理狀況。詳細(xì)了解病人服藥劑量、時間。第二弄清該藥最適濃度范圍和基本藥代動力學(xué)參數(shù)，根據(jù)病人所服藥物劑量可以預(yù)測病人血藥濃度。第三對實(shí)測結(jié)果與預(yù)測結(jié)果進(jìn)行比較分析?！　?shí)測結(jié)果高于或低于預(yù)測結(jié)果可以從以下幾方面找原因：1，病人是否按醫(yī)囑服藥?2，病人是否同時服其他藥物?3，病人是否同時患其他疾病或肝、腎功能不良?4，測定方法、操作、報告填寫是否有誤?5，藥物制劑生物利用度偏高或偏低。找不到原因時可以考慮個體差異所致?！　o論測定結(jié)果是否在有效濃度范圍，都應(yīng)該結(jié)合病人臨床癥狀來決定是否需要調(diào)整藥物劑量。測定結(jié)果在有效濃度范圍內(nèi)，臨床有效，維持原治療方案。臨床無效，適當(dāng)增加劑量，密切觀察病情變化。測定結(jié)果低于有效濃度范圍，臨床無效，根據(jù)參數(shù)增加劑量。臨床有效，先維持原治療方案，注意病情變化。測定結(jié)果超出有效濃度范圍，詳細(xì)檢查病人有無毒副反應(yīng)和肝腎功能，臨床有效也未發(fā)現(xiàn)毒副反應(yīng)，可以維持原方案。如出現(xiàn)毒副反應(yīng)，減量繼續(xù)觀察。總之，不要盲目追求有效濃度范圍?！　鴥?nèi)已開展的AEDs的有效血藥濃度參考值見表36?！　　　『螘r減藥、停藥是患者從治療開始就非常關(guān)心的問題，也是臨床醫(yī)生非常難回答的問題?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，70%80%的癲癇患者經(jīng)藥物治療后發(fā)作可以得到控制，其中超過60%的患者在撤除藥物后仍然無發(fā)作。在開始減藥后的2年之內(nèi)，約30%的患者可能再次發(fā)作，絕大部分發(fā)作出現(xiàn)在開始減藥的最初9個月內(nèi)?！　?一)患者在藥物治療的情況下， 25年以上完全無發(fā)作，可以考慮停藥。XZ　　(二)患者經(jīng)較長時間無發(fā)作，仍然面臨停藥后再次發(fā)作的風(fēng)險，在決定是否停藥之前應(yīng)評估再次發(fā)作的可能性。腦電圖始終異常、存在多種發(fā)作類型、有明顯的神經(jīng)影像學(xué)異常及神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的患者，復(fù)發(fā)率明顯升高，應(yīng)延長服藥時間?！　?三)不同綜合征預(yù)后不同，直接影響停藥后的長期緩解率。如兒童良性癲癇綜合征，12年無發(fā)作就可以考慮停藥。青少年肌陣攣癲癇即使5年無發(fā)作，停藥后的復(fù)發(fā)率也很高。LennoxGastaut 綜合征可能需要更長的治療時間?！　?四)停藥過程應(yīng)該緩慢進(jìn)行，可能持續(xù)數(shù)月甚至1年以上。苯二氮卓類和苯巴比妥的撤藥除了有再次發(fā)作的風(fēng)險，還可能出現(xiàn)戒斷綜合征(焦慮、驚恐、不安、出汗等)，所以停藥過程應(yīng)該更加緩慢?！　?五)多藥聯(lián)合治療的患者，每次只能減掉一種藥物，并且撤掉一種藥物之后，至少間隔1月，如仍無發(fā)作，再撤掉第二種藥物。　　(六)如果在撤藥過程中出現(xiàn)發(fā)作，應(yīng)停止撤藥，并將藥物劑量恢復(fù)到發(fā)作前的劑量?！　“d癇的外科治療　　7080%的癲癇病人通過抗癲癇藥物的治療能夠獲得滿意的效果，但仍有2030%的病人呈現(xiàn)藥物難治性。反復(fù)的癲癇發(fā)作不僅對病人的生活、工作帶來巨大的影響，也給患者家庭和社會造成了很大的負(fù)擔(dān)?！　“d癇外科治療是針對難治性癲癇人群，采用外科手術(shù)的方法，以改善或者控制癲癇發(fā)作為目的的干預(yù)手段。對于難治性癲癇病人，適當(dāng)?shù)耐饪浦委煵粌H能夠減輕、減少、甚至?xí)耆刂瓢l(fā)作，在一定程度上還可改善患者的神經(jīng)心理功能?！　