【正文】 (期內(nèi)陪護(hù)人數(shù)／期內(nèi)住院人數(shù))100％ ≤5％病人就餐率=(實(shí)際就餐人數(shù)／住院人數(shù))100％ ≥80％病人就餐滿意率(問卷調(diào)查所得)： ≥70％職工對醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度 ≥80％患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)科服務(wù)滿意度 ≥90％患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度 ≥90％患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度 90％患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度 ≥90％社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度 ≥90％病人滿意率=(調(diào)查滿意項(xiàng)／總調(diào)查項(xiàng))100％ ≥90％后勤保障質(zhì)量目標(biāo)物品采購準(zhǔn)確性=(抽查合格品種數(shù)／抽查品種總數(shù))100％ ≥95％物品采購合格率=(抽查合格品種數(shù)／抽查品種總數(shù))100％ 100％車輛正常使用率：100％水、電、汽保障率=(期內(nèi)水、電、汽實(shí)際供應(yīng)時間／期內(nèi)水、電、汽應(yīng)供應(yīng)時間)100％ ≥90％人力資源目標(biāo)普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60％臨床醫(yī)師本科以上學(xué)歷=(臨床醫(yī)師本科以上學(xué)歷人數(shù)／臨床醫(yī)師總?cè)藬?shù))100％ 98％醫(yī)師隊(duì)伍中學(xué)士學(xué)位=(具有學(xué)士學(xué)位的醫(yī)師人數(shù)／全院醫(yī)師總?cè)藬?shù))100％ ≥95％碩士學(xué)位以上=(具有碩士學(xué)位以上的醫(yī)師人數(shù)／全院醫(yī)師總?cè)藬?shù)) ≥3％護(hù)士床位比=病房護(hù)士數(shù) ／床位 ≥:1護(hù)師占護(hù)理人員比例=(護(hù)師職稱以上人數(shù)／護(hù)理人員總?cè)藬?shù))100％ ≥70％；六、醫(yī)院質(zhì)量管理要點(diǎn)1．開展質(zhì)量方針目標(biāo)及目標(biāo)管理。目標(biāo)管理是總體質(zhì)量管理的基本方法，是質(zhì)量管理的龍頭和框架。包括質(zhì)量方針、醫(yī)院等級升值目標(biāo)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)和社會信譽(yù)目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量總體目標(biāo)、基礎(chǔ)質(zhì)量目標(biāo)等；醫(yī)院自上而下目標(biāo)層層分解和自下而上層層保證完成目標(biāo)及對質(zhì)量目標(biāo)的完成情況納入考核獎懲體系，作為科室的績效評價(jià)指標(biāo)，與科室獎金分配掛鉤。2．開展質(zhì)量教育。一是質(zhì)量意識教育；二是質(zhì)控心態(tài)與醫(yī)德教育；三是質(zhì)量管理知識教育；四是專業(yè)質(zhì)控技術(shù)教育。3．開展門、急診醫(yī)療質(zhì)量管理。包括門、急診質(zhì)量管理責(zé)任制；首診負(fù)責(zé)制及高級、中級醫(yī)師外出會診的要求；門診處方質(zhì)量管理；急診急救質(zhì)量管理；急診留院觀察的病人診療質(zhì)量管理；門診病案質(zhì)量管理。4．開展住院醫(yī)療質(zhì)量管理。包括住院醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任制；病案質(zhì)量管理；三級查房質(zhì)量監(jiān)控；病案討論；手術(shù)質(zhì)量管理；病種醫(yī)療質(zhì)量管理。5．開展護(hù)理質(zhì)量管理。包括護(hù)理質(zhì)量管理責(zé)任制；護(hù)理質(zhì)量目標(biāo)及措施；護(hù)理質(zhì)量查房及循環(huán)管理；整體護(hù)理質(zhì)量管理；護(hù)理文件質(zhì)量管理；護(hù)理缺陷監(jiān)控等項(xiàng)內(nèi)容。6. 開展醫(yī)技——臨床專業(yè)技術(shù)質(zhì)控／專業(yè)質(zhì)控技術(shù)管理。包括藥劑科、檢驗(yàn)科、輸血科、放射科、病理科、功能檢查科、麻醉科等醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)量管理。7．開展院內(nèi)感染控制。包括重點(diǎn)科室的監(jiān)控措施；消毒隔離措施；院內(nèi)感染病例報(bào)告、核查和病源菌檢測；漏報(bào)率控制；感染控制及無菌技術(shù)在職培養(yǎng)；抗生素使用監(jiān)控等項(xiàng)內(nèi)容。8．開展后勤服務(wù)質(zhì)量管理。包括后勤服務(wù)質(zhì)量巡視檢查及質(zhì)量保障措施；院內(nèi)安全管理措施；后勤各工種質(zhì)量檢控等項(xiàng)內(nèi)容。9．開展全方位的質(zhì)量檢查工作。以醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，嚴(yán)格進(jìn)行“四查”。一是自查，一級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的自控和互控使科室每個醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。二是由各科室主任、科護(hù)長等成員組成的科室質(zhì)控小組實(shí)施第二級質(zhì)控，每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測自評工作，三是抽查，職能部門定期對各科室進(jìn)行抽查；四是由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)職能科室領(lǐng)導(dǎo)、科主任組成院長行政查房，對各部門質(zhì)量進(jìn)行全面檢查。七、醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 針對存在的不合格現(xiàn)象及潛在的不合格的處理過程醫(yī)院制定《糾正、預(yù)防和持續(xù)改進(jìn)程序》，各科室負(fù)責(zé)本科室服務(wù)過程中不合格項(xiàng)的糾正。各職能科室負(fù)責(zé)對服務(wù)過程的質(zhì)控過程中不合格糾正措施進(jìn)行糾正、驗(yàn)證及協(xié)調(diào)。醫(yī)患辦公室負(fù)責(zé)對患者投訴的管理及對醫(yī)療糾紛的處理。總務(wù)科、院內(nèi)感染科負(fù)責(zé)對環(huán)境不合格項(xiàng)的糾正。設(shè)備科負(fù)責(zé)不合格品的糾正。 當(dāng)發(fā)生不合格項(xiàng)時各相關(guān)科室應(yīng)按責(zé)任關(guān)系發(fā)出《不合格/糾正、預(yù)防和改進(jìn)措施表》。報(bào)告開出部門將正文發(fā)給責(zé)任部門，責(zé)任部門收到報(bào)告后，應(yīng)立即針對相關(guān)問題對不合格進(jìn)行原因分析，提出不合格項(xiàng)的糾正措施，糾正措施應(yīng)包含明確的整改方法，由誰整改，預(yù)計(jì)完成時間，并經(jīng)發(fā)出部門核準(zhǔn)后各科室負(fù)責(zé)人組織實(shí)施。