【正文】 ；咳粉紅色泡沫痰；體征：雙肺布滿干濕啰音； （2）老年認(rèn)高血壓控制在 140150/6590mmHg； 治療：血壓高硝普鈉，血壓低西地蘭，血壓不高不低呋塞米（速尿） （3）藥物治療的選擇： 。 二、心律失常 口訣：老人心衰利尿，率快絞痛洛爾，糖尿外周變心；老人喝酒加鹽， 所有心律失常首選檢查方法：ECG（心電圖） ；1 分 冠心改道喝粥； 所有心律失常治療原則：沒有癥狀不治療，有了癥狀才治療；血壓正 心衰心梗糖腎， 常我用藥，血壓低 ：腎實(shí)質(zhì)性高血壓必須限制鈉鹽的攝入，每日＜3g； 我電擊，看到偶發(fā)必觀察。 腎血管型高血壓:上腹部、背及肋脊角處可聞及血管雜音，禁用 ACEI III176。房室傳導(dǎo)阻滯：只能用人工心臟起搏器； 或 ARB； （一）房顫 主動(dòng)脈兩上肢血壓不等：主動(dòng)脈夾層； 心電圖：P 波消失，出現(xiàn)小 f 波（350600 次/分） ，心室率、心律絕 上下肢血壓不等：主動(dòng)脈縮窄； 8 五、冠心病 心電圖：雙峰 P 波； 最核心：高血脂；酗酒不是主要因素； 最致命性并發(fā)癥：右心衰竭；最危險(xiǎn)腦栓塞；最少見感染性心內(nèi)膜炎。 體重：超過標(biāo)準(zhǔn)體重者容易并發(fā)冠心病，BMI≥24 為超重，≥28 為 治療：瓣膜置換，二尖瓣狹窄能夠聞及開瓣音（彈性尚可） ：首選經(jīng) 肥胖。 皮球囊瓣膜成形術(shù)； 急性冠狀動(dòng)脈綜合征： （二）二尖瓣關(guān)閉不全 （1）不穩(wěn)定性心絞痛：ST 段不高， 急性二尖瓣關(guān)閉不全：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂咳粉紅色泡沫痰；心尖 （2）非 ST 段抬高性心肌梗死： 區(qū)收縮期雜音； (1)和（2)統(tǒng)稱為非 ST 段抬高性急性冠脈綜合征，治療不溶栓，或介 治療：瓣膜置換； 入或肝素； （三）主動(dòng)脈瓣狹窄 （3）ST 段抬高性心肌梗死：溶栓治療。 三聯(lián)征：心絞痛，暈厥，呼吸困難；癥狀、體征和聽診和肥厚性梗阻 （一）心絞痛 性心肌病完全相同； （1）勞力性心絞痛：分為初發(fā)型（一個(gè)月之內(nèi)） 、穩(wěn)定型（一個(gè)月以 左緣第 3 肋和胸骨右緣第 2 肋收縮期雜音， 歲以上肥厚性心肌病， 40 上） 、惡化勞力 40 歲以上主動(dòng)脈 性心絞痛（一個(gè)月以上發(fā)作增多，病情加重） ； 瓣狹窄。 （2）變異性心絞痛：暫時(shí)性 ST 段抬高，冠狀動(dòng)脈痙攣引起；首選鈣 平均壓力差：中度：2540mmHg，嚴(yán)重時(shí)＞40mmHg； 通道阻滯劑 CCB。 主動(dòng)脈瓣狹窄的患者禁用血管擴(kuò)張劑尤其是 ACEI （能導(dǎo)致致命性低血 變異性心絞痛忌用 b受體阻滯劑。不穩(wěn)定。 壓） ； （3）梗死后心絞痛：在急性心肌梗死后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛， （四）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 典型表現(xiàn)肌鈣蛋 胸骨左緣第 2 肋和胸骨左緣第 3 肋舒張期雜音，主動(dòng)脈瓣反流時(shí)在 白不高。 心尖部可聞及柔和的 穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)制：耗氧增加； 舒張中期的 AustinFlint 雜音； 不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機(jī)制：心肌灌注減少； 七、感染性心內(nèi)膜炎：3 分 能夠用硝酸甘油緩解的是穩(wěn)定性心絞痛，不能緩解的是不穩(wěn)定性心絞 左腦右肺； 痛； （一）急性感染性心內(nèi)膜炎:金葡菌，首選萘夫青霉素（萘夫西林） ； 首選檢查方法：ECG（心電圖） 。 