∫? 癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證　　嚴(yán)格掌握癲癇外科手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的保證。醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和新型診療設(shè)備在臨床的應(yīng)用，使原許多“隱源性癲癇”之“癲癇源”變得越來越明朗。另外，隨著社會的發(fā)展和患者及家屬自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，癲癇外科的手術(shù)適應(yīng)證也需要相應(yīng)擴(kuò)展?！　?一)藥物難治性癲癇：從內(nèi)科治療的角度，藥物難治性癲癇的特征在于臨床發(fā)作用藥物難以控制，同時可能伴有一定的精神心理、認(rèn)知和行為等異常，從而影響到患者的日常工作和生活。目前，世界范圍內(nèi)仍然對此缺乏一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)該充分考慮以下幾方面。　　1. 藥物治療種類的觀察：臨床資料表明，如果單藥治療使得癲癇的臨床發(fā)作不能獲得良好的控制，那么，進(jìn)一步應(yīng)用2種或 3 種抗癲癇藥物獲得完全控制發(fā)作的可能性亦不大。如果3種適當(dāng)?shù)目拱d癇藥物單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用治療失敗，那么進(jìn)一步藥物治療的希望小于5%?！　?. 藥物治療時間的觀察：過長時間的發(fā)作會加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，繼而出現(xiàn)嚴(yán)重的社會心理和軀體的殘障。更為重要的是，長期未控制的發(fā)作增加了意外死亡的風(fēng)險?！　⊥饪剖中g(shù)的時機(jī)不能太早，也不能太晚。目前普遍接受的是觀察至少2年和至少2種適合藥物的治療后再作考慮。但不包括特殊類型的癲癇綜合征?！　?. 癲癇發(fā)作頻率的考慮：對于發(fā)作頻率的界定，國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。另外，也要同時考慮癲癇發(fā)作的類型，因?yàn)橐淮稳嫘詮?qiáng)直陣攣發(fā)作帶來的后果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于幾次單純部分性發(fā)作?！　∫话闱闆r下，每月 1次以上發(fā)作(特別是全面性發(fā)作)可考慮為難治，但要同時考慮不同類型發(fā)作對患者造成的影響不同而判斷。　　(二)繼發(fā)性癲癇： 應(yīng)用現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)和電生理監(jiān)測技術(shù)，能明確引起癲癇發(fā)作的“責(zé)任病變”。這些病變可以是先天性的，也可以是后天獲得性的?？梢允菃蝹€病灶，也可以是多個病灶。可手術(shù)治療的常見繼發(fā)性致癇病變見表41。　　(三)特殊類型的癲癇綜合征：從病因的角度，難治性癲癇多為癥狀性或者隱源性，從癲癇的類型，難治性癲癇多為部分性癲癇。不同的癲癇綜合征有不同的特性，判定是否進(jìn)行手術(shù)治療時必須結(jié)合癲癇綜合征的類型具體考慮。有明確的病理生理變化，預(yù)示著藥物治療預(yù)后不良的癲癇綜合征，可以通過手術(shù)獲得較好的效果。另外，出于對大腦發(fā)育的考慮，因?yàn)轭l繁的發(fā)作間歇期和發(fā)作期的癲癇放電明顯影響發(fā)育中的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。再加上發(fā)育期的腦組織有很大的可塑性，積極的外科手術(shù)不僅可減輕或控制癲癇發(fā)作，還可降低患者遠(yuǎn)期的神經(jīng)功能殘障率?！　