報(bào)告開出部門于糾正、預(yù)防措施預(yù)計(jì)完成日期到期后，應(yīng)到責(zé)任部門確定了解糾正措施實(shí)施結(jié)果，并做好記錄，如未能達(dá)到整改目的，應(yīng)再開出《不合格/糾正、預(yù)防和改進(jìn)措施報(bào)告》直到完成為止。完成的《不合格/糾正、預(yù)防和改進(jìn)措施表》由各開出部門負(fù)責(zé)保管原件。八、醫(yī)院質(zhì)量管理考核及獎懲 一是運(yùn)用激勵與約束相結(jié)合的方式，建立按崗、按工作量、按工作業(yè)績?nèi)〕甑莫劷鸱峙錂C(jī)制；酬金分配不與科室收入掛鉤，設(shè)置以“工作量、成本率、質(zhì)控”三部分計(jì)酬指標(biāo)對各部門進(jìn)行考核，將醫(yī)療質(zhì)量檢查的考評分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績效評價(jià)指標(biāo)，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力。二是設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量優(yōu)勝獎、質(zhì)量控制獎，每年評選一次，并對質(zhì)量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質(zhì)獎勵。三是建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅(jiān)決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，延遲責(zé)任人評聘及晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯事故的科室，取消年終評優(yōu)資格并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任人。質(zhì)控科作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下： 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責(zé) （1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。 （2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎懲制度。 （3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況；及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 （4）對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。 （5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。 （6）對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。質(zhì)控科職責(zé)（1）質(zhì)控科接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報(bào)。 （4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報(bào)和不良醫(yī)療事件公示欄。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者，各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員35人組成?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：（1）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、常見病的臨床路徑、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個人，與績效工資掛鉤；（2）定期開展科室醫(yī)療質(zhì)量檢查，做好差錯事故的登記、補(bǔ)救、報(bào)告、分析與總結(jié)工作，并與科內(nèi)獎金分配掛鉤；（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理法律、法規(guī)、核心制度，并監(jiān)督落實(shí)，強(qiáng)化科室醫(yī)護(hù)人員質(zhì)量意識；（4）參加醫(yī)療質(zhì)控科公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。（三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1．門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 建議專科就診；；c. 收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)；c. 請上級醫(yī)師診視；。（10）按?？剖罩尾∪恕＃?1）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。 2．病房住院醫(yī)師 （1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。 （3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 （5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。 （6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報(bào)告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3．病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。4．病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)和鈺\或遠(yuǎn)程會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 三、考核內(nèi)容 全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為： （一）門診醫(yī)療 掛號、分診 咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。 分診護(hù)士： ①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。②加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。 ③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導(dǎo)就診。 ④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍? 首診醫(yī)師： （l）、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議?？崎T診就診。c．收住院。 （2）、第二次就診： ①原接診醫(yī)師應(yīng)：；。