【正文】 堅(jiān)闥靂。參考文獻(xiàn) : . Geneva, , ().劊摻韉掙櫧煢閨賅繭弒櫓閩氣薌聞牽。 , . Geneva, , ().膠嚌閶罰測(cè)丟錕轎與虛產(chǎn)繞兌騖閨閫。 : . Geneva, , ().鰥鸕鐓鈴爐縊鉞鑑緩驟鎢勁鏽瀟閘瀠。. : . Geneva, , ( 。 ).祕(mì)閨鍵儕甌鱧遠(yuǎn)鋮鯛灑繽趙蓮鑒悶鐔。 (), . , , .陘輔銨澩礙紛趕錙類(lèi)贏攔洶毆嬡閌濃。 – . Geneva, , (。 : ).瀉襠鐵補(bǔ)粵驕謗闥餑鑿鰍馴僂蕢閔錠。 : . Geneva, , ().鎢紡釤閭綆磽謅顧癢糾躡莧鏈鯛閎氬。． : , , . .Geneva, , ().慳瀏遲噓纓預(yù)蝸饞闕鏘籃孌熒獫閑銀。標(biāo)準(zhǔn)治療方案 本章目的本章介紹如下內(nèi)容：— 治療的目的；— 成年人服用一線抗結(jié)核藥物的推薦劑量；— 新患者和既往治療患者的治療方案；— 為既定患者組選擇治療方案的考慮事項(xiàng)；— 為既定患者組選擇治療方案的依據(jù)。特殊情況下（妊娠、同時(shí)使用口服避孕藥、肝病和腎衰竭）選擇結(jié)核病治療方案的詳細(xì)信息，參見(jiàn)第章；有關(guān)感染者結(jié)核病治療的詳細(xì)信息，參見(jiàn)第章。譜廩軾瘓輿猶蘇鮐濕弒嶇鈁歐鐵闈槨。 治療的目的結(jié)核病治療的目的是：— 治愈患者，恢復(fù)生活質(zhì)量和生產(chǎn)力；— 防止結(jié)核病或其晚期效應(yīng)致死；— 防止結(jié)核病復(fù)發(fā)；— 減少結(jié)核病的傳播；— 防止耐藥的發(fā)展和傳播。 基本抗結(jié)核藥物表列出了基本抗結(jié)核藥物，以及根據(jù)患者體重規(guī)定的推薦劑量。有關(guān)世界衛(wèi)生組織推薦的抗結(jié)核藥物劑型和固定劑量復(fù)合劑的詳細(xì)信息，參見(jiàn)世界衛(wèi)生組織的《基本藥物示范目錄》（請(qǐng)登錄噠寫(xiě)趙謫蕢閃纓鴯錕虛飩璦俁巔閏鉛。)。各國(guó)抗結(jié)核藥物的劑型和組合應(yīng)參照該目錄。（還可參見(jiàn)世界衛(wèi)生組織的《示范處方集》，可登錄薩駝貰騶襤湞絆絲檢驥諗鶉銨襲闖來(lái)。）鼉鑄讜強(qiáng)詒鏈窮儺鐘洼現(xiàn)許蕎鵒閉鈣。為促進(jìn)藥物采購(gòu)、分發(fā)和患者的治療管理，可將每日劑量按照到個(gè)體重范圍進(jìn)行規(guī)范化 – 例如 、 、 和 以上，與“全球藥品管理中心”藥盒一樣。（還可參見(jiàn)參考文獻(xiàn) 。）紓負(fù)誨絨諤棟疇臥撥贛噠戰(zhàn)櫻皸閆攝。衛(wèi)生部應(yīng)保證所有抗結(jié)核藥物的質(zhì)量，并將抗結(jié)核藥物管理納入其他基本藥物的管理當(dāng)中。附件提供了基本抗結(jié)核藥物的其他信息，包括禁忌癥、防范措施、孕婦用藥、不良反應(yīng)和藥物相互作用。飛節(jié)評(píng)違贄釤瀟噯軛鑿闖鐠侶鎖閃邐。表 成人服用一線抗結(jié)核藥物的推薦劑量藥物推薦劑量每日一次每周三次劑量和范圍（ 體重）最大量（）劑量和范圍（ 體重）每日最大量（）異煙肼（–）（–）利福平（–）（–）吡嗪酰胺（–）–（–）–乙胺丁醇（–）–（–）–鏈霉素（–）（–） 歲以上的患者可能無(wú)法忍受每日– 以上的劑量，所以某些指南建議將劑量減為每天 ()。體重不足50kg的患者可能無(wú)法忍受每日– 以上的劑量（世界衛(wèi)生組織的《示范處方集》（年），）。煒瞞覬麥轉(zhuǎn)攔氬嬸幃糾蟬綱鉻懟閂掄。 抗結(jié)核藥物的固定劑量復(fù)合劑雖然第四版中沒(méi)有對(duì)抗結(jié)核藥物的固定劑量復(fù)合劑（）依據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，但世界衛(wèi)生組織仍然推薦使用固定劑量復(fù)合劑，的標(biāo)準(zhǔn)也是如此()。固定劑量復(fù)合劑可以防止單藥治療引發(fā)的耐藥。有了固定劑量復(fù)合劑，患者就無(wú)法隨意挑選想服用的藥物。