【正文】 團(tuán)菌進(jìn)一步檢測 ?肺炎衣（支）原體 ? 9份血樣中，肺炎衣原體 IgG陽性 3份。肺炎支原體IgM陽性 1份 ?嗜肺軍團(tuán)菌檢測結(jié)果 ? 中國 CDC傳染病所于 12月 2 24號(hào)檢測 9份血樣，其中嗜肺軍團(tuán)菌 IgM陽性 1份。 問題 17 ?能引起肺炎或聚集性肺炎的病原有哪些？ ?如何進(jìn)一步縮小肺炎暴發(fā)的可疑致病因子的范圍？ 參考答案 ? 引起肺炎的病原有 ? 能人傳人的 ? “ 容易 ” 人傳人： SARS、肺鼠疫、肺炭疽 ? “ 偶爾 ” 人傳人： ADV肺炎、 RSV肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎等 ? 不能或尚不能人傳人的： ? 禽流感、類鼻疽、軍團(tuán)菌病 ? 軍團(tuán)菌也可引起聚集性肺炎，但非人傳人，而是由共同暴露引起 參考答案 ? 以下信息有助于縮小肺炎暴發(fā)可疑致病因子范圍 ? 臨床資料 ? 主要的癥狀和體征； ? 癥狀的持續(xù)時(shí)間和轉(zhuǎn)歸； ? 藥物的治療效果； ? 血 WBC等 ? 流行病學(xué)特點(diǎn) ? 發(fā)病人群和發(fā)病時(shí)間；潛伏期；傳播模式和媒介等 ? 病原學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 ? 病原體分析、培養(yǎng)；特異性核酸檢測、抗體測定及動(dòng)態(tài)變化 問題 18 ?目前的病原檢測結(jié)果能合理解釋本起疫情嗎？ ? 呼吸道合胞病毒 /腺病毒抗體陰轉(zhuǎn)陽？ ? SARS/AIV檢測陰性 ? 軍團(tuán)菌陰性 ?當(dāng)病因假設(shè)陷入僵局時(shí)，應(yīng)采取何種措施來擺脫困境？ 參考答案 ?檢測結(jié)果 ——目前的檢測結(jié)果尚不能解釋本起疫情 ? 呼吸道合胞病毒 /腺病毒抗體陰轉(zhuǎn)陽 ? ？ ? 意義？合理性？ ? 呼吸道合胞病毒（ RSV）或腺病毒感染引起的局部暴發(fā)的部分臨床表現(xiàn)（臨床進(jìn)展慢、肺炎 X線表現(xiàn)、病程短、病死率低）、流行病學(xué)特點(diǎn)（發(fā)病人群、潛伏期）與本次疫情并不符合 參考答案 ?如何擺脫“困境”？ ? 組織多學(xué)科專業(yè)人員進(jìn)行學(xué)術(shù)討論 ? 查找專業(yè)文獻(xiàn) ? 咨詢權(quán)威專家 ? 尋求國際合作 ? 開展探索性病原學(xué)研究，擴(kuò)大檢測范圍，發(fā)展新型檢測方法和試劑 專家討論會(huì) ?2022年 12月 23日，中國 CDC組織召開了來自臨床、實(shí)驗(yàn)室和流行病學(xué)多部門的專家研討會(huì)： ? 一致認(rèn)為此次疫情是一起重癥肺炎暴發(fā)疫情，但病原尚未確定 ? 多數(shù)臨床專家認(rèn)為此次疫情細(xì)菌感染的可能性較大，但病原尚未確定，仍需繼續(xù)開展病原學(xué)研究 病原學(xué) ?在可能引起的病原中，可排除 SARS和禽流感 ?在現(xiàn)有病原學(xué)檢測結(jié)果中，只有呼吸道合胞病毒抗體的檢驗(yàn)陽性結(jié)果相對(duì)可靠，但無法解釋 ?在引起呼吸道疾病的病原中，軍團(tuán)病存在類似臨床表現(xiàn)但癥狀較輕，在最新檢測結(jié)果中，并無足夠的軍團(tuán)菌感染的實(shí)驗(yàn)室依據(jù) 專家會(huì) ? CFETP項(xiàng)目專家及顧問與臨床專家進(jìn)一步討論，認(rèn)為此次疫情在臨床、流行病學(xué)特點(diǎn)方面應(yīng)傾向于原發(fā)性肺鼠疫感染 ? ，與染疫動(dòng)物的接觸史不一定能查明； ? 2～ 3天，出現(xiàn)明顯的人傳人現(xiàn)象，在周邊地區(qū)未發(fā)現(xiàn)輕癥病例； ? ，并發(fā)生在相對(duì)密閉的空間； ? ，病人多有血痰、低血壓及中毒性休克表現(xiàn)、血常規(guī)檢查中病例 WBC計(jì)數(shù)多升高或在正常上限， X線顯示肺實(shí)變，臨床進(jìn)展快，病死率高（ 40％）；臨床癥狀與原發(fā)性肺鼠疫類似，但癥狀的嚴(yán)重程度可能與早期抗生素治療有關(guān)。 ? 1982年以來，該省從未發(fā)現(xiàn)過原發(fā)性肺鼠疫病例，即使在美國等發(fā)達(dá)國家，原發(fā)性肺鼠疫病例也存在漏診的可能，因此在原發(fā)性肺鼠疫的臨床診斷上當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門可能存在困難； ? 