?nèi)側(cè)顳葉癲癇、有明確可以切除病變的新皮質(zhì)癲癇和嬰幼兒期適合半球切除的癲癇類型，也稱為“外科可以治療的癲癇綜合征”(Surgically remediable epileptic syndromes，SRES)。另外，特殊的癲癇綜合征，如偏側(cè)抽搐偏癱綜合征、腦穿通畸形、一側(cè)彌漫性皮質(zhì)發(fā)育不良、Sturgeweber綜合征和Rasmussen腦炎等，除了每天的癲癇發(fā)作外，患者還具有嚴(yán)重的發(fā)育遲緩以及危及生命的可能。積極采取多腦葉切除或者半球切除術(shù)可有效的挽救生命，避免更嚴(yán)重的殘障發(fā)生?！　?四)手術(shù)需要得到患者及其家屬較好的理解和配合?！　《? 手術(shù)禁忌證　　是否適合手術(shù)和能否耐受手術(shù)，是確定手術(shù)禁忌證的前提。既要考慮患者的全身情況，又和具體的癲癇特殊性有關(guān)。相對來說，禁忌證也并非絕對，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)展，能夠進(jìn)行手術(shù)治療的領(lǐng)域也在不斷拓展。目前應(yīng)掌握的手術(shù)禁忌證主要有：　　(一) 有潛在的變性疾病或者代謝疾病者。　　(二) 合并有突出并且嚴(yán)重的全身性疾病者。　　(三) 合并有嚴(yán)重精神障礙、嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙者?！　?四) 由于身體和/或營養(yǎng)狀況不能耐受手術(shù)者。　　(五) 未經(jīng)術(shù)前綜合評估或未獲治療小組同意者?！　⌒g(shù)前綜合評估　　癲癇外科術(shù)前綜合評估的程序和結(jié)果是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。術(shù)前評估程序可分為兩個步驟：非侵襲性評估和侵襲性評估。另外，根據(jù)個體化原則，還可選擇性地進(jìn)行術(shù)中再檢查。術(shù)前綜合評估的目的是確定可能的致癇區(qū)和腦重要功能區(qū)?！　∫? 致癇區(qū)以及相關(guān)概念　　癲癇的發(fā)生非常復(fù)雜，異常放電的產(chǎn)生、傳播涉及的區(qū)域非常廣泛。因此，對于致癇區(qū)以及相關(guān)概念的深入理解，有助于提高致癇區(qū)定位的準(zhǔn)確性?！　?一)致癇區(qū)：是大腦皮質(zhì)興奮抑制功能失常的區(qū)域，并且這種失常的強(qiáng)度足以引起大多數(shù)的臨床癲癇發(fā)作，手術(shù)切除后可以獲得完全的臨床緩解。　　發(fā)作期EEG、發(fā)作間歇期PET、發(fā)作期和發(fā)作間歇期SPECT、顱內(nèi)電極EEG都對致癇區(qū)有較好的提示價值?！　?二)發(fā)作起始區(qū)：臨床發(fā)作起始的區(qū)域?！　“l(fā)作期EEG、發(fā)作間歇期PET、發(fā)作期和發(fā)作間歇期SPECT對發(fā)作起始區(qū)具有定位價值。　　(三)刺激區(qū)：是由于各種原因造成的大腦中興奮抑制功能失常的區(qū)域，這種失常的強(qiáng)度主要表現(xiàn)為發(fā)作間歇期的放電。發(fā)作間歇期腦電記錄、MEG能夠定位刺激區(qū)?！　∨R床往往以發(fā)作起始區(qū)作為手術(shù)切除的主要目標(biāo)，并盡可能切除有發(fā)作潛能的刺激區(qū)?！　?四)致癇病灶： 導(dǎo)致癲癇形成的責(zé)任性、結(jié)構(gòu)異常性病灶。它與致癇區(qū)有密切的聯(lián)系，但是也存在嚴(yán)格的區(qū)別。結(jié)構(gòu)性損傷誘導(dǎo)其周圍或者通過神經(jīng)環(huán)路介導(dǎo)誘發(fā)遠(yuǎn)隔部位的皮質(zhì)出現(xiàn)興奮性的異常。當(dāng)皮質(zhì)的異常能夠產(chǎn)生癲癇發(fā)作，即成為致癇病灶。