【正文】 格和資格的文件是真實的和正確的，并愿為其真實性和正確性承擔法律責任；.我方是依法注冊的法人，在法律上、財務上和運作上完全獨立于（采購人名稱）（采購人）及蒙陰中興招標咨詢有限公司（采購代理機構(gòu)）；.我方在參加本次磋商前 三 年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄；. ；. 。供應商法定代表人（或法定代表人授權(quán)代表）簽字： 供應商名稱（公章）： 日期： 年 月 日小型和微型企業(yè)、監(jiān)獄企業(yè)產(chǎn)品報價說明表序號貨物及服務名稱型號規(guī)格制造廠名稱數(shù)量單價監(jiān)獄企業(yè)小型、微型企業(yè)合計合計…監(jiān)獄、小型、微型企業(yè)產(chǎn)品報價總計說明：、填入的產(chǎn)品必須是本企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品，或代理的其他監(jiān)獄企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)的產(chǎn)品；其他監(jiān)獄企業(yè)、小型、微型企業(yè)的產(chǎn)品，須同時提供產(chǎn)品授權(quán)和該企業(yè)的監(jiān)獄企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)證明。、填寫本表的小型和微型企業(yè)須提供“中小企業(yè)聲明函”；填寫本表的監(jiān)獄企業(yè)須提供由省級以上監(jiān)獄管理局、戒毒管理局（含新疆生產(chǎn)建設兵團）出具的屬于監(jiān)獄企業(yè)證明文件。如提供虛假信息，中標（成交）無效，并承擔法律責任。、未填報本表，評審時不對其產(chǎn)品報價給予評審價格折扣。中小企業(yè)聲明函本公司鄭重聲明，根據(jù)《政府采購促進中小企業(yè)發(fā)展暫行辦法》（財庫[]號）的規(guī)定，本公司為型（小型或微型）企業(yè)。即，本公司同時滿足以下條件：.根據(jù)《工業(yè)和信息化部、國家統(tǒng)計局、國家發(fā)展和改革委員會、財政部關于印發(fā)中小企業(yè)劃型標準規(guī)定的通知》（工信部聯(lián)企業(yè)[]號）規(guī)定的劃分標準，本公司為型（小型或微型）企業(yè)。.本公司參加（采購人）的（項目名稱）采購活動提供本企業(yè)制造的貨物，由本企業(yè)承擔工程、提供服務，或者提供其他型（小型或微型）企業(yè)制造的貨物。本條所稱貨物不包括使用大型企業(yè)注冊商標的貨物。本公司對上述聲明的真實性負責。如有虛假，將依法承擔相應責任。注：說明：在響應文件正本中提供供應商所在地縣級以上中小企業(yè)主管部門認定書原件。如提供其他小微企業(yè)制造貨物，則同時提供其他小微企業(yè)所在地的縣級以上中小企業(yè)主管部門認定書原件。企業(yè)名稱（公章）：日期：年月日三、商務部分供應商概況、供應商情況介紹表單位名稱地址主管部門法人代表職務經(jīng)濟類型授權(quán)代表職務郵編電話傳真單位簡介及機構(gòu)設置單位概況注冊資本萬元職工總數(shù)人資產(chǎn)情況凈資產(chǎn)萬元固定資產(chǎn)原值 萬元負債萬元固定資產(chǎn)凈值 萬元財務狀況年度主營收入（萬元）收入總額（萬元）利潤總額（萬元）凈利潤（萬元）資產(chǎn)負債率注：營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書復印件、資質(zhì)證書副本復印件 、供應商同類項目的業(yè)績介紹（年月日至今）序號業(yè)主名稱項目名稱及合同金額（萬元）竣工時間聯(lián)系人及電話…注：供應商必須提供合同復印件。、擬任執(zhí)行管理及技術(shù)人員情況職責分工姓名現(xiàn)職務曾主持參與的同類項目經(jīng)歷職稱專業(yè)工齡聯(lián)系電話手機總負責人其他主要技術(shù)人員…、無重大違規(guī)違法聲明致蒙陰中興招標咨詢有限公司：我方在參加政府采購活動前年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄①。 特此聲明。 如果以上聲明不真實，我方全部承擔虛假響應（投標）的責任，并接受依法施行的處罰。 