據(jù)了解，雖然市 CDC在疫情早期做的鼠疫抗體檢測結(jié)果均為陰性，但因國家和省鼠防專業(yè)部門并未介入此次調(diào)查，檢測結(jié)果尚有待核實(shí)。 ? 據(jù)了解， 2022年省地病所曾在該縣野鼠血清樣本檢出鼠疫耶爾森氏菌PCR陽性結(jié)果。 再次專家討論會(huì) ?12月 27日第二次的專家討論會(huì)，特邀請(qǐng)鼠疫專家參加討論 ?中國 CDC、省鼠疫防治機(jī)構(gòu)分別開展鼠疫的實(shí)驗(yàn)室檢測工作 鼠疫桿菌 F1血清抗體檢測（ CCDC） 病例 A 病例 D 病例 E 樣品日期 方法 ELISA 1:2560 1:40000 1:2560 1:40000 1:40000 1:40000 鼠疫間接血凝抑制試驗(yàn) 1: 40 1:320 1:160 1:640 1:80 1:640 當(dāng)?shù)厥笠呤? ?在 YL縣未發(fā)生過鼠間鼠疫和人間鼠疫 ?與 YL縣相鄰的 JCH縣是滇西山地齊氏姬鼠、大絨鼠鼠疫自然疫源地 ?疫情發(fā)生前后，在該村未發(fā)現(xiàn)不明原因死鼠 ?在該村鼠類中未檢出鼠疫特異性抗體 問題 19 ?請(qǐng)你綜合流行病學(xué)、臨床、實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，對(duì)本起事件進(jìn)行定性。 ?并提出如何進(jìn)一步驗(yàn)證完善假設(shè)。 參考答案 ?初步結(jié)論 ?結(jié)合本起疫情的臨床、流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，一起肺鼠疫的局部暴發(fā) ?臨床？ ?流行病學(xué)？ ?實(shí)驗(yàn)室？ 參考答案 ? 臨床？ ? 支持 ? 流行病學(xué)？ ? 支持點(diǎn)：潛伏期、發(fā)病人群、傳播方式和發(fā)病季節(jié)一致。 ? 尚不足的：未發(fā)現(xiàn)動(dòng)物鼠疫疫情，當(dāng)?shù)丶韧皇鞘笠咭邊^(qū)。感染來源尚未調(diào)查清楚。 ? 實(shí)驗(yàn)室？ ? 支持：鼠疫 F1抗體 4倍增長 ? 不足： ?缺乏鼠疫細(xì)菌學(xué)檢測結(jié)果 ?腺病毒、合胞病毒結(jié)果尚需進(jìn)一步檢測或驗(yàn)證 項(xiàng)目 原發(fā)性肺鼠疫 本次疫情 病原 鼠疫桿菌 不清 潛伏期 1 ～ 3 天 2 ～ 3 天 發(fā)熱 發(fā)熱 呼吸困難 呼吸困難 胸痛 胸悶、胸痛 咳嗽、泡沫血痰 粉紅泡沫痰 1 例、血絲痰、黃色粘痰 濕羅音 濕羅音 低血壓、中毒性休克 低血壓、中毒性休克 癥狀 呼吸困難 呼吸困難 肺部 改變 早期支氣管肺炎（點(diǎn)狀、小片狀陰影）或融合性實(shí)變表現(xiàn)，與病情嚴(yán)重程度不符。常顯示迅速惡化的肺炎 雙側(cè)實(shí)變、大片狀、滲出性改變?yōu)?主 病死率 美國（ 1950 ～ 1996 ）： 41 ％ 40 ％（ 2/5 ） 臨 床 特 點(diǎn) 實(shí)驗(yàn)室檢測 WBC: 大多升高，中性粒百分比增加 WBC ：大多升高，中性粒百分比增加 發(fā)病人群 普遍易感，無性別、年齡差異 成人 傳播 飛沫為主 飛沫或氣溶膠可能 流行季節(jié) 根據(jù)氣候特點(diǎn)， 10 月以后 10 月 25 日～ 30 日 疫區(qū) 鼠疫疫區(qū) 該省 YL 縣于 2022 年當(dāng)?shù)卦鴻z出鼠疫桿菌（ PCR 陽性） 流 行 病 學(xué) 動(dòng)物疫情 死鼠出現(xiàn) 發(fā)病村曾捕獲獾（鼠疫桿菌儲(chǔ)存宿主之一）？三月前有貓死亡？ 原發(fā)性肺鼠疫與本次疫情發(fā)病特點(diǎn)比較 參考答案 ?驗(yàn)證本假設(shè)的工作 ? 發(fā)病村的各村落周圍，搜索腺鼠疫病例 ? 對(duì)首發(fā)病例深入調(diào)查，追蹤感染來源 ? 病例的所有接觸者進(jìn)行鼠疫 F1抗體的檢測 ? 開展動(dòng)物鼠疫流行病學(xué)調(diào)查 ? 指示動(dòng)物的抗體調(diào)查 ? 野生和家棲嚙齒動(dòng)物的標(biāo)本。同時(shí)做抗體、抗原檢測和細(xì)菌分離培養(yǎng)、鑒定 第七部分 主要結(jié)論及建議 教學(xué)建議：教師總結(jié)為主，時(shí)間 20分鐘。