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正文內(nèi)容

事故調(diào)查的原則與程序-資料下載頁

2025-07-30 00:14本頁面
  

【正文】  ?、趯?duì)信息、事實(shí)或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度;  ③力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實(shí)的、記錄下來的信息,提供給調(diào)查組的任何成員; ?、芴幚砣魏慰赡懿焕谀承┤?、單位或機(jī)構(gòu)的信息要特別謹(jǐn)慎,必須有事實(shí)證明。時(shí)刻記住調(diào)查過程中的批評(píng)始終是對(duì)事不對(duì)人(包括單位或機(jī)構(gòu)); ?、菡{(diào)查過程中要查明和分析與事故有關(guān)的所有事實(shí)、情況和狀態(tài)。必須注意,并善于否定那些不真實(shí)的情況;  ⑥完全依據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)作出判斷和評(píng)估要特別謹(jǐn)慎,因?yàn)閭€(gè)人的經(jīng)驗(yàn)往往并不是最正確的; ?、卟灰颐Φ刈鞒鼋Y(jié)論,特別是在調(diào)查的初期。積極地收集和分析各種事實(shí),即使它們初看起來似乎與事故無關(guān)。必須注意,如果只從個(gè)人看來是正確的一個(gè)方向?qū)で蟠鸢?,可能發(fā)生差錯(cuò)并使一些初看并不重要的信息喪失掉; ?、嗯c其他單位參加調(diào)查的人員討論問題時(shí)要委婉和客觀,當(dāng)不同意他們的觀點(diǎn)時(shí)要拿出論據(jù),平靜地進(jìn)行商討; ?、岱彩翘岢鰜砩逃懙膯栴},自己首先要把它弄清楚?! ∈鹿收{(diào)查組有權(quán)向發(fā)生事故的企業(yè)和有關(guān)單位、有關(guān)人員了解有關(guān)情況和索取有關(guān)資料。事故調(diào)查組在查明事故情況以后,如果對(duì)事故的分析和事故責(zé)任者的處理不能取得一致意見,安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門有權(quán)提出結(jié)論性意見。如果仍有不同意見,應(yīng)當(dāng)報(bào)上級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門商有關(guān)部門處理。仍不能達(dá)成一致意見的,報(bào)同級(jí)人民政府裁決。但不得超過事故處理工作的時(shí)限?! ?.事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容  事故調(diào)查組在最終完成事故調(diào)查時(shí),應(yīng)當(dāng)形成一份完整的事故調(diào)查報(bào)告并向授權(quán)組織事故調(diào)查的部門呈報(bào)。報(bào)告的格式可以采用多種形式。有時(shí)可能需要對(duì)報(bào)告進(jìn)行擴(kuò)展的描述。事故調(diào)查報(bào)告的編制應(yīng)當(dāng)是嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的。主要包括封面、標(biāo)題頁、摘要、目錄、注釋或敘述部分、可能事故原因的討論,以及結(jié)論和建議部分。通常事故調(diào)查報(bào)告中應(yīng)當(dāng)包括主要的信息有:  (1)背景信息?! 、偈鹿蕟挝坏幕厩闆r; ?、谑鹿拾l(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn); ?、凼鹿噬婕暗降娜藛T及其他情況; ?、苈毠鍪鹿实怯洷?; ?、莶僮魅藛T及證人?! ?2)事故描述?! 、偈鹿拾l(fā)生的順序; ?、谄茐牡某潭?;  ③人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況;  ④事故的類型; ?、菔鹿实男再|(zhì); ?、蕹休d物或能量(能量或有害物質(zhì))。  (3)事故原因?! 、僦苯釉?能量源);  ②間接原因(不安全行為和不安全狀態(tài))?! ?4)事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議。預(yù)防事故再發(fā)生的建議,包括立即采取的措施以及長(zhǎng)期的行動(dòng)規(guī)劃?! ?5)對(duì)事故責(zé)任人的處理建議。  (6)事故調(diào)查組的成員名單。  (7)其他需要說明的事項(xiàng)?! 《⑹鹿收{(diào)查常用的技術(shù)方法  1.事故樹分析方法  事故樹分析方法(Fault Tree Analysis,F(xiàn)TA)也叫故障樹分析方法,是對(duì)既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)活動(dòng)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果,按工藝流程、先后次序和因果關(guān)系繪制程序方框圖,表示導(dǎo)致災(zāi)害、傷害事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。它由輸入符號(hào)或關(guān)系符號(hào)組成,用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)的運(yùn)行功能問題,為判明災(zāi)害、傷害的途徑及事故因素之間的關(guān)系,以及為事故分析提供了一種最形象、最簡(jiǎn)捷的表達(dá)形式?! ∈鹿蕵浞治龇ㄒ彩窃谑鹿收{(diào)查過程中常用的方法。