【正文】 ；咳粉紅色泡沫痰；體征：雙肺布滿干濕啰音； （2）老年認高血壓控制在 140150/6590mmHg； 治療：血壓高硝普鈉，血壓低西地蘭，血壓不高不低呋塞米（速尿） （3）藥物治療的選擇： 。 二、心律失常 口訣：老人心衰利尿，率快絞痛洛爾，糖尿外周變心；老人喝酒加鹽， 所有心律失常首選檢查方法：ECG（心電圖） ；1 分 冠心改道喝粥； 所有心律失常治療原則：沒有癥狀不治療，有了癥狀才治療；血壓正 心衰心梗糖腎， 常我用藥，血壓低 ：腎實質(zhì)性高血壓必須限制鈉鹽的攝入，每日＜3g； 我電擊，看到偶發(fā)必觀察。 腎血管型高血壓:上腹部、背及肋脊角處可聞及血管雜音，禁用 ACEI III176。房室傳導(dǎo)阻滯：只能用人工心臟起搏器； 或 ARB； （一）房顫 主動脈兩上肢血壓不等：主動脈夾層； 心電圖：P 波消失，出現(xiàn)小 f 波（350600 次/分） ，心室率、心律絕 上下肢血壓不等：主動脈縮窄； 8 五、冠心病 心電圖：雙峰 P 波； 最核心：高血脂；酗酒不是主要因素； 最致命性并發(fā)癥：右心衰竭；最危險腦栓塞；最少見感染性心內(nèi)膜炎。 體重：超過標準體重者容易并發(fā)冠心病，BMI≥24 為超重，≥28 為 治療：瓣膜置換，二尖瓣狹窄能夠聞及開瓣音（彈性尚可） ：首選經(jīng) 肥胖。 皮球囊瓣膜成形術(shù)； 急性冠狀動脈綜合征： （二）二尖瓣關(guān)閉不全 （1）不穩(wěn)定性心絞痛：ST 段不高， 急性二尖瓣關(guān)閉不全：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂咳粉紅色泡沫痰；心尖 （2）非 ST 段抬高性心肌梗死： 區(qū)收縮期雜音； (1)和（2)統(tǒng)稱為非 ST 段抬高性急性冠脈綜合征，治療不溶栓，或介 治療：瓣膜置換； 入或肝素； （三）主動脈瓣狹窄 （3）ST 段抬高性心肌梗死：溶栓治療。 三聯(lián)征：心絞痛，暈厥，呼吸困難；癥狀、體征和聽診和肥厚性梗阻 （一）心絞痛 性心肌病完全相同； （1）勞力性心絞痛：分為初發(fā)型（一個月之內(nèi)） 、穩(wěn)定型（一個月以 左緣第 3 肋和胸骨右緣第 2 肋收縮期雜音， 歲以上肥厚性心肌病， 40 上） 、惡化勞力 40 歲以上主動脈 性心絞痛（一個月以上發(fā)作增多，病情加重） ； 瓣狹窄。 （2）變異性心絞痛：暫時性 ST 段抬高，冠狀動脈痙攣引起；首選鈣 平均壓力差：中度：2540mmHg，嚴重時＞40mmHg； 通道阻滯劑 CCB。 主動脈瓣狹窄的患者禁用血管擴張劑尤其是 ACEI （能導(dǎo)致致命性低血 變異性心絞痛忌用 b受體阻滯劑。不穩(wěn)定。 壓） ； （3）梗死后心絞痛：在急性心肌梗死后不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛， （四）主動脈瓣關(guān)閉不全 典型表現(xiàn)肌鈣蛋 胸骨左緣第 2 肋和胸骨左緣第 3 肋舒張期雜音，主動脈瓣反流時在 白不高。 