【導(dǎo)讀】進(jìn)，形成具有我校特色的多站式技能考核系統(tǒng)。心電圖站、X光片站、輔助檢查站、心臟聽診站、肺部聽診站、醫(yī)患溝通站。驗(yàn)室檢查信息由考核教師提供，考生根據(jù)所得臨床印象做出鑒別診斷和診斷，開列醫(yī)囑，考核管理工作由教務(wù)處組織統(tǒng)一實(shí)施。根據(jù)考核學(xué)生數(shù)確定考核老師人數(shù)，并抽調(diào)。要求考核教師均穿著正式。考生根據(jù)考核日程安排表參加考核，無特殊情況不準(zhǔn)請假?？忌毘謱W(xué)生證及身份。證進(jìn)入站點(diǎn)，必須穿著工作服、自備2B鉛筆參加考核。核后，將考核簽到單交考務(wù)辦公室驗(yàn)證后方可離開考場。仍不及格者，不能取得畢業(yè)證書。拆線；手術(shù)器械的辨認(rèn)與使用。

　　

【正文】 宮頸外口方向朝后時(shí)宮體為前傾；朝前時(shí)宮體為后傾；宮頸外口朝前且陰道內(nèi)手指伸達(dá)后穹隆頂部可觸及宮體時(shí)，子宮為后屈。 隨后將陰道內(nèi)兩指放在宮頸后方，另 一只 手掌心朝下手指平放在患者腹部平臍處，當(dāng)陰道內(nèi)手指向上向前方抬舉宮頸時(shí)，腹部手指往下按壓腹壁，并逐漸向恥骨聯(lián)合部移動(dòng)，通過內(nèi) 、 外手指同時(shí)分別抬舉和按壓，相互協(xié) 調(diào)，即可觸及清子宮的位置，大小，形狀， 39 軟硬度，活動(dòng)度及有無壓痛。 正常子宮位置一般是前傾略前屈。弄清子宮情況后，將陰道內(nèi)兩手指由宮頸后方移向一側(cè)穹隆部，盡可能往上向盆腔深部觸及，與此同時(shí)，另一手從同側(cè) 下 腹壁髂棘水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內(nèi)手指相互對合，以觸摸該側(cè)子宮附區(qū)有無腫塊，增厚或壓痛。正常卵巢 偶 可觸及 ，觸之稍有酸脹感。正常輸卵管不能捫及。 宮頸刮片 宮頸刮片是篩查早期宮頸癌的重要方法。故又稱 “防癌涂片 ”。 標(biāo)本采集 用窺器不涂潤滑劑，在宮頸外口鱗柱狀上皮交界處，以宮頸外口為圓心，用木質(zhì)刮板 ，輕輕刮取一周，不要過分用力，以免刮傷，引起出血。若白帶過多，應(yīng)先用無菌干棉簽或棉球輕輕拭去，再用刮板刮取標(biāo)本，涂于刻有號碼的玻片上，置于 95％乙醇溶液中固定送檢。 染色 常用巴氏染色法 診斷標(biāo)準(zhǔn) 巴氏 5 級分類法 巴氏 Ⅰ 級：正常 ，為正常的陰道細(xì)胞學(xué)涂片。 巴氏 Ⅱ 級：炎癥， 細(xì)胞核普遍增大，淡染或有雙核。有時(shí)炎癥較重，染色質(zhì)較多者需要復(fù)查。 巴氏 Ⅲ 級：可疑癌 ，主要改變在胞核，核增大、不規(guī)則或有雙核，核深染，核與胞漿比例改變不大，稱為核異質(zhì)。 巴氏 Ⅳ 級： 高 度可疑癌 ，細(xì)胞具有惡性改變，核大，深染 ，核形不規(guī)則，染色質(zhì)顆粒粗，分布不均，胞漿少，涂片中癌細(xì)胞數(shù)量較少。 巴氏 Ⅴ 級：癌 ，具有典型惡性細(xì)胞的特征且量多。 由于巴氏 5 級分類法，主觀因素較多，各級之間無嚴(yán)格的客觀標(biāo)準(zhǔn)，故目前正逐漸為 TBS 分類法替代，而后者需專業(yè)醫(yī)師方可讀懂。故目前國內(nèi)許多醫(yī)院常利用電子陰道鏡局部放大 10～ 40 倍的功能，進(jìn)行宮頸可疑部位的染色，從而重點(diǎn)取材，以提高病變的檢出率。 產(chǎn)科檢查 四步觸診 四步觸診法是產(chǎn)前檢查的常用方法，通過四步觸診法可以判定胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、 40 胎先露是否銜接、子宮大小是否與孕周相符，并估計(jì)胎兒 的大小和羊水量的多少。 【適應(yīng)癥】 妊娠 24 周以后。 【操作前準(zhǔn)備】 檢查者關(guān)閉門窗，遮擋屏風(fēng)，手要溫暖；孕婦排尿后，仰臥于檢查床上，暴露腹部，雙腿略屈外展，腹肌放松。 