供應商全稱： （蓋單位公章） 年 月 日注①重大違法記錄，是指供應商因違法經(jīng)營受到刑事處罰或者責令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證或者執(zhí)照、較大數(shù)額罰款等行政處罰?！　」淘趨⒓诱少徎顒忧澳陜?nèi)因違法經(jīng)營被禁止在一定期限內(nèi)參加政府采購活動，期限屆滿的，可以參加政府采購活動。信用記錄承諾致蒙陰中興招標咨詢有限公司：我方鄭重承諾，在參與 項目（編號： ）采購期間，未被《信用中國》網(wǎng)站（）公示存在不良信用記錄。（后附我方在上述網(wǎng)站查詢結(jié)果截圖）投標人（供應商）全稱： （蓋單位公章） 年 月 日注：、網(wǎng)站截圖為《信用中國》網(wǎng)站（）首頁“信用信息”搜索一欄輸入企業(yè)全稱后得出的查詢結(jié)果頁面。信用記錄承諾必須附網(wǎng)站截圖。或者中國政府采購網(wǎng)（）“政府采購嚴重違法失信行為信息記錄名單”網(wǎng)站查詢截圖。、截圖中應顯示網(wǎng)站域名，頁面信息必須明確顯示參與本項目企業(yè)全稱 、供應商認為有必要提供的其它資料。四、技術(shù)部分工作實施方案的內(nèi)容應包括：(格式由供應商自擬)、項目概述、檢測工作的指導思想、任務及目標、檢測實施方案 、檢測工作計劃、確保檢測數(shù)據(jù)可靠性的措施、檢測內(nèi)容、方法與程序、進度計劃及人員安排與保證措施，格式自擬、質(zhì)量及安全保證措施、跟蹤服務措施、對檢測工作的建議第五章 項目說明一、項目名稱：蒙陰縣人民醫(yī)院及孟良崮分院新增射線裝置機房放射防護預評和控評檢測項目二、服務內(nèi)容：一包:按國家衛(wèi)生部《建設項目職業(yè)病危害評價規(guī)范》對蒙陰縣人民醫(yī)院新機房、骨密度儀機房、模擬定位機機房放射防護進行職業(yè)病危害效果預評價和職業(yè)病危害控制效果評價以及直線加速器機房放射防護進行職業(yè)病危害控制效果評價；二包：按國家衛(wèi)生部《建設項目職業(yè)病危害評價規(guī)范》對蒙陰縣人民醫(yī)院孟良崮分院新機房、機房、胃腸機機房和形臂機房放射防護進行職業(yè)病危害效果預評價和職業(yè)病危害控制效果評價。供應商有關證件統(tǒng)計表（）供應商名稱: 序號證書名稱資質(zhì)情況核驗結(jié)果（是否合格）營業(yè)執(zhí)照證書原件、組織機構(gòu)代碼證副本原件（或三證合一營業(yè)執(zhí)照原件）注冊資金：資質(zhì)證明原件是否提供：開戶許可證原件是否提供：法定代表人授權(quán)委托書原件法人： 被授權(quán)人：被授權(quán)人身份證復印件是否提供：項目負責人及相關技術(shù)人員注冊證書、資格證書、身份證、勞務合同、養(yǎng)老保險交費證明(原件)是否提供：提供財務報告或財務報告表一份（復印件加蓋公章）是否提供：提供本單位的繳稅證明，為稅務部門出具的完稅憑證或交稅證明或銀行出具的“銀行電子繳稅付款憑證”（復印件加蓋公章）；是否提供：提供社會保障主管部門出具的本單位職工社會保障繳納證明或社會保障繳費清單（復印件加蓋公章）；是否提供：具備履行合同所必需的設備和專業(yè)技術(shù)能力的證明材料。是指提供主要生產(chǎn)設備、檢驗設備表和主要技術(shù)、管理、服務人員數(shù)量表，僅生產(chǎn)商提供。格式見附件《履行合同的設備技術(shù)能力證明表》；是否提供：參加政府采購活動前年內(nèi)在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄的書面聲明。見附件《無重大違規(guī)違法聲明》及《信用記錄承諾》。格式見附件。是否提供：授權(quán)代表簽字： 磋商小組成員簽字： 說明：、本表除檢驗結(jié)果一列外，其余內(nèi)容自行填寫完畢，在報價時與證書原件單獨提供一份。、此表根據(jù)供應商需要可以擴展。、本表后附要求的各個證件復印件。、本表僅供參考，具體要求以資格條件及資格要求為準。供應商有關證件統(tǒng)計表（）供應商名稱: 項目負責人業(yè)績、年月日至今每提供一份第三方檢測業(yè)績，得分，最多得分；（須提供合同原件，并在合同或中標通知書中體現(xiàn)項目負責人，以合同簽訂時間為準，否則不得分）。序號合同名稱項目負責人姓名簽訂時間得分供應商業(yè)績、年月日至今每提供一份第三方檢測業(yè)績，得分，最多得分。（須提供合同原件，以合同簽訂時間為準，否則不得分）。序號合同名稱簽訂時間得分授權(quán)代表簽字： 磋商小組成員簽字：