周圍體征： 三死： 見鬼死 Janeway 損害， 熬死 Osler 結(jié)節(jié)， 裸死 Roth 穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性心絞痛金標(biāo)準(zhǔn)均是冠脈造影； 斑 （二）心肌梗死 （二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌：首選青霉素，無效首 ST 段抬高性心肌梗死：有血栓，治療首選溶栓；無血栓，首選介入。 選萬古霉素，療程 非 ST 段抬高性心肌梗死： 46 周。 心肌梗死最突出的表現(xiàn)：疼痛，瀕死感。 確診金標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)，共采血 3 次（重復(fù)采血 3 次） ，用藥之后 3 小時(shí) 心肌梗死容易出現(xiàn)心律失常：左快右慢：左冠狀動(dòng)脈：快速性心律失 檢查；銀標(biāo)準(zhǔn)：UCG 常，右冠狀動(dòng)脈： （贅生物≥10mm、心內(nèi)膜炎合并房室傳導(dǎo)阻滯、真菌性心內(nèi)膜炎，首 緩慢性心律失常；左前右下：左冠狀動(dòng)脈：前壁心肌梗死，右冠狀動(dòng) 選手術(shù)） 脈：下壁心肌梗死； 八、心肌疾病 前間壁： （一）擴(kuò)張性心肌病 局限前壁： 題眼：30 歲左右男輕人出現(xiàn)心衰； 前側(cè)壁： 超聲心動(dòng)圖：典型特點(diǎn)一大（心腔大） 、二?。ㄊ议g隔和室壁薄） 、三 高側(cè)壁： 弱（室壁搏動(dòng)弱） 、 廣泛前壁：最常見的心肌梗死； 四?。ǘ獍昕陂_放幅度?。?，超聲心動(dòng)圖呈鉆石雙峰圖形。 下壁：右心梗下壁禁用利尿劑和擴(kuò)血管藥物，首選補(bǔ)充血容量，低分 首選β 受體阻滯劑，不但能控制新帥而且能延長存活時(shí)間； 子右旋糖酐； （二）肥厚性梗阻性心肌病 心肌梗死確診肌鈣蛋白。 超聲心動(dòng)圖：SAM 現(xiàn)象；Brockenbrough 現(xiàn)象陽性； 最早出現(xiàn)的是肌紅蛋白，CKMB 能夠正確反映心肌梗死范圍，峰值提 β 受體阻滯劑和蹲可使雜音減弱； 前 2 小時(shí)出現(xiàn)提示 運(yùn)動(dòng)和硝酸甘油可使雜音增強(qiáng)； 溶栓成功（關(guān)于 CKMB 的兩個(gè)考點(diǎn)） ； （三）心肌炎 出現(xiàn)時(shí)間： 常見致病菌：柯薩奇 B 組病毒； 并發(fā)癥： （1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：又是急性二尖瓣關(guān)閉不全最常 題眼：發(fā)熱感冒后出現(xiàn)心臟雜音即可診斷病毒性心肌炎，原來有心臟 見的病因。急性 雜音，因?yàn)榘窝赖?二尖瓣關(guān)閉不全又稱急性二尖瓣脫垂綜合征。如果雜音為一過性為失 感染出現(xiàn)發(fā)熱即可診斷為感染性心內(nèi)膜炎。青少年感冒后心悸為病毒 調(diào)，如果雜音為永 性心肌炎； 久性為斷裂。 CKMB 增高（與非 ST 段抬高性心肌梗死相同） ； （2）栓塞：最常引起腦栓塞 確診首選血培養(yǎng)； （3）心室膨脹瘤：ST 段持續(xù)抬高，有反常搏動(dòng)； 九、急性心包炎 所有心肌梗死并發(fā)癥的確診均依靠 UCG(超聲心動(dòng)圖） 治療依靠手術(shù)； 在我國最常見原因：柯薩奇 A 組病毒；心包疼滲出緊，體征：心包摩 ， 溶栓：尿激酶，時(shí)間窗：12 小時(shí)，溶栓有效指標(biāo)？ 