【操作過程】 前三步觸診時(shí)，檢查者位于孕婦右側(cè)并面對孕婦頭部，第四步觸診時(shí)，檢查者則面對孕婦足部，動(dòng)作要輕柔。 1. 第 一步 檢查者雙手置于子宮底部，先確定子宮底高度，估計(jì)宮底高度與孕周是否相符，再以雙手指腹交替輕推，分辨宮底處是胎體的哪一部分，圓而硬有浮球感的為胎頭，寬而軟不規(guī)則的為胎臂。 檢查者雙手置于子 宮兩側(cè)，一手固定，另一手深按，兩手交替進(jìn)行。分辨胎背及胎兒四肢各在母體腹壁的哪一側(cè)，平坦飽滿者為胎背，高低不平，有結(jié)節(jié)者為胎兒肢體。 3. 第三步 檢查者右手拇指與其余四指分開，置于恥骨聯(lián)合上方，握住先露部，按第一步特點(diǎn)判斷先露是頭還是臂；再左右推動(dòng)先露部，以確定是否入盆，能被推動(dòng)提示未入盆，反之提示入盆。 4. 第四步 兩手分別插入先露部兩 側(cè)，向骨盆入口深按，再一次核對先露部的診斷是否正確，并確定先露部入盆程度。 二、骨盆測量 骨盆是胎兒娩出的必經(jīng)通道，其大小、形態(tài)和各徑線的長短直接關(guān)系到分娩能否順 利進(jìn)行。臨床測量骨盆的方法包括骨盆外測量和骨盆內(nèi)測量。骨盆外測量可間接反應(yīng)骨盆的大小和形態(tài)，而骨盆內(nèi)測量可直接反應(yīng)骨盆的大小、形態(tài)，椐此 判斷頭盆是否相稱，進(jìn)而 決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩，因此，骨盆測量是產(chǎn)前檢查必不可少的項(xiàng)目。 （ 一 ） 骨盆外測量 【適應(yīng)癥】 首次產(chǎn)前檢查的孕婦 【操作前準(zhǔn)備】 檢查者關(guān)閉門窗，遮擋屏風(fēng)，準(zhǔn)備骨盆測量器，手要溫暖；孕婦排尿后，仰臥于檢查床上。 【操作過程】 41 （ interspinal diameter,Is）取伸腿仰臥位，測量兩髂前上棘外緣間的距離，正常值 23～ 26cm。 （ intercristal diameter,Ic）體位同上，測量兩髂脊外緣最寬的距離，正常值為25～ 28cm。 （ external conjugate,Ec） 取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第 5 腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值 18～ 20cm，第 5 腰椎棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩（ Michaelis rhomboid）的上角，或相當(dāng)于髂脊后聯(lián)線中點(diǎn)下 1～ 處。 （ transverse outlet,To）或稱坐骨結(jié)節(jié)間徑 取仰臥 位，兩腿屈曲，雙手抱膝，測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣間的距離，正常值 ～ 。 （ angle of subpubic arch） 用兩拇指尖斜著對攏，置于恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支上面，測量兩拇指的角度，正常值為 90176。 ，小于 80176。 為異常。 （二）骨盆內(nèi)測量 【適應(yīng)癥】 適用于骨盆外測量狹窄者，一般于妊娠 24～ 36 周進(jìn)行。 【操作前準(zhǔn)備】 檢查者關(guān)閉門窗，遮擋屏風(fēng)，準(zhǔn)備無菌手套、消毒碘伏棉球、無菌持物鉗、消毒石蠟油、一次性臀墊和衛(wèi)生紙。 