心尖部可聞及柔和的 穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機制：耗氧增加； 舒張中期的 AustinFlint 雜音； 不穩(wěn)定性心絞痛發(fā)病機制：心肌灌注減少； 七、感染性心內(nèi)膜炎：3 分 能夠用硝酸甘油緩解的是穩(wěn)定性心絞痛，不能緩解的是不穩(wěn)定性心絞 左腦右肺； 痛； （一）急性感染性心內(nèi)膜炎:金葡菌，首選萘夫青霉素（萘夫西林） ； 首選檢查方法：ECG（心電圖） 。 周圍體征： 三死： 見鬼死 Janeway 損害， 熬死 Osler 結(jié)節(jié)， 裸死 Roth 穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性心絞痛金標準均是冠脈造影； 斑 （二）心肌梗死 （二）亞急性感染性心內(nèi)膜炎：草綠色鏈球菌：首選青霉素，無效首 ST 段抬高性心肌梗死：有血栓，治療首選溶栓；無血栓，首選介入。 選萬古霉素，療程 非 ST 段抬高性心肌梗死： 46 周。 心肌梗死最突出的表現(xiàn)：疼痛，瀕死感。 確診金標準血培養(yǎng)，共采血 3 次（重復(fù)采血 3 次） ，用藥之后 3 小時 心肌梗死容易出現(xiàn)心律失常：左快右慢：左冠狀動脈：快速性心律失 檢查；銀標準：UCG 常，右冠狀動脈： （贅生物≥10mm、心內(nèi)膜炎合并房室傳導(dǎo)阻滯、真菌性心內(nèi)膜炎，首 緩慢性心律失常；左前右下：左冠狀動脈：前壁心肌梗死，右冠狀動 選手術(shù)） 脈：下壁心肌梗死； 八、心肌疾病 前間壁： （一）擴張性心肌病 局限前壁： 題眼：30 歲左右男輕人出現(xiàn)心衰； 前側(cè)壁： 超聲心動圖：典型特點一大（心腔大） 、二?。ㄊ议g隔和室壁薄） 、三 高側(cè)壁： 弱（室壁搏動弱） 、 廣泛前壁：最常見的心肌梗死； 四?。ǘ獍昕陂_放幅度?。?，超聲心動圖呈鉆石雙峰圖形。 下壁：右心梗下壁禁用利尿劑和擴血管藥物，首選補充血容量，低分 首選β 受體阻滯劑，不但能控制新帥而且能延長存活時間； 子右旋糖酐； （二）肥厚性梗阻性心肌病 心肌梗死確診肌鈣蛋白。 超聲心動圖：SAM 現(xiàn)象；Brockenbrough 現(xiàn)象陽性； 最早出現(xiàn)的是肌紅蛋白，CKMB 能夠正確反映心肌梗死范圍，峰值提 β 受體阻滯劑和蹲可使雜音減弱； 前 2 小時出現(xiàn)提示 運動和硝酸甘油可使雜音增強； 溶栓成功（關(guān)于 CKMB 的兩個考點） ； （三）心肌炎 出現(xiàn)時間： 常見致病菌：柯薩奇 B 組病毒； 并發(fā)癥： （1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：又是急性二尖瓣關(guān)閉不全最常 題眼：發(fā)熱感冒后出現(xiàn)心臟雜音即可診斷病毒性心肌炎，原來有心臟 見的病因。急性 雜音，因為拔牙等 二尖瓣關(guān)閉不全又稱急性二尖瓣脫垂綜合征。如果雜音為一過性為失 感染出現(xiàn)發(fā)熱即可診斷為感染性心內(nèi)膜炎。青少年感冒后心悸為病毒 調(diào)，如果雜音為永 性心肌炎； 久性為斷裂。 CKMB 增高（與非 ST 段抬高性心肌梗死相同） ； （2）栓塞：最常引起腦栓塞 確診首選血培養(yǎng)； （3）心室膨脹瘤：ST 段持續(xù)抬高，有反常搏動； 九、急性心包炎 所有心肌梗死并發(fā)癥的確診均依靠 UCG(超聲心動圖） 治療依靠手術(shù)； 在我國最常見原因：柯薩奇 A 組病毒；心包疼滲出緊，體征：心包摩 ， 溶栓：尿激酶，時間窗：12 小時，溶栓有效指標？ 