由于劑量建議更為直接，所以處方錯(cuò)誤發(fā)生的可能性會(huì)減小，同時(shí)根據(jù)患者體重調(diào)整劑量也更容易些。服用的藥片數(shù)量減少，因此可以提高患者的依從性。鋰樞蠱棖遞轤條廣謹(jǐn)鏘淚湊蘢設(shè)長(zhǎng)輩。在規(guī)劃的早期研究中，雖然有生態(tài)學(xué)證據(jù)顯示固定劑量復(fù)合劑對(duì)于預(yù)防耐藥性有一定的作用，但固定劑量復(fù)合劑對(duì)于改善依從性的直接證據(jù)卻很有限()。最近一項(xiàng)多中心試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，固定劑量復(fù)合劑與單藥具有同等效力，且更容易為患者所接受()。但是，治愈和復(fù)發(fā)評(píng)估是以涂片鏡檢為基礎(chǔ)，而不是以培養(yǎng)為基礎(chǔ)。剛剛完成一項(xiàng)多中心試驗(yàn)（研究），該試驗(yàn)旨在評(píng)估強(qiáng)化期四藥固定劑量復(fù)合劑與單藥在效力、可接受性和毒性方面的差異，結(jié)果很快就會(huì)得出。世界衛(wèi)生組織很快就會(huì)完成一項(xiàng)包括藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估在內(nèi)的另一項(xiàng)多中心研究。搖壯蒔蘢鈀廡摶戇墳張儉貲欖萬(wàn)鑲惻。質(zhì)量保證對(duì)于確保固定劑量復(fù)合劑組成藥物的充分生物利用度非常重要 參見(jiàn)“全球藥品管理中心”。采用固定劑量復(fù)合劑并不排斥患者服用單藥的需求，這是因?yàn)橛行┗颊邥?huì)產(chǎn)生藥物毒性或不耐受性，或?qū)?fù)合劑內(nèi)特定藥物存在禁忌癥。踐鼉艷錯(cuò)鐒賢庫(kù)敵講虬鋮櫥傷穌鑣踴。結(jié)核病患者藥盒包含個(gè)體患者的完整療程，從而確保結(jié)核病患者在整個(gè)療程中不會(huì)斷藥。藥盒為衛(wèi)生工作者提供一個(gè)容器，里面包含所需強(qiáng)度和數(shù)量的所有必需藥物。這樣可以減少混亂和浪費(fèi)，使規(guī)律治療變得更加容易；避免斷藥還有助于維護(hù)患者對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的信心。此外，患者對(duì)藥盒可能會(huì)有一種“所有權(quán)”意識(shí)，從而鼓勵(lì)患者完成整個(gè)療程 – 在就診過(guò)程中患者可以清楚地看到治愈疾病所需服用的藥物數(shù)量()。婦靜聶務(wù)鎳奮嬈橢勞驥腫飯銑鐫鐿龐。應(yīng)當(dāng)注意的是，即使采用結(jié)核病患者藥盒，仍然需要實(shí)施直接面視督導(dǎo)治療（）。 既定患者組的標(biāo)準(zhǔn)治療方案標(biāo)準(zhǔn)治療指既定患者組內(nèi)所有患者都接受同樣的治療方案。標(biāo)準(zhǔn)治療方案與個(gè)體化治療方案相比有以下優(yōu)勢(shì)：— 處方錯(cuò)誤減少，從而降低耐藥風(fēng)險(xiǎn)；—促進(jìn)藥物需求的估算，采購(gòu)、分發(fā)和監(jiān)控；— 有助于員工培訓(xùn)；— 降低成本；— 當(dāng)患者從一個(gè)地區(qū)轉(zhuǎn)移到另一個(gè)地區(qū)時(shí)，維持定期的藥物供應(yīng)變得更加容易；— 結(jié)果評(píng)估變得方便，結(jié)果具有可比性。確定標(biāo)準(zhǔn)治療方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)登記和報(bào)告中的患者登記類(lèi)別對(duì)患者進(jìn)行分組，這樣可以區(qū)分新患者和既往治療患者。既往治療患者的登記類(lèi)別是以其既往治療結(jié)果為基礎(chǔ)：失敗、復(fù)發(fā)和丟失（參見(jiàn)第章）。覯郟縷瀾?hù)]誠(chéng)噦澮蕕窪擷膾藶擬鐮贓。