對于存在兩個或者更多病灶的情況，并不是所有的病灶都是致癇病灶，需要進(jìn)一步檢查后方可明確真正的致癇病灶。定位手段包括CT、MRI?！　”M管致癇病灶對于致癇區(qū)定位有巨大的幫助，一般情況下，致癇病灶本身并不引起癲癇發(fā)作 ，其周圍皮質(zhì)是致癇區(qū)的可能性最大。單純切除病灶并不能獲得很好的臨床效果。　　(五) 臨床癥狀產(chǎn)生區(qū)：是由于受癲癇樣放電的刺激而能夠產(chǎn)生發(fā)作癥狀的皮質(zhì)區(qū)域。這些皮質(zhì)本質(zhì)上是功能皮質(zhì)，往往位于致癇區(qū)的附近或者與致癇區(qū)有密切的結(jié)構(gòu)聯(lián)系。通過仔細(xì)分析發(fā)作癥狀和錄像腦電圖有助于定位該區(qū)域。發(fā)作期的SPECT的高灌注區(qū)域?qū)υ搮^(qū)域的定位也有幫助?！　?六)功能缺損區(qū)：在發(fā)作間歇期表現(xiàn)為功能失常的皮質(zhì)區(qū)域。包括病理灶直接造成相應(yīng)的皮質(zhì)功能缺損區(qū)域。致癇區(qū)本身如果能夠造成相應(yīng)的功能缺損，則也屬于功能缺損區(qū)。通過神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查以及神經(jīng)心理學(xué)評估能夠?qū)δ苋睋p區(qū)的定位帶來幫助?！　?七)可表達(dá)功能的皮質(zhì)區(qū)域：該區(qū)域是負(fù)責(zé)某種功能的大腦皮質(zhì)。有時該區(qū)域與致癇區(qū)有重疊，需要進(jìn)行精確定位。定位方法包括皮質(zhì)電刺激、阿米妥試驗(yàn)、誘發(fā)電位、fMRI、MEG等。該區(qū)域的準(zhǔn)確定位能夠幫助手術(shù)避開這些區(qū)域，防止手術(shù)后新的功能缺陷。對于致癇區(qū)和可表達(dá)功能區(qū)相重疊的情況，手術(shù)不能采用切除性方法，而應(yīng)該選擇MST或低功率電凝熱灼?！　∮捎谀X可表達(dá)功能區(qū)與腦解剖標(biāo)記并不完全一致，并且個體之間有一定的差異，因此不能僅僅依靠解剖學(xué)標(biāo)記進(jìn)行該區(qū)域定位，這些區(qū)域包括運(yùn)動、感覺、視覺，語言以及記憶等，根據(jù)手術(shù)需要，定位該區(qū)域的側(cè)重點(diǎn)也不一樣?！　《? 定位評估手段　　(一)臨床發(fā)作癥狀分析：癲癇發(fā)作的癥狀學(xué)分析是定位致癇區(qū)的基礎(chǔ)，但必須參考其它評估結(jié)果?！　?二)簡單部分性發(fā)作的定位價值。例如，以局部運(yùn)動癥狀起始的發(fā)作定位于癥狀對側(cè)的額葉中央前回附近，視覺的先兆往往起源于枕葉皮質(zhì)，體表感覺性先兆往往起源于頂葉，聽覺先兆起源于外側(cè)顳葉皮質(zhì)，而精神與體驗(yàn)性的先兆定位于顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。　　(三)復(fù)雜部分性發(fā)作的定位價值。盡管復(fù)雜部分性發(fā)作大多數(shù)定位于顳葉，但是還可以起源于其它部位。根據(jù)復(fù)雜部分性發(fā)作進(jìn)行定位并不可靠。　　(四)發(fā)作癥狀學(xué)分類的定位價值。2001年國際抗癲癇聯(lián)盟提出了依據(jù)發(fā)作癥狀進(jìn)行新的發(fā)作分類建議(附錄3)，它體現(xiàn)了發(fā)作癥狀和解剖結(jié)構(gòu)之間的聯(lián)系，例如，不對稱強(qiáng)直發(fā)作、過度運(yùn)動性發(fā)作均定位于額葉皮質(zhì)等。　　三. 神經(jīng)心理學(xué)評估　　(一)神經(jīng)心理學(xué)評估內(nèi)容：包括智力、注意力、運(yùn)動、感覺、語言、記憶、視空間能力、執(zhí)行功能等。目前，智力和認(rèn)知功能檢測常用WAISR和 INMSE方法。語言功能測試常用Boston Naming 和 WAISR中的Verbal Test。