擦音，呈抓刮樣。 心肌梗死患者一旦發(fā)生室性期前收縮或室性心動過速立即應(yīng)用利多 滲出型心包炎：心音遙遠，Ewat 征，奇脈； 卡因； 確診：UCG（金標準） ，銀標準：心電圖（ST 段弓背向下抬高，心電 防止心肌梗死范圍擴大：選用 b受體阻滯劑； 圖凹面向上） ； 非 ST 段抬高性心肌梗死：中危高危直接介入，低危用肝素； 十、休克 （三）血脂紊亂 中度休克脈搏、收縮壓、失血量 20%40%（8001600ml） ； HDL 對心臟好，LDL 對心臟有危害； 尿量＜30ml/h、比重增加表明血容量不足； TC（高膽固醇）和 LDLC 增高為主：首選他汀類； 血壓正常、尿少、比重低表明急性腎衰； TG（高甘油三酯）增高為主：首選貝特類； 當尿量維持在 30ml/h 以上時，說明休克以糾正； 六、心臟瓣膜病 PCWP 正常值 615mmHg，＞18mmHg 見于心源性休克。 所有心臟瓣膜疾病發(fā)病原因：我國風(fēng)濕性心臟病，國外瓣膜退行性改 心臟指數(shù)（CI）正常值：（)； 變和二尖瓣脫垂； 動脈血乳酸鹽：，反應(yīng)休克預(yù)后； 所有瓣膜疾病診斷金標準：UCG（超聲心動圖） ；銀標準：心臟聽診。 （一）低血容量休克 所有瓣膜疾病首選手術(shù)瓣膜置換； 收縮舒張 口訣：常壓 CVP，高縮低就低；低壓 CVP，高高衰低低，正常衰或低； 二（三） 關(guān)狹（開） ； ↓ （二）感染性休克 主（肺） （狹）開→ 關(guān) 快（早期用） 、大（用量大 1020 倍） 、撤（撤離不超過 48 小時） ； （一）二尖瓣狹窄 治療首選腎上腺素； 最先擴大：左房，容易出現(xiàn)房顫，最容易堵塞腦，典型的梨形心，心 十一、周圍血管疾病 腰飽滿，心尖區(qū)可 ：就是動脈血管性疾??； 聞及舒張期雜音，開瓣音提示瓣膜彈性良好，嚴重時肺動脈瓣區(qū)聞及 Buerger 試驗陽性； GrahamSteel 雜 動脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎 音； 發(fā)病年齡＞45 歲≤45 歲 超聲心動圖城墻樣改變； 三高常見常無，吸煙 9 受累血管大、中動脈中、小靜脈，由遠 耐藥用萬古霉素； 及近 （三）肺炎克雷伯桿菌肺炎 “老人三高二扭曲，年輕吸煙而光滑” ，治療擴血管、抗血小板聚集； 好發(fā)于老年人，磚紅色膠凍樣痰，X 線表現(xiàn)弧形下墜；治療：三代頭 （三）單純性下肢靜脈曲張：靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷、淺靜脈壓 孢+氨基糖苷類； 力升高； （四）支原體肺炎 大隱靜脈瓣膜功能試驗：Trendelenburg 試驗，交通靜脈瓣膜關(guān)閉不 好發(fā)于小兒，陣發(fā)性干咳，刺激性咳嗽，X 線表現(xiàn)模糊斑片狀陰影； 全；松開止血帶 冷凝集試驗陽性； 深靜脈通暢試驗：Perthes 試驗，提示深靜脈不通暢； 治療首選紅霉素。 交通靜脈瓣膜功能試驗：Pratt 試驗，提示有功能不全的交通靜脈； （五）病毒性肺炎：白細胞高反低。 