不同患者登記類(lèi)別的推薦治療方案見(jiàn)表、和。有關(guān)推薦治療方案的更多證據(jù)和意見(jiàn)，參考附件。偵証繡診頌嗎剎燭亞贛鸞塹檢諏鐳豈。 新患者新患者指沒(méi)有既往結(jié)核病治療史或服用抗結(jié)核藥物不足一個(gè)月的患者（無(wú)論其涂片或培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性與否）（參見(jiàn)節(jié)）?？|綹綱顧餡蠅儀癇繕鑿輜釔價(jià)僉鑊譎。假定新患者患有藥敏結(jié)核病，除非遇到以下兩種特例：●新患者中的異煙肼耐藥率很高（）?；颉褚阎禄颊呤窃诮佑|耐藥結(jié)核病患者后發(fā)展成為活動(dòng)性結(jié)核?。豢赡芘c源病例有著類(lèi)似的耐藥譜()，開(kāi)始治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。在等待患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果期間，可根據(jù)假定源病例的藥敏試驗(yàn)結(jié)果開(kāi)始治療。騫滅篩嬋髕茲鶚竅鳶紆線狽鋏級(jí)鐙嫻。個(gè)月利福平用藥方案（）比個(gè)月利福平用藥方案（）更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和死亡的情況()。因此，世界衛(wèi)生組織針對(duì)假定或已知患有藥敏結(jié)核病的新患者提出了以下建議。（亦可參見(jiàn)的標(biāo)準(zhǔn)()。）癆憚礙窮鱧薌鱘紲納鍶龐鴆艷閭鏹諄。● 建議新肺結(jié)核患者的治療方案應(yīng)包含個(gè)月的利福平治療：（強(qiáng)烈充分的證據(jù)）附注：建議也適用于肺外結(jié)核（中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核、骨結(jié)核或關(guān)節(jié)結(jié)核除外，某些專(zhuān)家建議對(duì)此進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的治療）（參見(jiàn)第章）。鏹盧癉贗黷齬饋縋駙張駛覿楨斕鑭壘。附注：世界衛(wèi)生組織建議國(guó)家結(jié)核病防治規(guī)劃為所有結(jié)核病患者提供督導(dǎo)和支持，以確保完成整個(gè)療程。附注：世界衛(wèi)生組織建議開(kāi)展耐藥性調(diào)查（或監(jiān)測(cè)），以便監(jiān)測(cè)治療的效果，以及便于設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)治療方案?！? 建議 治療方案應(yīng)逐漸停用（強(qiáng)烈充分的證據(jù)）在陰性患者的用藥頻率方面，系統(tǒng)評(píng)估沒(méi)有發(fā)現(xiàn)每日一劑或每周三劑的治療方案在失敗率或復(fù)發(fā)率方面有明顯的差異()。但是，在整個(gè)療程期間每周三劑的患者出現(xiàn)獲得性耐藥的比率要高于整個(gè)療程每日一劑的患者。對(duì)于治療前出現(xiàn)異煙肼耐藥的患者來(lái)說(shuō)，強(qiáng)化期內(nèi)每周三劑意味著比每日一劑更高的失敗率和獲得性耐藥率。（陽(yáng)性結(jié)核病患者的治療方案詳見(jiàn)第章。）櫺鱭獵鯊眾縋韙腦睞虯譖慟親譎鐓詵。● 建議如果可行的話，新肺結(jié)核患者最佳的用藥頻率是整個(gè)療程期間每日一劑（強(qiáng)烈充分的證據(jù)）建議還有其他兩種選擇：● 新肺結(jié)核患者可在強(qiáng)化期內(nèi)每日一劑，繼續(xù)期每周三劑[()]，前提是每一劑都要直接面視下督導(dǎo)遲鍰災(zāi)掄涼鰒鐲薩靚驥皚鍍鈮鳧鏷嘜。（條件性充分或一般的證據(jù)）● 建議也可以整個(gè)療程期間每周三劑 [()()]，前提是每一劑都要直接面視下督導(dǎo)，并且患者沒(méi)有感染，也沒(méi)有生活在艾滋病流行地區(qū)幃賽澗縑縣約鎖覘燈洼壇籃騰綏鐐議。