【正文】 格和資格的文件是真實(shí)的和正確的，并愿為其真實(shí)性和正確性承擔(dān)法律責(zé)任；.我方是依法注冊(cè)的法人，在法律上、財(cái)務(wù)上和運(yùn)作上完全獨(dú)立于（采購(gòu)人名稱）（采購(gòu)人）及蒙陰中興招標(biāo)咨詢有限公司（采購(gòu)代理機(jī)構(gòu)）；.我方在參加本次磋商前 三 年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄；. ；. 。供應(yīng)商法定代表人（或法定代表人授權(quán)代表）簽字： 供應(yīng)商名稱（公章）： 日期： 年 月 日小型和微型企業(yè)、監(jiān)獄企業(yè)產(chǎn)品報(bào)價(jià)說(shuō)明表序號(hào)貨物及服務(wù)名稱型號(hào)規(guī)格制造廠名稱數(shù)量單價(jià)監(jiān)獄企業(yè)小型、微型企業(yè)合計(jì)合計(jì)…監(jiān)獄、小型、微型企業(yè)產(chǎn)品報(bào)價(jià)總計(jì)說(shuō)明：、填入的產(chǎn)品必須是本企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品，或代理的其他監(jiān)獄企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)的產(chǎn)品；其他監(jiān)獄企業(yè)、小型、微型企業(yè)的產(chǎn)品，須同時(shí)提供產(chǎn)品授權(quán)和該企業(yè)的監(jiān)獄企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)證明。、填寫(xiě)本表的小型和微型企業(yè)須提供“中小企業(yè)聲明函”；填寫(xiě)本表的監(jiān)獄企業(yè)須提供由省級(jí)以上監(jiān)獄管理局、戒毒管理局（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）出具的屬于監(jiān)獄企業(yè)證明文件。如提供虛假信息，中標(biāo)（成交）無(wú)效，并承擔(dān)法律責(zé)任。、未填報(bào)本表，評(píng)審時(shí)不對(duì)其產(chǎn)品報(bào)價(jià)給予評(píng)審價(jià)格折扣。中小企業(yè)聲明函本公司鄭重聲明，根據(jù)《政府采購(gòu)促進(jìn)中小企業(yè)發(fā)展暫行辦法》（財(cái)庫(kù)[]號(hào)）的規(guī)定，本公司為型（小型或微型）企業(yè)。即，本公司同時(shí)滿足以下條件：.根據(jù)《工業(yè)和信息化部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局、國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、財(cái)政部關(guān)于印發(fā)中小企業(yè)劃型標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的通知》（工信部聯(lián)企業(yè)[]號(hào)）規(guī)定的劃分標(biāo)準(zhǔn)，本公司為型（小型或微型）企業(yè)。.本公司參加（采購(gòu)人）的（項(xiàng)目名稱）采購(gòu)活動(dòng)提供本企業(yè)制造的貨物，由本企業(yè)承擔(dān)工程、提供服務(wù)，或者提供其他型（小型或微型）企業(yè)制造的貨物。本條所稱貨物不包括使用大型企業(yè)注冊(cè)商標(biāo)的貨物。本公司對(duì)上述聲明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。注：說(shuō)明：在響應(yīng)文件正本中提供供應(yīng)商所在地縣級(jí)以上中小企業(yè)主管部門認(rèn)定書(shū)原件。如提供其他小微企業(yè)制造貨物，則同時(shí)提供其他小微企業(yè)所在地的縣級(jí)以上中小企業(yè)主管部門認(rèn)定書(shū)原件。