未松開止血帶（繃 （六）肺孢子菌肺炎：靜脈吸毒史，冶游史，非洲工作史；治療：復(fù) 帶） 方磺胺甲惡唑； （四）下肢深靜脈血栓 1 分 七、肺結(jié)核 年齡是下肢深靜脈血栓的獨立危險因素； 原發(fā)性肺結(jié)核：肺門淋巴結(jié)腫大，X 線表現(xiàn)啞鈴狀； 中央型：髂窩股三角區(qū)疼痛， 繼發(fā)性肺結(jié)核： 周圍型：小腿劇痛，Homans 征陽性 急性粟粒狀：大小密度分布均勻一致 混合型：股白腫、股青腫 慢性粟粒狀：大小密度分布不均勻 溶栓時間窗：72 小時；手術(shù)取栓不超過 48 小時。栓子脫落到肺絕對 血型播散性肺結(jié)核容易激發(fā)結(jié)核性腦膜炎； 不能超過 14 天； 浸潤型肺結(jié)核：X 線表現(xiàn)云霧狀 《呼吸系統(tǒng)疾病》 纖維空洞型肺結(jié)核：后壁空洞，X 線表現(xiàn)垂柳征，傳染性最強，蟲蝕 一、慢性阻塞性肺疾病 樣空洞； ≥80%為輕度，F(xiàn)EV1 大于等于 50%中度，F(xiàn)EV1 大于等于 30%為 首選檢查：X 線；確診痰找結(jié)核菌； 重度； 治療：抗結(jié)核，結(jié)核藥副作用：喝點酒眼花屁股痛，痛一周； FEV1/FVC 小于 70%為不完全可逆的氣流受限；桶狀胸、X 線：兩肺透 殺菌劑：利福平；其他均為抑菌劑；利福平肝損害最強。 亮度增加，RV/TLC＞40%； 抗結(jié)核過程中轉(zhuǎn)氨酶升高 2 倍以上要停藥，升高 2 倍以下加用護肝 COPD 最常見的藥物異丙托溴銨； 藥； （題目正好兩倍 二、肺動脈高壓 時停利福平加護肝藥） 發(fā)病機制：缺氧和肺小動脈痙攣； 八、肺癌 隱性肺動脈高壓： 中心型：肺段以上 顯性肺動脈高壓： 周圍型：肺段以下 肺動脈高壓診斷的金標準：右心導(dǎo)管術(shù)，銀標準：UCG； 最常見：鱗癌； 三、肺心病 預(yù)后最差：小細胞癌；女性最常見腺癌； 主要發(fā)病機制：缺氧； 九、結(jié)核性胸膜炎 代償期：劍突下明顯搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進， 治療：激素防粘連； 失代償期：肝頸靜脈回流征陽性； 十、胸部損傷 X 線：肺動脈干擴張，橫徑＞15mm，心臟向左擴大，心尖上翹，殘根 張力性氣胸：首選 X 線，確診 CT；治療：粗針頭閉式引流， 樣； 進行性血胸：立即開胸探查； 超聲心動圖：肺型 P 波； 肋骨骨折：單根單處：好發(fā) 47 肋；多跟多處：創(chuàng)傷性窒息最嚴重， 最主要的死亡原因：肺性腦病，確診血氣分析，治療：機械通氣； 不開胸，只固定胸壁， 最容易出現(xiàn)心律失常：房早和室上速； 小范圍包扎，大范圍；只要胸部損壞后出現(xiàn)眼結(jié)膜充血、頸靜脈怒張、 肺心病治療：無急性發(fā)作首選利尿藥，有急性發(fā)作首選抗感染； 前胸皮膚瘀斑診斷為 四、支氣管哮喘 創(chuàng)傷性窒息；胸廓擠壓征陽性； 本質(zhì)：慢性炎癥； 十一、原發(fā)性縱隔腫瘤 臨床特點：清晨或夜間發(fā)作加劇，呼氣性哮鳴音； 縱隔腫瘤好發(fā)部位： 外源性支氣管哮喘的發(fā)病機制：I 型速發(fā)型過敏反應(yīng)； 歌訣：前面的機場(畸胎瘤)，后面的神經(jīng)(神經(jīng)源性腫瘤)，快看前上 病情重的表現(xiàn)：寂靜胸、奇脈，胸腹反常運動； 方有個胸(胸腺瘤)大 確診：急性發(fā)作首選舒張試驗和無急性發(fā)作首選激發(fā)試驗； 的。 