通過事故樹分析方法,可以達(dá)到以下目的:  (1)識(shí)別導(dǎo)致事故的基本事件(基本的設(shè)備故障)與人為失誤的組合,可以提供設(shè)法避免或減少導(dǎo)致事故基本原因的線索,從而降低事故發(fā)生的可能性;  (2)對(duì)導(dǎo)致災(zāi)害事故的各種因素及邏輯關(guān)系能夠作出全面、簡(jiǎn)捷和形象的描述;  (3)便于查明系統(tǒng)內(nèi)固有的或潛在的各種危險(xiǎn)因素,為設(shè)計(jì)、施工和管理提供科學(xué)的依據(jù);  (4)可使有關(guān)人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項(xiàng)防范災(zāi)害的要點(diǎn)?! ∈鹿蕵浞治龇椒ǖ某绦蛉缦拢骸 ?1)熟悉系統(tǒng),詳細(xì)了解系統(tǒng)狀態(tài)及各種參數(shù),繪制工藝流程圖或布置圖?! ?2)分析相關(guān)的事故案例,進(jìn)行分析,從而設(shè)想可能發(fā)生的事故。  (3)確定頂上事件,要分析的對(duì)象即為頂上事件?! ?4)確定目標(biāo)值,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和事故案例,經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析后,求解事故發(fā)生的概率(頻率),以此作為要控制的事故目標(biāo)值?! ?5)調(diào)查原因事件,調(diào)查與事故有關(guān)的所有原因事件和各種因素?! ?6)畫出事故樹圖,從頂上事件起,逐級(jí)找出直接原因的事件,直至所要分析的深度,按邏輯關(guān)系,畫出事故樹?! ?7)分析,按事故樹結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡(jiǎn)化,確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度?! ?8)事故發(fā)生的概率,確定所有事故發(fā)生的概率,標(biāo)在事故樹上,并進(jìn)而求出頂上事件(事故)發(fā)生的概率?! ?.故障類型和影響分析方法  故障類型和影響分析(FMEA)方法是美國(guó)在20世紀(jì)50年代為分析確定飛機(jī)發(fā)動(dòng)機(jī)故障而開發(fā)的一種方法,許多國(guó)家在核電站、石油化工、機(jī)械、電子、電氣儀表等工業(yè)中都有廣泛的應(yīng)用,是系統(tǒng)安全工程中重要的分析方法之一,是一種系統(tǒng)故障的事前考察技術(shù)。該方法是由可靠性技術(shù)發(fā)展起來的,只是分析目標(biāo)有了變化而已。FMEA的基本內(nèi)容是從系統(tǒng)中的元件故障狀態(tài)進(jìn)行分析,逐次歸納到子系統(tǒng)和系統(tǒng)的狀態(tài),主要是考慮系統(tǒng)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)哪些故障,它們對(duì)系統(tǒng)產(chǎn)生什么影響,以及怎樣發(fā)現(xiàn)和消除?! 」收项愋秃陀绊懛治龇椒ㄊ前凑疹A(yù)定的程序和分析表進(jìn)行的,應(yīng)用步驟如下:  (1)明確分析的對(duì)象及范圍,并分析系統(tǒng)的功能、特性及運(yùn)行條件,按照功能劃分為若干子系統(tǒng),找出各個(gè)子系統(tǒng)的功能、結(jié)構(gòu)與動(dòng)作上的相互關(guān)系?! ⌒枰占嘘P(guān)的資料,如設(shè)計(jì)任務(wù)書、設(shè)計(jì)說明、有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、工藝流程、設(shè)備圖紙以及同類系統(tǒng)和設(shè)備的事故案例等,并了解故障的機(jī)理?! ?2)確定分析的基本要求,通常應(yīng)滿足: ?、俜智逑到y(tǒng)主要功能和次要功能在不同階段的任務(wù); ?、谥饌€(gè)分析易發(fā)生故障的零部件; ?、坳P(guān)鍵部分要深入分析,次要部分可簡(jiǎn)捷; ?、芤锌煽康臋z測(cè)方法和處理措施?! ?3)詳細(xì)說明要分析的系統(tǒng),包括兩部分內(nèi)容: ?、傧到y(tǒng)的功能說明,包含各個(gè)子系統(tǒng)及其構(gòu)成要素的功能敘述;  ②系統(tǒng)功能框圖,通過分解方式形象地表示出各個(gè)子系統(tǒng)在故障狀態(tài)時(shí)對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的影響?! ?4)分析故障類型及影響,這是實(shí)施FMEA的中心環(huán)節(jié)。通過對(duì)系統(tǒng)功能框圖所列全部項(xiàng)目進(jìn)行分析,判明系統(tǒng)中所有實(shí)際可能出現(xiàn)的故障類型。為使所有的故障類型不會(huì)產(chǎn)生遺漏,應(yīng)按照故障類型及影響分析表逐項(xiàng)填寫?! ?5)根據(jù)分析結(jié)果填入故障類型等級(jí)?! ?.變更分析方法  從該方法的名字就可以看出,該技術(shù)方法重點(diǎn)在于變更。為了完成事故調(diào)查,查找原因,調(diào)查人員必須尋找與標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范相背離的東西。調(diào)查有非預(yù)期變更所導(dǎo)致的所有問題。對(duì)每一項(xiàng)變更進(jìn)行分析,以便確定其發(fā)生的原因。這種技術(shù)方法應(yīng)遵循以下步驟:  (1)確定問題,即發(fā)生了什么;  (2)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的確立;  (3)辨明發(fā)生什么變更、變更的位置以及對(duì)變更的描述;即發(fā)生什么變更、在哪兒發(fā)生的變更、什么時(shí)間發(fā)生的以及變更的程度如何;  (4)影響變更的因素具體化的描述和不影響變更的因素描述;  (5)辨明變更的特點(diǎn)、特征及具體情況;  (6)對(duì)發(fā)生變更的可能原因作一詳細(xì)的列表;  (7)從中選擇最可能的變更原因;  (8)找出相關(guān)變更帶來的危險(xiǎn)因素的防范措施。
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