企業(yè)名稱（公章）：日期：年月日三、商務(wù)部分供應(yīng)商概況、供應(yīng)商情況介紹表單位名稱地址主管部門法人代表職務(wù)經(jīng)濟(jì)類型授權(quán)代表職務(wù)郵編電話傳真單位簡(jiǎn)介及機(jī)構(gòu)設(shè)置單位概況注冊(cè)資本萬(wàn)元職工總數(shù)人資產(chǎn)情況凈資產(chǎn)萬(wàn)元固定資產(chǎn)原值 萬(wàn)元負(fù)債萬(wàn)元固定資產(chǎn)凈值 萬(wàn)元財(cái)務(wù)狀況年度主營(yíng)收入（萬(wàn)元）收入總額（萬(wàn)元）利潤(rùn)總額（萬(wàn)元）凈利潤(rùn)（萬(wàn)元）資產(chǎn)負(fù)債率注：營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書(shū)復(fù)印件、資質(zhì)證書(shū)副本復(fù)印件 、供應(yīng)商同類項(xiàng)目的業(yè)績(jī)介紹（年月日至今）序號(hào)業(yè)主名稱項(xiàng)目名稱及合同金額（萬(wàn)元）竣工時(shí)間聯(lián)系人及電話…注：供應(yīng)商必須提供合同復(fù)印件。、擬任執(zhí)行管理及技術(shù)人員情況職責(zé)分工姓名現(xiàn)職務(wù)曾主持參與的同類項(xiàng)目經(jīng)歷職稱專業(yè)工齡聯(lián)系電話手機(jī)總負(fù)責(zé)人其他主要技術(shù)人員…、無(wú)重大違規(guī)違法聲明致蒙陰中興招標(biāo)咨詢有限公司：我方在參加政府采購(gòu)活動(dòng)前年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄①。 特此聲明。 如果以上聲明不真實(shí)，我方全部承擔(dān)虛假響應(yīng)（投標(biāo)）的責(zé)任，并接受依法施行的處罰。 供應(yīng)商全稱： （蓋單位公章） 年 月 日注①重大違法記錄，是指供應(yīng)商因違法經(jīng)營(yíng)受到刑事處罰或者責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證或者執(zhí)照、較大數(shù)額罰款等行政處罰?！　」?yīng)商在參加政府采購(gòu)活動(dòng)前年內(nèi)因違法經(jīng)營(yíng)被禁止在一定期限內(nèi)參加政府采購(gòu)活動(dòng)，期限屆滿的，可以參加政府采購(gòu)活動(dòng)。信用記錄承諾致蒙陰中興招標(biāo)咨詢有限公司：我方鄭重承諾，在參與 項(xiàng)目（編號(hào)： ）采購(gòu)期間，未被《信用中國(guó)》網(wǎng)站（）公示存在不良信用記錄。（后附我方在上述網(wǎng)站查詢結(jié)果截圖）投標(biāo)人（供應(yīng)商）全稱： （蓋單位公章） 年 月 日注：、網(wǎng)站截圖為《信用中國(guó)》網(wǎng)站（）首頁(yè)“信用信息”搜索一欄輸入企業(yè)全稱后得出的查詢結(jié)果頁(yè)面。信用記錄承諾必須附網(wǎng)站截圖?；蛘咧袊?guó)政府采購(gòu)網(wǎng)（）“政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為信息記錄名單”網(wǎng)站查詢截圖。、截圖中應(yīng)顯示網(wǎng)站域名，頁(yè)面信息必須明確顯示參與本項(xiàng)目企業(yè)全稱 、供應(yīng)商認(rèn)為有必要提供的其它資料。四、技術(shù)部分工作實(shí)施方案的內(nèi)容應(yīng)包括：(格式由供應(yīng)商自擬)、項(xiàng)目概述、檢測(cè)工作的指導(dǎo)思想、任務(wù)及目標(biāo)、檢測(cè)實(shí)施方案 、檢測(cè)工作計(jì)劃、確保檢測(cè)數(shù)據(jù)可靠性的措施、檢測(cè)內(nèi)容、方法與程序、進(jìn)度計(jì)劃及人員安排與保證措施，格式自擬、質(zhì)量及安全保證措施、跟蹤服務(wù)措施、對(duì)檢測(cè)工作的建議第五章 項(xiàng)目說(shuō)明一、項(xiàng)目名稱：蒙陰縣人民醫(yī)院及孟良崮分院新增射線裝置機(jī)房放射防護(hù)預(yù)評(píng)和控評(píng)檢測(cè)項(xiàng)目二、服務(wù)內(nèi)容：一包:按國(guó)家衛(wèi)生部《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)規(guī)范》對(duì)蒙陰縣人民醫(yī)院新機(jī)房、骨密度儀機(jī)房、模擬定位機(jī)機(jī)房放射防護(hù)進(jìn)行職業(yè)病危害效果預(yù)評(píng)價(jià)和職