治療： （1）脫離變應(yīng)原； 神經(jīng)源性腫瘤：位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)（脊柱發(fā)出脊神經(jīng)） （2）首選：β 2 受體激動劑（沙丁胺醇和特布他林） ； 畸胎瘤與皮樣囊腫：多位于前縱隔。 最重要：糖皮質(zhì)激素； 胸腺瘤：多位于前上縱膈。 預(yù)防：色甘酸鈉； 前面的是畸胎瘤，沒有他選胸大（胸腺瘤）的。沒有胸大的選：胸骨 (3)分度： 后甲狀腺腫 輕度：脈率＜100 次/分，散在哮鳴音，首選β 2 受體激動劑或間斷 中縱膈：淋巴源性腫瘤。 吸入激素 肺不張：肋間變窄，胸腔縮小。 中度：100120 次/分，規(guī)則吸入激素； 《內(nèi)分泌系統(tǒng)》 重度：＞120 次/分，靜脈注射激素； 下丘腦分泌抗利尿激素（室上核細胞）和催產(chǎn)素（室旁核細胞） ； 散在哮鳴音：輕度 內(nèi)分泌檢查：定位檢查：影像檢查， 兩肺布滿哮鳴音：重度 ：是激素 五、支氣管擴張 定位檢查：是影像； 題眼：慢性咳嗽+大量膿痰+反復(fù)咯血； 甲亢功能檢查：T3，4 TSH 致病菌：銅綠假單胞菌 所以內(nèi)分泌功能減退都是選擇替代治療。如果發(fā)生應(yīng)急必須加量，加 好發(fā)部位：上葉尖后段和下葉背段（勾肩搭背） ； 到原來的 23 倍。 體征：成人肺部出現(xiàn)下肺固定性濕羅音； 所以的垂體腫瘤都選擇手術(shù)，只有一個泌乳素瘤： （閉經(jīng)+泌乳） ：溴 確診：高分辨 CT； 隱亭治療。 首選檢查：X 線； ：首選手術(shù)，首選檢查：核磁共振 MRI 死亡原因：慢性肺心?。?（首選替代治療） 最典型、最嚴重的是臨床表現(xiàn)是：希恩綜合征 治療： 頭孢他定； 無效選擇呢亞胺培南。 大咯血： 每次咯血超過 100ml， 引起希恩綜合征的原因是：產(chǎn)后大出血。 24 小時咯血超過 最易累計性腺。 600ml，首選靜滴垂體后葉素，無效支氣管鏡下止血，再無效選擇支 如果累計了甲狀腺說明病情加重。病情嚴重最常見的臨床表現(xiàn)是：低 氣管動脈栓塞。 血糖。 六、肺炎：社區(qū)獲得性肺炎：定植菌的誤吸 ：抗利尿激素缺乏，尿是：低滲低比重尿， 確證： 院內(nèi)種菜（醫(yī)院獲得性肺炎，綠膿桿菌） ，院外踢球（院外獲得性肺 禁水試驗。 炎，肺炎球菌） ； 確證是中樞性的還是周圍型的尿本證的是：垂體后葉素試驗 （一）肺炎球菌肺炎 治療：去氨加壓素或迷凝氫氯噻嗪 好發(fā)人群：青壯年，淋雨受涼，鐵銹色痰，支氣管充氣征，語音震顫 5.（甲狀旁腺激素）升鈣將磷甲旁素（旁鈣素又叫甲狀腺類泡上細胞 憎強（水多氣多厚了堵 C 細胞）降鈣降磷旁 了） ，氣管不移位； 鈣素。 （二）葡萄球菌肺炎：膿痰 Gaves 病。 免疫遺傳。 潰瘍性結(jié)腸炎。 也是免疫遺傳。 吸入性肺膿腫：厭氧菌（膿臭痰） ，X 線表現(xiàn)：氣液平面，首選治療 高代謝的是：怕熱多汗精神神經(jīng)系統(tǒng)：手舌眼堿的細顫最常見的心律 藥物：苯唑西林， 失常是：房顫