【正文】 、進展快 15 . 1 109/L N 63 . 9% 11 月 2 日 死亡 D 10 . 30 開車 發(fā)熱、畏寒 右上肺單側(cè)實 變影 13 . 0 109/L N 93 % 11 月 25 日 治愈出院 E 10 . 29 睡覺 發(fā)熱、膝蓋酸痛 實變、雙側(cè)多葉多段改變、進展快 7. 0 109/L N 83 . 9% 11 月 30 日 治愈出院 病例流行病學(xué)特征 ?流行強度 ? 對醫(yī)院和鄉(xiāng)村的病例主動搜索工作，未發(fā)現(xiàn)其他“ 可疑重癥肺炎 ” 病例 ? 至 11月 3日，此次疫情： ? 總病例數(shù) :5例 ? 罹患率： %（ 5/224） ? 病死率： 40%（ 2/5） ?流行病學(xué)分布 ? 時間、人群、地區(qū) 時間分布 YL 縣 5 例重癥肺炎病例發(fā)病時間分布0123 病例數(shù)人群分布 ?性別比 ? 男性 3例，女性 2例 ?年齡分布 ? 在 22 ～ 52歲之間 ? 2 2 3 3 52歲 ?職業(yè)分布 ? 出租車司機 3人 ? 農(nóng)民 2人 地區(qū)分布 ?5例均為 LZ村人，波及 ? 一個自然村（ 64戶， 224人） ? 兩個租住點（ 80余人） ?5例病例分布在 4戶 ? 1戶 2人發(fā)?。?1家 ? 1戶 1人發(fā)?。?3家 流行病學(xué)聯(lián)系 ?10月 27日，送病例 A入院時， 5例病例曾同乘同一輛客貨兩用車 ?病例 A、 B為母子關(guān)系 ?A住院期間， B看護 012345發(fā)熱咳嗽肌肉酸痛濕羅音血絲痰雙肺炎癥低血壓咽痛WBC升高頸部淋巴結(jié)腫大臨床表現(xiàn) 除病例 A首次外周血白細胞計數(shù)略降低外，其余病例外周血白細胞計數(shù)均上升或處于正常值上限，最高達 17 109/L。應(yīng)用皮質(zhì)激素后呼吸困難好轉(zhuǎn)，而降體溫效果并不明顯。 問題 7 ?根據(jù)上述資料，可能的流行病學(xué)病因假設(shè)是什么？ ?病原學(xué)病因？ ? 細菌性？ ? 病毒性？ ? 其他？ ? 依據(jù)是什么？ 參考答案 ?臨床方面： ? 從病例表現(xiàn)看屬于感染性肺炎，細菌的或支（衣）原體的可能性大 ? 主要依據(jù) ? 肺部陰影密度較高，有胸水，發(fā)病急 ? 白細胞明顯升高或中性比例升高（ 80％以上結(jié)合臨床特征有意義） ? 病毒性的發(fā)病相對緩慢，陰影密度不強，早期滲出不明顯 ? 但，實際工作中，不同醫(yī)生不同判斷 ? WBC升高、正常、降低？ ? 抗生素療效？ 參考答案 ? 流行病學(xué)方面 ? 典型的聚集性，具有較強的人傳人特征，傳播力極強，潛伏期較短 ? 從調(diào)查情況看，該病源在自然界存活能力較弱，屬于在人群中不能長期循環(huán)的一類 ? 有必要對其感染來源進行追蹤，判定可能波及的范圍和人群，進一步采取控制措施 ? 主要是擴大搜索范圍，開展主動搜索發(fā)現(xiàn)可疑病例 ? 針對出租車行業(yè)接觸廣泛的特點，展開調(diào)查 第三部分 實驗室初步檢測 教學(xué)建議：討論為主，時間 20～ 30分鐘。教師可先讓學(xué)員討論對于不明原因疾病暴發(fā)采取控制措施的原則，然后介紹當?shù)夭扇〉目刂拼胧?，最后請學(xué)員對控制措施 做出評價。教師可根據(jù)學(xué)員提出的資料需求逐步提供給學(xué)員參考并進行相關(guān)分析，最后做出本階段總結(jié)。 問題 13 ?聯(lián)合專家組應(yīng)該從哪些方面深入開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查？ 