記憶和學(xué)習(xí)功能常用Wechsler Memory ScaleReviewed (WMSR)方法。視空間能力測試常用WAISR中Performance Test。有助于評估的檢查?！　∧壳坝卸喾N檢查手段應(yīng)用于術(shù)前評估和定位，從定位的目標(biāo)來講，可以分為以定位致癇區(qū)相關(guān)區(qū)域和定位功能區(qū)的檢查。從定位的性質(zhì)來說，可以分為無創(chuàng)性檢查和有創(chuàng)性檢查。具體如表42?！　?二)評估檢查介紹：其中CT、MRI、MEG、SPECT、PET、MEG、fMRI的介紹見第二章。頭皮EEG、蝶骨電極的介紹見第五章?！　?. Wada試驗(yàn)：是一種有創(chuàng)的優(yōu)勢半球定位技術(shù)。通過選擇性的麻醉一側(cè)大腦半球來判斷該側(cè)半球在語言、記憶、運(yùn)動、感覺等方面功能(在有條件的單位可選擇進(jìn)行)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，該檢查已逐漸被fMRI和MEG取代?！　?. 卵圓孔電極：為半侵襲性檢查，將電極放置于卵圓孔處，主要記錄顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的異常放電。對于內(nèi)側(cè)型顳葉癲癇的診斷有幫助?！　?. 硬膜外/下電極：通過外科手術(shù)，將電極放置于硬膜外/下并記錄局部大腦皮質(zhì)的電活動。相對而言，硬膜下電極的記錄更為直接?！　?. 深部電極：在立體定向技術(shù)幫助下，將電極刺入腦組織的特定區(qū)域 ，以記錄來自該部位神經(jīng)元的電活動，如海馬、杏仁核等?！　?. 皮質(zhì)電極：電極直接放置于皮質(zhì)后以記錄來自局部皮質(zhì)的電活動?！　?. 皮質(zhì)電刺激：在術(shù)中“喚醒”的情況下，用電刺激局部皮質(zhì)以獲得局部皮質(zhì)功能情況。該檢查需要病人的密切配合方能完成。　　有創(chuàng)性檢查可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血、感染、電極折斷等。　　(三)評估檢查注意事項(xiàng)　　，又沒有必要。應(yīng)根據(jù)具體情況以獲得滿意的定位資料為標(biāo)準(zhǔn)選擇相關(guān)檢查?！　?. 不可能通過一種檢查手段就能得出結(jié)論，定位是多項(xiàng)檢查的綜合結(jié)果。具體選用的檢查手段組合，至少應(yīng)該包括發(fā)作期和發(fā)作間歇期的EEG記錄、結(jié)構(gòu)影像學(xué)以及功能學(xué)檢查手段?！　?. 發(fā)作間歇期腦電圖僅能提供初步的定位價值，必須要求獲得發(fā)作期的腦電變化。發(fā)作期的監(jiān)測要記錄到至少3次以上與平時發(fā)作一致的自然發(fā)作?！　?. 對于內(nèi)側(cè)型顳葉癲癇，包括蝶骨電極在內(nèi)的腦電圖記錄等，均能夠很好的定側(cè)定位。而對于新皮質(zhì)癲癇，頭皮腦電圖往往不能滿足手術(shù) 要求?！　∷? 評估程序　　(一)步驟一：如果通過本步驟得不到可靠的結(jié)論或者相互之間有矛盾，則需要進(jìn)行以步驟二為主的檢查?！　?一) 步驟二：以侵襲性手段為主，包括顱內(nèi)電極的放置及監(jiān)測，WADA實(shí)驗(yàn)等，采用有創(chuàng)性檢查，必須是在無創(chuàng)性檢查的基礎(chǔ)上，且對致癇區(qū)的定位有一個合理的假設(shè)?！　?三)術(shù)中檢查　　包括術(shù)中皮質(zhì)腦電圖和皮質(zhì)電刺激。皮質(zhì)腦電圖對于發(fā)現(xiàn)異常放電有很大的幫助，能夠作為手術(shù)切除范圍的參考。但術(shù)中皮質(zhì)腦電圖記錄到的異常放電區(qū)域也可能為激動區(qū)，并且由于暴露范圍的局限，有可能難以區(qū)分異常放電的起始和傳播，以及正常神經(jīng)元受刺激后的可能放電，因此，不能過分依靠術(shù)中皮質(zhì)腦電圖