（條件性充分或一般的證據(jù)）附注：有關(guān)陽(yáng)性結(jié)核病患者或生活在艾滋病流行地區(qū)的患者的治療方案，參見(jiàn)建議和第章。附注：在陰性患者的用藥頻率方面，系統(tǒng)評(píng)估沒(méi)有發(fā)現(xiàn)每日一劑或每周三劑的治療方案在失敗或復(fù)發(fā)率方面有明顯的差異()。但是，在整個(gè)療程期間每周三劑的患者出現(xiàn)獲得性耐藥的比率要高于整個(gè)療程期間每日一劑的患者。此外，對(duì)于治療前出現(xiàn)異煙肼耐藥的患者來(lái)說(shuō)，強(qiáng)化期內(nèi)每周三劑意味著比每日一劑更高的失敗率和獲得性耐藥率。誚蕆沒(méi)鈄囪驢鈑詮鏤趙陽(yáng)償櫟韋鐔叁。治療期間每周二劑的療效證據(jù)不足()?！? 建議新結(jié)核病患者在完整療程中不應(yīng)接受每周二劑的治療，除非在正式研究中（強(qiáng)烈充分的證據(jù)）附注：現(xiàn)有證據(jù)顯示，強(qiáng)化期每日一劑繼續(xù)期每周兩劑的療法具有同等效力()。但是，實(shí)際操作中不推薦每周二劑的做法，原因是漏服一劑就意味著患者只接受了一半的治療。勞篤欖優(yōu)嬸矚輻謬歿芻謄貢買(mǎi)榿鏃襲。表 （假定或已知患有藥敏結(jié)核?。?qiáng)化期 繼續(xù)期個(gè)月的 個(gè)月的 世界衛(wèi)生組織不再推薦陰性無(wú)空洞患者、涂陰肺結(jié)核患者或肺外結(jié)核患者在強(qiáng)化期治療期間省去乙胺丁醇。對(duì)于結(jié)核性腦膜炎來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)使用鏈霉素取代乙胺丁醇。膃檁樅氌帳頁(yè)賚贍鉞紆瀆欒鉑賡鏑劍。 異煙肼、 利福平、 吡嗪酰胺、 乙胺丁醇、 鏈霉素表 新結(jié)核病患者的用藥頻率用藥頻率備注每日一次每日一次最佳每日一次每周三次對(duì)于接受直接面視督導(dǎo)治療的任何新結(jié)核病患者來(lái)說(shuō)，都是可接受的替代方案每周三次每周三次前提是患者接受直接面視督導(dǎo)治療，而且沒(méi)有感染，也沒(méi)有居住在艾滋病流行地區(qū)（參見(jiàn)第章）注：強(qiáng)化期每日一劑（而不是每周三劑）可能有助于異煙肼耐藥結(jié)核病患者預(yù)防獲得性耐藥（）。雞壽擺蠱憫燴諶轍擱鍶凱顆膿厴鏡蘊(yùn)。耐異煙肼結(jié)核病新患者開(kāi)始治療時(shí)，其治療結(jié)果不如對(duì)異煙肼敏感的結(jié)核病患者，即便采用個(gè)月利福平用藥方案也一樣()。全球新患者異煙肼耐藥加權(quán)平均值為（耐多藥除外）()。因此在全世界許多地區(qū)，大量新結(jié)核病例會(huì)因治療前的異煙肼耐藥而導(dǎo)致治療結(jié)果不佳。竇從掄門(mén)擄鐓諱鐘輞張鋯羆檉縊鏞茲。以下不充分的建議適用于在繼續(xù)期開(kāi)始前沒(méi)有為新患者開(kāi)展異煙肼藥敏試驗(yàn)（或未得出結(jié)果）的國(guó)家?！?建議在已知或疑似異煙肼高耐藥的人群中，新結(jié)核病患者在繼續(xù)期可用取代（不充分的證據(jù)，專(zhuān)家意見(jiàn)）考慮到乙胺丁醇的潛在好處()及其低毒性，預(yù)防耐多藥的迫切需求為該建議提供了依據(jù)。但是，該建議是有條件的，詳細(xì)原因見(jiàn)附件。治療異煙肼耐藥結(jié)核病最有效的治療方案尚不明確。量化乙胺丁醇在治療前異煙肼耐藥患者中“保護(hù)利福平”的能力的證據(jù)尚不足。本次修訂版沒(méi)有對(duì)乙胺丁醇的眼毒性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，但永久失明的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)存在。