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)以及直線加速器機(jī)房放射防護(hù)進(jìn)行職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)；二包：按國(guó)家衛(wèi)生部《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害評(píng)價(jià)規(guī)范》對(duì)蒙陰縣人民醫(yī)院孟良崮分院新機(jī)房、機(jī)房、胃腸機(jī)機(jī)房和形臂機(jī)房放射防護(hù)進(jìn)行職業(yè)病危害效果預(yù)評(píng)價(jià)和職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)。供應(yīng)商有關(guān)證件統(tǒng)計(jì)表（）供應(yīng)商名稱: 序號(hào)證書(shū)名稱資質(zhì)情況核驗(yàn)結(jié)果（是否合格）營(yíng)業(yè)執(zhí)照證書(shū)原件、組織機(jī)構(gòu)代碼證副本原件（或三證合一營(yíng)業(yè)執(zhí)照原件）注冊(cè)資金：資質(zhì)證明原件是否提供：開(kāi)戶許可證原件是否提供：法定代表人授權(quán)委托書(shū)原件法人： 被授權(quán)人：被授權(quán)人身份證復(fù)印件是否提供：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及相關(guān)技術(shù)人員注冊(cè)證書(shū)、資格證書(shū)、身份證、勞務(wù)合同、養(yǎng)老保險(xiǎn)交費(fèi)證明(原件)是否提供：提供財(cái)務(wù)報(bào)告或財(cái)務(wù)報(bào)告表一份（復(fù)印件加蓋公章）是否提供：提供本單位的繳稅證明，為稅務(wù)部門出具的完稅憑證或交稅證明或銀行出具的“銀行電子繳稅付款憑證”（復(fù)印件加蓋公章）；是否提供：提供社會(huì)保障主管部門出具的本單位職工社會(huì)保障繳納證明或社會(huì)保障繳費(fèi)清單（復(fù)印件加蓋公章）；是否提供：具備履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力的證明材料。是指提供主要生產(chǎn)設(shè)備、檢驗(yàn)設(shè)備表和主要技術(shù)、管理、服務(wù)人員數(shù)量表，僅生產(chǎn)商提供。格式見(jiàn)附件《履行合同的設(shè)備技術(shù)能力證明表》；是否提供：參加政府采購(gòu)活動(dòng)前年內(nèi)在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄的書(shū)面聲明。見(jiàn)附件《無(wú)重大違規(guī)違法聲明》及《信用記錄承諾》。格式見(jiàn)附件。是否提供：授權(quán)代表簽字： 磋商小組成員簽字： 說(shuō)明：、本表除檢驗(yàn)結(jié)果一列外，其余內(nèi)容自行填寫(xiě)完畢，在報(bào)價(jià)時(shí)與證書(shū)原件單獨(dú)提供一份。、此表根據(jù)供應(yīng)商需要可以擴(kuò)展。、本表后附要求的各個(gè)證件復(fù)印件。、本表僅供參考，具體要求以資格條件及資格要求為準(zhǔn)。供應(yīng)商有關(guān)證件統(tǒng)計(jì)表（）供應(yīng)商名稱: 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人業(yè)績(jī)、年月日至今每提供一份第三方檢測(cè)業(yè)績(jī)，得分，最多得分；（須提供合同原件，并在合同或中標(biāo)通知書(shū)中體現(xiàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，以合同簽訂時(shí)間為準(zhǔn)，否則不得分）。序號(hào)合同名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名簽訂時(shí)間得分供應(yīng)商業(yè)績(jī)、年月日至今每提供一份第三方檢測(cè)業(yè)績(jī)，得分，最多得分。（須提供合同原件，以合同簽訂時(shí)間為準(zhǔn)，否則不得分）。序號(hào)合同名稱簽訂時(shí)間得分授權(quán)代表簽字： 磋商小組成員簽字：