參考答案 ? 復(fù)習(xí)已有調(diào)查資料 ? 重點核實或補充調(diào)查 ? 所有病例（尤其是首例）發(fā)病前的詳細活動情況 ?類似癥狀的患者、動物（禽類）接觸史 ? 核實當?shù)貏游铮òㄇ蓊悾┌l(fā)病死亡情況 ? 病人的診治和轉(zhuǎn)歸情況 ? 采集樣本和開展病原學(xué)探索工作 ? 是否有其他類似病例 ?其他醫(yī)院收治？村民發(fā)?。棵芙?？ ? 調(diào)查病例之間的聯(lián)系 ?共同暴露或接觸傳播？ ? 患者居住地的地理、環(huán)境、飲水、氣候等相關(guān)情況 病例搜索 ?聯(lián)合調(diào)查組共同制定調(diào)查方案，按照統(tǒng)一調(diào)查表、統(tǒng)一調(diào)查標準開展調(diào)查，共同分析調(diào)查資料 問題 14 ?請你說說本起暴發(fā)調(diào)查中，搜索病例的目的有哪些？ ?你如何去發(fā)現(xiàn)、搜索病例？ 參考答案 ?暴發(fā)調(diào)查中，搜索病例的目的 ? 及時發(fā)現(xiàn)病例，阻斷可能出現(xiàn)的續(xù)發(fā)傳播 ? 有利于進一步了解病例的特點、感染來源、傳播途徑，對疾病進一步認識 ? 有效評估疫情波及情況，評估防控措施效果 ?本起疫情的病原未明，傳播途徑及相關(guān)因素未明，更仔細地搜索病例，意義重大 參考答案 ?搜索病例的方法有： ? 制定搜索病例的定義（標準） ? 訪問報告的病例 ? 是否家人、朋友或其他接觸者中有類似病人 ? 訪問醫(yī)生、醫(yī)院、急診室、門診部、住院部、實驗室（放射科），當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的記錄 ? 走訪村民，了解近期發(fā)病死亡情況 ? 建立前瞻性的監(jiān)測 ? 媒體 問題 15 ?此次疫情中，如何定義搜索病例的“病例定義”？ 病例定義 ?規(guī)范的病例標準確定： ? 如果某人歸類為患該病，應(yīng)列為調(diào)查病例 ?時間、地區(qū)、人群 ?簡單、實用、目的 ?監(jiān)測 /現(xiàn)場病例定義不同于診斷標準 ?敏感性和特異性 病例定義 ?一般來說，定義病例最好運用 ? 簡單和客觀的方法 ? 早期應(yīng)使用 “ 松 ” 的病例定義，以保證不漏掉病例。發(fā)病者均未接觸或食用該動物。 RSV+/ADV3+ — — 1 1. 19 1 1. 22 — 1 1. 25 RSV+/ADV3+ — RSV+/ADV3+ — 實驗室檢測結(jié)果匯總表（截至 2022年 11月 27日） RSV/ADV抗體 /指采用 20種呼吸道病原檢測 RSV/ADV免疫熒光抗體（歐盟試劑）， RSV:呼吸道合胞病毒；檢測腺病毒核酸（熒光定量 PCR，杭州博賽基因）：呼吸道合胞病毒、腺病毒、 H1N1流感、 H3N2流感、乙型流感、副流感 1型、副流感 2型、副流感 3型、副流感 4型、布氏桿菌病、副布氏桿菌病、肺炎支原體、柯薩奇 B1（ 14）、柯薩奇 A艾柯奇 A肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、克雷伯氏菌、軍團菌 1型和 12型。 ? ②呼吸道合胞病毒檢測結(jié)果 ? 應(yīng)用德國賽潤 ELISA classi 呼吸道合胞病毒 IgA和 IgG試劑盒進行檢測： ? IgA抗體檢測： 9份血清呼吸道合胞病毒 IgA抗體均為陽性； ? IgG抗體檢測： ? 3例病例中有 2例 11月 19日血清 IgG抗體由可疑陽性（或陰性）轉(zhuǎn)為陽性； ? 另 1例 11月 5日、 11月 24日血清 IgG抗體為可疑陽性， 11月 16日血清IgG抗體為陽性。 