擦音，呈抓刮樣。 心肌梗死患者一旦發(fā)生室性期前收縮或室性心動(dòng)過速立即應(yīng)用利多 滲出型心包炎：心音遙遠(yuǎn)，Ewat 征，奇脈； 卡因； 確診：UCG（金標(biāo)準(zhǔn)） ，銀標(biāo)準(zhǔn)：心電圖（ST 段弓背向下抬高，心電 防止心肌梗死范圍擴(kuò)大：選用 b受體阻滯劑； 圖凹面向上） ； 非 ST 段抬高性心肌梗死：中危高危直接介入，低危用肝素； 十、休克 （三）血脂紊亂 中度休克脈搏、收縮壓、失血量 20%40%（8001600ml） ； HDL 對(duì)心臟好，LDL 對(duì)心臟有危害； 尿量＜30ml/h、比重增加表明血容量不足； TC（高膽固醇）和 LDLC 增高為主：首選他汀類； 血壓正常、尿少、比重低表明急性腎衰； TG（高甘油三酯）增高為主：首選貝特類； 當(dāng)尿量維持在 30ml/h 以上時(shí)，說明休克以糾正； 六、心臟瓣膜病 PCWP 正常值 615mmHg，＞18mmHg 見于心源性休克。 所有心臟瓣膜疾病發(fā)病原因：我國風(fēng)濕性心臟病，國外瓣膜退行性改 心臟指數(shù)（CI）正常值：（)； 變和二尖瓣脫垂； 動(dòng)脈血乳酸鹽：，反應(yīng)休克預(yù)后； 所有瓣膜疾病診斷金標(biāo)準(zhǔn)：UCG（超聲心動(dòng)圖） ；銀標(biāo)準(zhǔn)：心臟聽診。 （一）低血容量休克 所有瓣膜疾病首選手術(shù)瓣膜置換； 收縮舒張 口訣：常壓 CVP，高縮低就低；低壓 CVP，高高衰低低，正常衰或低； 二（三） 關(guān)狹（開） ； ↓ （二）感染性休克 主（肺） （狹）開→ 關(guān) 快（早期用） 、大（用量大 1020 倍） 、撤（撤離不超過 48 小時(shí)） ； （一）二尖瓣狹窄 治療首選腎上腺素； 最先擴(kuò)大：左房，容易出現(xiàn)房顫，最容易堵塞腦，典型的梨形心，心 十一、周圍血管疾病 腰飽滿，心尖區(qū)可 ：就是動(dòng)脈血管性疾??； 聞及舒張期雜音，開瓣音提示瓣膜彈性良好，嚴(yán)重時(shí)肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞及 Buerger 試驗(yàn)陽性； GrahamSteel 雜 動(dòng)脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎 音； 發(fā)病年齡＞45 歲≤45 歲 超聲心動(dòng)圖城墻樣改變； 三高常見常無，吸煙 9 受累血管大、中動(dòng)脈中、小靜脈，由遠(yuǎn) 耐藥用萬古霉素； 及近 （三）肺炎克雷伯桿菌肺炎 “老人三高二扭曲，年輕吸煙而光滑” ，治療擴(kuò)血管、抗血小板聚集； 好發(fā)于老年人，磚紅色膠凍樣痰，X 線表現(xiàn)弧形下墜；治療：三代頭 （三）單純性下肢靜脈曲張：靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷、淺靜脈壓 孢+氨基糖苷類； 力升高； （四）支原體肺炎 大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)：Trendelenburg 試驗(yàn)，交通靜脈瓣膜關(guān)閉不 好發(fā)于小兒，陣發(fā)性干咳，刺激性咳嗽，X 線表現(xiàn)模糊斑片狀陰影； 全；松開止血帶 冷凝集試驗(yàn)陽性； 深靜脈通暢試驗(yàn)：Perthes 試驗(yàn)，提示深靜脈不通暢； 治療首選紅霉素。 交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)：Pratt 試驗(yàn)，提示有功能不全的交通靜脈； （五）病毒性肺炎：白細(xì)胞高反低。 