教師可引導(dǎo)學(xué)員就有關(guān)問題討論，根據(jù)學(xué)員的意見做出總結(jié)，針對(duì)性地講解相關(guān)問題。 問題 20 ?請(qǐng)對(duì)此次疫情的調(diào)查和控制措施進(jìn)行評(píng)價(jià)？ 參考答案 ?成績或經(jīng)驗(yàn) ? 報(bào)告及時(shí)、反應(yīng)迅速、措施有力 ? 疾控與醫(yī)院等部門及時(shí)溝通協(xié)作，各級(jí)專業(yè)人員通力合作 ? 醫(yī)防結(jié)合 ? 省級(jí)和國家級(jí)專家組到達(dá)現(xiàn)場后，未發(fā)生新的病例和死亡 參考答案 ? 不足與教訓(xùn) ? 防護(hù)意識(shí) ? 不明原因疾病暴發(fā)的病因調(diào)查方案有待進(jìn)一步完善 ? 加強(qiáng)主動(dòng)監(jiān)測工作 ? 實(shí)驗(yàn)室檢測有限 ? 現(xiàn)場未能采集到所有可能的標(biāo)本（尤其是死亡病例的尸檢標(biāo)本），給病原學(xué)確診帶來困難 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)有傳染性的病人的管理存在缺陷，未及時(shí)進(jìn)行隔離治療 參考答案 ?再出現(xiàn)類似病例，病原學(xué)檢測方面，應(yīng)該？ ? 早期采集病例的多種標(biāo)本 ? 早期、及時(shí)采集血清、痰液標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目檢測 ? 如有死亡病例，可努力爭取病例家屬的合作，對(duì)病例尸體解剖取檢，并進(jìn)行無害化處理 問題 22 ?請(qǐng)說說實(shí)驗(yàn)室檢測在暴發(fā)調(diào)查中的作用？ ?如何確定一起暴發(fā)的病原？ 參考答案 ?實(shí)驗(yàn)室檢測的作用 ——非常關(guān)鍵 ? 最終確認(rèn)暴發(fā)的病原學(xué)原因或排除其他可能病原 ? 便于追蹤傳染源，及時(shí)采取隔離措施 ? 明確傳播途徑和主要傳播方式，便于采取有效措施 ? 確定并有針對(duì)性地保護(hù)易感人群 ? 為制定有效綜合防控措施提供依據(jù) 檢測結(jié)果的分析 ?檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性及其靈敏度、特異性 ? 檢測方法 ? 檢測人員 ? 試劑 ? 設(shè)備 ? 檢測數(shù)量 檢測出的病原就是引起暴發(fā)的病原？ 對(duì)于不明原因疾病或新發(fā)疾病的病原，還必須滿足“ HenleKoch條件”： ? 在相應(yīng)疾病患者中總能檢出該病原體 ? 在其他疾病的患者中不能檢出該病原體 ? 能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同疾病 ? 能從患該病動(dòng)物中分離到相同病原體 實(shí)際工作中的判定原則 ?從一定量的病人中分離到該種病原體 ?大多數(shù)病人感染發(fā)病后能產(chǎn)生針對(duì)該病原的抗體 ?用該病原作為病因能較好的解釋該病的臨床學(xué)、流行病學(xué)特點(diǎn)（生物合理性），可以解釋大部分病例 實(shí)驗(yàn)室檢測的作用 在突發(fā)事件調(diào)查處理中 快速準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室檢測 參考 確診 進(jìn)一步分析 現(xiàn)場流行病學(xué)是 應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件 的核心武器 小結(jié) 3 準(zhǔn)確快速的實(shí)驗(yàn)室 核武器 謝 謝 ！ 特別說明 ? 共享資源，請(qǐng)君在推廣、借用時(shí)注明來源、注明原作者。如同撰寫論文之參考文獻(xiàn) ——“引自 ……” 、“原作者 ……”“ 參考 ……” 等。 ? 如蒙借用、推廣后，請(qǐng)，將時(shí)間地點(diǎn)、對(duì)象及數(shù)量告訴我們，讓更多的人知道這套PPT的可用價(jià)值。 ? 案例與分析在應(yīng)用中如有任何建議或有何問題，或需要進(jìn)一步的參考資料，請(qǐng)與我們聯(lián)絡(luò)，當(dāng)盡力滿足。 ? ? 姓 名 Email 雷 杰 羅會(huì)明 李 群 李 勤 歐劍鳴 劉倫光 劉曉強(qiáng)