E 05 . 1 1. 05 177。 問題 17 ?能引起肺炎或聚集性肺炎的病原有哪些？ ?如何進一步縮小肺炎暴發(fā)的可疑致病因子的范圍？ 參考答案 ? 引起肺炎的病原有 ? 能人傳人的 ? “ 容易 ” 人傳人： SARS、肺鼠疫、肺炭疽 ? “ 偶爾 ” 人傳人： ADV肺炎、 RSV肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎等 ? 不能或尚不能人傳人的： ? 禽流感、類鼻疽、軍團菌病 ? 軍團菌也可引起聚集性肺炎，但非人傳人，而是由共同暴露引起 參考答案 ? 以下信息有助于縮小肺炎暴發(fā)可疑致病因子范圍 ? 臨床資料 ? 主要的癥狀和體征； ? 癥狀的持續(xù)時間和轉(zhuǎn)歸； ? 藥物的治療效果； ? 血 WBC等 ? 流行病學(xué)特點 ? 發(fā)病人群和發(fā)病時間；潛伏期；傳播模式和媒介等 ? 病原學(xué)實驗室檢查結(jié)果 ? 病原體分析、培養(yǎng)；特異性核酸檢測、抗體測定及動態(tài)變化 問題 18 ?目前的病原檢測結(jié)果能合理解釋本起疫情嗎？ ? 呼吸道合胞病毒 /腺病毒抗體陰轉(zhuǎn)陽？ ? SARS/AIV檢測陰性 ? 軍團菌陰性 ?當病因假設(shè)陷入僵局時，應(yīng)采取何種措施來擺脫困境？ 參考答案 ?檢測結(jié)果 ——目前的檢測結(jié)果尚不能解釋本起疫情 ? 呼吸道合胞病毒 /腺病毒抗體陰轉(zhuǎn)陽 ? ？ ? 意義？合理性？ ? 呼吸道合胞病毒（ RSV）或腺病毒感染引起的局部暴發(fā)的部分臨床表現(xiàn)（臨床進展慢、肺炎 X線表現(xiàn)、病程短、病死率低）、流行病學(xué)特點（發(fā)病人群、潛伏期）與本次疫情并不符合 參考答案 ?如何擺脫“困境”？ ? 組織多學(xué)科專業(yè)人員進行學(xué)術(shù)討論 ? 查找專業(yè)文獻 ? 咨詢權(quán)威專家 ? 尋求國際合作 ? 開展探索性病原學(xué)研究，擴大檢測范圍，發(fā)展新型檢測方法和試劑 專家討論會 ?2022年 12月 23日，中國 CDC組織召開了來自臨床、實驗室和流行病學(xué)多部門的專家研討會： ? 一致認為此次疫情是一起重癥肺炎暴發(fā)疫情，但病原尚未確定 ? 多數(shù)臨床專家認為此次疫情細菌感染的可能性較大，但病原尚未確定，仍需繼續(xù)開展病原學(xué)研究 病原學(xué) ?在可能引起的病原中，可排除 SARS和禽流感 ?在現(xiàn)有病原學(xué)檢測結(jié)果中，只有呼吸道合胞病毒抗體的檢驗陽性結(jié)果相對可靠，但無法解釋 ?在引起呼吸道疾病的病原中，軍團病存在類似臨床表現(xiàn)但癥狀較輕，在最新檢測結(jié)果中，并無足夠的軍團菌感染的實驗室依據(jù) 專家會 ? CFETP項目專家及顧問與臨床專家進一步討論，認為此次疫情在臨床、流行病學(xué)特點方面應(yīng)傾向于原發(fā)性肺鼠疫感染 ? ，與染疫動物的接觸史不一定能查明； ? 2～ 3天，出現(xiàn)明顯的人傳人現(xiàn)象，在周邊地區(qū)未發(fā)現(xiàn)輕癥病例； ? ，并發(fā)生在相對密閉的空間； ? ，病人多有血痰、低血壓及中毒性休克表現(xiàn)、血常規(guī)檢查中病例 WBC計數(shù)多升高或在正常上限， X線顯示肺實變，臨床進展快，病死率高（ 40％）；臨床癥狀與原發(fā)性肺鼠疫類似，但癥狀的嚴重程度可能與早期抗生素治療有關(guān)。 ?并提出如何進一步驗證完善假設(shè)。 ? 實驗室？ ? 支持：鼠疫 F1抗體 4倍增長 ? 不足： ?缺乏鼠疫細菌學(xué)檢測結(jié)果 ?腺病毒、合胞病毒結(jié)果尚需進