未松開止血帶（繃 （六）肺孢子菌肺炎：靜脈吸毒史，冶游史，非洲工作史；治療：復(fù) 帶） 方磺胺甲惡唑； （四）下肢深靜脈血栓 1 分 七、肺結(jié)核 年齡是下肢深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素； 原發(fā)性肺結(jié)核：肺門淋巴結(jié)腫大，X 線表現(xiàn)啞鈴狀； 中央型：髂窩股三角區(qū)疼痛， 繼發(fā)性肺結(jié)核： 周圍型：小腿劇痛，Homans 征陽性 急性粟粒狀：大小密度分布均勻一致 混合型：股白腫、股青腫 慢性粟粒狀：大小密度分布不均勻 溶栓時(shí)間窗：72 小時(shí)；手術(shù)取栓不超過 48 小時(shí)。栓子脫落到肺絕對(duì) 血型播散性肺結(jié)核容易激發(fā)結(jié)核性腦膜炎； 不能超過 14 天； 浸潤型肺結(jié)核：X 線表現(xiàn)云霧狀 《呼吸系統(tǒng)疾病》 纖維空洞型肺結(jié)核：后壁空洞，X 線表現(xiàn)垂柳征，傳染性最強(qiáng)，蟲蝕 一、慢性阻塞性肺疾病 樣空洞； ≥80%為輕度，F(xiàn)EV1 大于等于 50%中度，F(xiàn)EV1 大于等于 30%為 首選檢查：X 線；確診痰找結(jié)核菌； 重度； 治療：抗結(jié)核，結(jié)核藥副作用：喝點(diǎn)酒眼花屁股痛，痛一周； FEV1/FVC 小于 70%為不完全可逆的氣流受限；桶狀胸、X 線：兩肺透 殺菌劑：利福平；其他均為抑菌劑；利福平肝損害最強(qiáng)。 亮度增加，RV/TLC＞40%； 抗結(jié)核過程中轉(zhuǎn)氨酶升高 2 倍以上要停藥，升高 2 倍以下加用護(hù)肝 COPD 最常見的藥物異丙托溴銨； 藥； （題目正好兩倍 二、肺動(dòng)脈高壓 時(shí)停利福平加護(hù)肝藥） 發(fā)病機(jī)制：缺氧和肺小動(dòng)脈痙攣； 八、肺癌 隱性肺動(dòng)脈高壓： 中心型：肺段以上 顯性肺動(dòng)脈高壓： 周圍型：肺段以下 肺動(dòng)脈高壓診斷的金標(biāo)準(zhǔn)：右心導(dǎo)管術(shù)，銀標(biāo)準(zhǔn)：UCG； 最常見：鱗癌； 三、肺心病 預(yù)后最差：小細(xì)胞癌；女性最常見腺癌； 主要發(fā)病機(jī)制：缺氧； 九、結(jié)核性胸膜炎 代償期：劍突下明顯搏動(dòng)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)， 治療：激素防粘連； 失代償期：肝頸靜脈回流征陽性； 十、胸部損傷 X 線：肺動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑＞15mm，心臟向左擴(kuò)大，心尖上翹，殘根 張力性氣胸：首選 X 線，確診 CT；治療：粗針頭閉式引流， 樣； 進(jìn)行性血胸：立即開胸探查； 超聲心動(dòng)圖：肺型 P 波； 肋骨骨折：單根單處：好發(fā) 47 肋；多跟多處：創(chuàng)傷性窒息最嚴(yán)重， 最主要的死亡原因：肺性腦病，確診血?dú)夥治?，治療：機(jī)械通氣； 不開胸，只固定胸壁， 最容易出現(xiàn)心律失常：房早和室上速； 小范圍包扎，大范圍；只要胸部損壞后出現(xiàn)眼結(jié)膜充血、頸靜脈怒張、 肺心病治療：無急性發(fā)作首選利尿藥，有急性發(fā)作首選抗感染； 前胸皮膚瘀斑診斷為 四、支氣管哮喘 創(chuàng)傷性窒息；胸廓擠壓征陽性； 本質(zhì)：慢性炎癥； 十一、原發(fā)性縱隔腫瘤 臨床特點(diǎn)：清晨或夜間發(fā)作加劇，呼氣性哮鳴音； 縱隔腫瘤好發(fā)部位： 外源性支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制：I 型速發(fā)型過敏反應(yīng)； 歌訣：前面的機(jī)場(畸胎瘤)，后面的神經(jīng)(神經(jīng)源性腫瘤)，快看前上 病情重的表現(xiàn)：寂靜胸、奇脈，胸腹反常運(yùn)動(dòng)； 方有個(gè)胸(胸腺瘤)大 確診：急性發(fā)作首選舒張?jiān)囼?yàn)和無急性發(fā)作首選激發(fā)試驗(yàn)； 的。 