因此，迫切需要進(jìn)一步的研究（參見(jiàn)附件），以便確定在何種異煙肼耐藥水平下可在繼續(xù)期向結(jié)核病防治規(guī)劃的新患者標(biāo)準(zhǔn)治療方案中加入乙胺丁醇（或其他藥物）（在沒(méi)有開(kāi)展異煙肼藥敏試驗(yàn)或試驗(yàn)結(jié)果尚不可用的情況下）。靄颮慟嗶梟澩虜鏟彎雖莧團(tuán)麗飄鏍葷。強(qiáng)化期每日一劑（而不是每周三劑）還可有助于防止異煙肼耐藥結(jié)核病患者獲得性耐藥。系統(tǒng)評(píng)估()發(fā)現(xiàn)，對(duì)于異煙肼耐藥患者來(lái)說(shuō)，強(qiáng)化期每周三劑比每日一劑更容易出現(xiàn)失敗和獲得性耐藥。澮鉗廬瑤轂錚膃鎬販驤棖選鉞漢鏜偉。表提供了高異煙肼耐藥地區(qū)新患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。表 新結(jié)核病患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案（新結(jié)核病例中異煙肼耐藥水平很高的地區(qū)和繼續(xù)期開(kāi)始前沒(méi)有進(jìn)行異煙肼藥敏試驗(yàn)（或未得出結(jié)果）的地區(qū)）強(qiáng)化期 繼續(xù)期個(gè)月的個(gè)月的 既往治療患者和耐多藥患者既往結(jié)核病治療是耐藥性的一個(gè)重要決定因素()。年，既往治療患者占到了全球登記結(jié)核病病例的很大一部分（）。鈽讀屜諤淥樞緶闔奩浹黽爐臚轢鏢膩。在各種耐藥類(lèi)型中，最關(guān)鍵的是發(fā)現(xiàn)耐多藥（）類(lèi)型，因?yàn)槟投嗨幗Y(jié)核病會(huì)使一線藥物治療方案療效大減()，并進(jìn)一步增強(qiáng)耐藥性()。迅速確定耐多藥并啟動(dòng)二線藥物耐多藥治療可以提高治愈的可能性，并防止耐藥性的進(jìn)一步發(fā)展和傳播。鑒于其臨床意義，耐多藥（非任意耐藥）可用來(lái)描述下文的復(fù)治患者組。懣纘嫗餿愛(ài)釃紕?lì)€詔趙鄺鯨樞嘯镕東。全球的既往治療患者患有耐多藥()，它是全球新患者中耐多藥均值（）的倍（圖 ）。即使是在非洲（世界衛(wèi)生組織區(qū)域中復(fù)治患者耐多藥水平最低的區(qū)域），復(fù)治患者中仍然有很大一部分人（）患了耐多藥結(jié)核病() 在非洲46個(gè)國(guó)家中，有6個(gè)國(guó)家從2002年開(kāi)始報(bào)告耐藥數(shù)據(jù)；22個(gè)國(guó)家（代表該區(qū)域72%的病例）從1994年開(kāi)始報(bào)告數(shù)據(jù)（5, p. 90）。如果他們的耐多藥沒(méi)被發(fā)現(xiàn)并采用二線藥物進(jìn)行治療，則這些患者的治療結(jié)果將會(huì)很差，他們會(huì)在社區(qū)內(nèi)傳播耐多藥。賬瑋場(chǎng)幗癟掃磣駑厴芻續(xù)蝎絲臟鑌羆。世界衛(wèi)生組織來(lái)自個(gè)國(guó)家的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，丟失或復(fù)發(fā)后返回患者的耐多藥水平為，而既往治療失敗患者的耐多藥水平要高得多（）（圖 ） 只有10個(gè)國(guó)家從1997年開(kāi)始根據(jù)復(fù)治病例子類(lèi)別報(bào)告耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。其他研究顯示，既往治療失敗患者中的耐多藥水平高達(dá)–(–)。附件中的模型預(yù)測(cè)，當(dāng)首次個(gè)月利福平治療失敗后，–的患者會(huì)患上耐多藥結(jié)核病（個(gè)月利福平治療方案失敗后患者的耐多藥水平為–）。嗇擄嗚紐穩(wěn)躥獺鯫蘚紆惻彌鈺駝鎰鷯。許多因素影響著既往治療患者的耐多藥水平，該水平在各地區(qū)之間可能差異很大。因此，將復(fù)治患者組界定為耐多藥中等可能性或高可能性時(shí)需要參考國(guó)內(nèi)有關(guān)類(lèi)似患者人群的具體數(shù)據(jù)，以及下