【正文】 備案部門(mén)（公章）： 備案日期： 年 月 日填表說(shuō)明：，一式三份，向企業(yè)所在地市局提出，同時(shí)請(qǐng)攜帶以下資料兩份： 1）《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》、《第二類(lèi)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案憑證》復(fù)印件； 2）從事物流管理、計(jì)算機(jī)信息管理平臺(tái)管理、質(zhì)量管理的主要人員學(xué)歷、職稱證明復(fù)印件； 3）承接醫(yī)療器械貯存、配送服務(wù)能力介紹（包括庫(kù)房平面圖及功能分區(qū)，貯存運(yùn)輸設(shè)施設(shè)備目錄，質(zhì)量管理體系文件目錄）； 4）計(jì)算機(jī)信息管理平臺(tái)功能介紹； 5）提供貯存、配送服務(wù)業(yè)務(wù)流程和技術(shù)方案； 6）委托、受托雙方質(zhì)量保障協(xié)議、委托貯存、配送醫(yī)療器械驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。，組織開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查，提出明確意見(jiàn)；對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)核查通過(guò)的，市局注明“已備案”，加蓋備案專(zhuān)用章，一份交企業(yè)，一份存檔備查。附件7醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可變更申請(qǐng)表（樣表）企業(yè)名稱許可證編號(hào)發(fā)證日期組織機(jī)構(gòu)代 碼有效期限聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件變更事項(xiàng)原事項(xiàng)變更后事項(xiàng)企業(yè)名稱經(jīng)營(yíng)方式法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所庫(kù)房地址經(jīng)營(yíng)范圍本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填表說(shuō)明：，不涉及的可缺項(xiàng)。、分類(lèi)編碼及名稱填寫(xiě)。附件8醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)跨轄區(qū)設(shè)置庫(kù)房備案表備案編號(hào)：企業(yè)名稱營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)/備案憑證編號(hào)住 所郵 編經(jīng)營(yíng)范圍人員情況姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真質(zhì)量負(fù)責(zé)人庫(kù)房負(fù)責(zé)人庫(kù)房地址庫(kù)房情況庫(kù)房建筑面積： ㎡常溫庫(kù) ㎡，陰涼溫庫(kù) ㎡，冷藏庫(kù) m179。，冷凍庫(kù) m179。能否實(shí)現(xiàn)庫(kù)房進(jìn)、銷(xiāo)、存信息兩地間實(shí)時(shí)傳輸功能 □能 □否能否實(shí)現(xiàn)庫(kù)房溫濕度在線監(jiān)測(cè)、及時(shí)控制功能 □能 □否本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。 法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日 備案部門(mén)意見(jiàn)： 備案部門(mén)（公章）： 年 月 日填表說(shuō)明：（備案）變更后，攜帶此備案表及與庫(kù)房相關(guān)的資料，如庫(kù)房使用權(quán)證明、庫(kù)區(qū)平面圖及功能區(qū)分布說(shuō)明、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施設(shè)備及溫濕度控制系統(tǒng)介紹、計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)介紹、庫(kù)管人員介紹等，向庫(kù)房所在地市局備案。，不可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、住所等按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫(xiě)；許可證編號(hào)/備案憑證編號(hào)、經(jīng)營(yíng)范圍按照許可證/備案憑證內(nèi)容填寫(xiě)；組織機(jī)構(gòu)代碼按照組織機(jī)構(gòu)代碼證內(nèi)容填寫(xiě)，非法人企業(yè)應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)法人企業(yè)的組織機(jī)構(gòu)代碼。，經(jīng)備案部門(mén)蓋章后，企業(yè)住所地、庫(kù)房備案地食品藥品監(jiān)督管理局及經(jīng)營(yíng)企業(yè)各一份。附件9醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可注銷(xiāo)申請(qǐng)表（樣表）企業(yè)名稱許可證編號(hào)發(fā)證日期組織機(jī)構(gòu)代 碼有效期限法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式□批發(fā) □零售 □批零兼營(yíng)經(jīng)營(yíng)模式□銷(xiāo)售醫(yī)療器械 □為其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所庫(kù)房地址經(jīng)營(yíng)范圍聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件注銷(xiāo)注銷(xiāo)原因:本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。 法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填表說(shuō)明：本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，不涉及的可缺項(xiàng)。附件10醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可延續(xù)申請(qǐng)表（樣表）企業(yè)名稱許可證編號(hào)發(fā)證日期組織機(jī)構(gòu)代 碼有效期限法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式□批發(fā) □零售 □批零兼營(yíng)經(jīng)營(yíng)模式□銷(xiāo)售醫(yī)療器械 □為其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所庫(kù)房地址經(jīng)營(yíng)范圍聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件延續(xù)經(jīng)營(yíng)條件是否有變化:本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。 法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填表說(shuō)明：本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，不涉及的可缺項(xiàng)。附件11第二類(lèi)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案變更表（樣表）企業(yè)名稱備案編號(hào)備案日期組織機(jī)構(gòu)代 碼聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件變更事項(xiàng)原事項(xiàng)變更后事項(xiàng)企業(yè)名稱經(jīng)營(yíng)方式法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所庫(kù)房地址經(jīng)營(yíng)范圍本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。 法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填表說(shuō)明：，不涉及的可缺項(xiàng)。、分類(lèi)編碼及名稱填寫(xiě)。附件12醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表（樣表）企業(yè)名稱許可證編號(hào)發(fā)證日期組織機(jī)構(gòu)代 碼有效期限法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式□批發(fā) □零售 □批零兼營(yíng)經(jīng)營(yíng)模式□銷(xiāo)售醫(yī)療器械 □為其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所庫(kù)房地址經(jīng)營(yíng)范圍聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件補(bǔ)發(fā)遺失、損毀原因及何年何月何日在何媒體刊登遺失聲明:本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。 法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填表說(shuō)明：本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，不涉及的可缺項(xiàng)。附件13第二類(lèi)醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案憑證補(bǔ)發(fā)表（樣表）企業(yè)名稱備案編號(hào)備案日期組織機(jī)構(gòu)代 碼法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)方式□批發(fā) □零售 □批零兼營(yíng)經(jīng)營(yíng)模式□銷(xiāo)售醫(yī)療器械 □為其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所庫(kù)房地址經(jīng)營(yíng)范圍聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件補(bǔ)發(fā)遺失、損毀原因:本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。 法定代表人（簽字） （企業(yè)蓋章） 年 月 日填表說(shuō)明：本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫(xiě)，不涉及的可缺項(xiàng)。歡迎您的光臨，！希望您提出您寶貴的意見(jiàn)，你的意見(jiàn)是我進(jìn)步的動(dòng)力。贈(zèng)語(yǔ)； 如果我們做與不做都會(huì)有人笑，如果做不好與做得好還會(huì)有人笑，那么我們索性就做得更好，來(lái)給人笑吧！ 現(xiàn)在你不玩命的學(xué)，以后命玩你。我不知道年少輕狂，我只知道勝者為王。不要做金錢(qián)、權(quán)利的奴隸；應(yīng)學(xué)會(huì)做“金錢(qián)、權(quán)利”的主人。什么時(shí)候離光明最近？那就是你覺(jué)得黑暗太黑的時(shí)候。最值得欣賞的風(fēng)景，是自己奮斗的足跡。壓力不是有人比你努力，而是那些比你牛幾倍的人依然比你努力。