治療： （1）脫離變應(yīng)原； 神經(jīng)源性腫瘤：位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)（脊柱發(fā)出脊神經(jīng)） （2）首選：β 2 受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇和特布他林） ； 畸胎瘤與皮樣囊腫：多位于前縱隔。 最重要：糖皮質(zhì)激素； 胸腺瘤：多位于前上縱膈。 預(yù)防：色甘酸鈉； 前面的是畸胎瘤，沒有他選胸大（胸腺瘤）的。沒有胸大的選：胸骨 (3)分度： 后甲狀腺腫 輕度：脈率＜100 次/分，散在哮鳴音，首選β 2 受體激動(dòng)劑或間斷 中縱膈：淋巴源性腫瘤。 吸入激素 肺不張：肋間變窄，胸腔縮小。 中度：100120 次/分，規(guī)則吸入激素； 《內(nèi)分泌系統(tǒng)》 重度：＞120 次/分，靜脈注射激素； 下丘腦分泌抗利尿激素（室上核細(xì)胞）和催產(chǎn)素（室旁核細(xì)胞） ； 散在哮鳴音：輕度 內(nèi)分泌檢查：定位檢查：影像檢查， 兩肺布滿哮鳴音：重度 ：是激素 五、支氣管擴(kuò)張 定位檢查：是影像； 題眼：慢性咳嗽+大量膿痰+反復(fù)咯血； 甲亢功能檢查：T3，4 TSH 致病菌：銅綠假單胞菌 所以內(nèi)分泌功能減退都是選擇替代治療。如果發(fā)生應(yīng)急必須加量，加 好發(fā)部位：上葉尖后段和下葉背段（勾肩搭背） ； 到原來的 23 倍。 體征：成人肺部出現(xiàn)下肺固定性濕羅音； 所以的垂體腫瘤都選擇手術(shù)，只有一個(gè)泌乳素瘤： （閉經(jīng)+泌乳） ：溴 確診：高分辨 CT； 隱亭治療。 首選檢查：X 線； ：首選手術(shù)，首選檢查：核磁共振 MRI 死亡原因：慢性肺心??； （首選替代治療） 最典型、最嚴(yán)重的是臨床表現(xiàn)是：希恩綜合征 治療： 頭孢他定； 無效選擇呢亞胺培南。 大咯血： 每次咯血超過 100ml， 引起希恩綜合征的原因是：產(chǎn)后大出血。 24 小時(shí)咯血超過 最易累計(jì)性腺。 600ml，首選靜滴垂體后葉素，無效支氣管鏡下止血，再無效選擇支 如果累計(jì)了甲狀腺說明病情加重。病情嚴(yán)重最常見的臨床表現(xiàn)是：低 氣管動(dòng)脈栓塞。 血糖。 六、肺炎：社區(qū)獲得性肺炎：定植菌的誤吸 ：抗利尿激素缺乏，尿是：低滲低比重尿， 確證： 院內(nèi)種菜（醫(yī)院獲得性肺炎，綠膿桿菌） ，院外踢球（院外獲得性肺 禁水試驗(yàn)。 炎，肺炎球菌） ； 確證是中樞性的還是周圍型的尿本證的是：垂體后葉素試驗(yàn) （一）肺炎球菌肺炎 治療：去氨加壓素或迷凝氫氯噻嗪 好發(fā)人群：青壯年，淋雨受涼，鐵銹色痰，支氣管充氣征，語音震顫 5.（甲狀旁腺激素）升鈣將磷甲旁素（旁鈣素又叫甲狀腺類泡上細(xì)胞 憎強(qiáng)（水多氣多厚了堵 C 細(xì)胞）降鈣降磷旁 了） ，氣管不移位； 鈣素。 （二）葡萄球菌肺炎：膿痰 Gaves 病。 免疫遺傳。 潰瘍性結(jié)腸炎。 也是免疫遺傳。 吸入性肺膿腫：厭氧菌（膿臭痰） ，X 線表現(xiàn)：氣液平面，首選治療 高代謝的是：怕熱多汗精神神經(jīng)系統(tǒng)：手舌眼堿的細(xì)顫最常見的心律 藥物：苯唑西林， 失常是：房顫