【操作過程】 檢查時(shí)，取膀胱 截石位，嚴(yán)格消毒外陰，檢查者戴無菌手套，涂以潤滑油，示指、中指放入陰道，測量的主要徑線有： （ diagonal conjugate,Dc 或稱骶恥內(nèi)徑）為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為 ～ 13cm，此值減去 ～ 2cm，即為骨盆入口前后徑的長度，又稱真結(jié)合徑（ conjugate vera） ,方法是：檢查者伸入陰道的中指尖觸骶岬上緣中點(diǎn)，示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，以另一手示指正確標(biāo)記此接觸點(diǎn)，抽出陰道內(nèi)的手指，測量中指尖至此接觸點(diǎn)間的距離，即為對角徑。 （ biischial diameter,BD） 測量兩坐骨棘間的距離，正常值約為 10cm。測量方法是一手示指、中指放入陰道內(nèi)，分別觸及兩側(cè)坐骨棘，估計(jì)其間距離。 42 臨床技能考核評分標(biāo)準(zhǔn) （專家用） 項(xiàng)目 時(shí)間 內(nèi)容 評分標(biāo)準(zhǔn) （ 一 ） （ 1） 模擬診療 25 分鐘 病史采集 10 分 問診項(xiàng)目完整安排合理有序，目的明確，重點(diǎn)突出 （ 2分） ；能夠正確 詢問主訴、 患病時(shí)間、發(fā)病緩急、病因與誘因 （ 3分）； 主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度，能詢問病情的發(fā)展、演變和伴隨癥狀，診療經(jīng)過和記錄藥物過敏史、手術(shù)外傷史 、家族史 等 （ 4分）； 問診程序正確， 問題清楚，問診到位，不使用較專業(yè)用語， 和藹耐心，態(tài)度大方、自信，同情病人，醫(yī)患 溝通良好 （ 1分） 。 輔助檢查 5 分 思維方法正確 （ 1分）； 檢查項(xiàng)目齊全 （ 2分）； 針對性強(qiáng) （ 1分）； 能為臨床分析提供有力的證據(jù) （ 1分） 。 診斷、鑒別診斷及回答其他問題 10 分 結(jié)合病史、體檢結(jié)果、輔助檢查等能綜合分析 （ 3分）； 提出正確診斷 （ 2 分）； 鑒別診斷 （ 2 分） 及回答問題正確 （ 3分） 。 治療計(jì)劃 5 分 治療原則全面正確 （ 1 分） ，藥名 （ 1 分） 、劑量 （ 1 分） 、方法 （ 1分） 、療程正確 （ 1分） 。 （一）（ 2） 體格檢查 15 分鐘 相關(guān)體格檢查 16 分 系統(tǒng)性強(qiáng)，時(shí)間安排合理、有條不紊，細(xì)致認(rèn)真（ 2分），重點(diǎn)突出（ 2分）， 檢查部位準(zhǔn)確 （ 2分） ，手法 規(guī)范、正確（ 2分） ，操作熟練 （ 2分） ，順序正確 （ 2分），檢查條目詳盡完整（ 2分） 。 與患者有交流，注意患者反應(yīng)（ 2分）。 （ 二 ） 外科技能 10 分鐘 消毒、鋪無菌單、穿手術(shù)衣、戴手套、縫合操作、認(rèn)器械 10 分 ①選擇消毒劑和部位（ 2分），消毒步驟（ 2分），消毒范圍的大小和方法（ 2分）； 手術(shù)巾 的 選擇 （ 1分） ，鋪蓋位置 （ 2分） ，巾鉗的使用方法 （ 1分） 。 ② 縫合（ 3 分）、打結(jié) （ 2 分） 、拆線 （ 3 分） ；手術(shù)器械辨認(rèn)與使用 （ 2分） 。 （三） 內(nèi) 兒 科操作 10 分鐘 模擬胸穿或腹穿或腰穿或骨穿 10 分 操作熟練 （ 2 分） ，手法正確 （ 3 分） ，順序正確 （ 2 分） ，重點(diǎn)突出 （ 3分） 。 （四） 婦產(chǎn)科 技能 15 分鐘 項(xiàng)目檢查 10 分 檢查部位準(zhǔn)確 （ 2分） ，項(xiàng)目齊全 （ 2分） ，手法正確 （ 3分） ，操作熟練 （ 1分） ，順序正確 （ 2分） （五） 心電圖 5 分鐘 4 分 能讀對 心電圖結(jié)果，并給出診斷理由。 （六） X光片 5 分鐘 4 分 能讀對 x光片結(jié)果，并給出診斷理由。 （七）化驗(yàn)單 2 分鐘 2 分 能判讀化驗(yàn)單異常結(jié)果，并說明其代表的臨床意義 43 （八） 心臟聽診 2 分鐘 2 分 能聽診正常、異常心音 （九） 肺部聽診 2 分鐘 2 分 能聽診正常、異常呼吸音 （十） 醫(yī)患溝通 10 分鐘 情景模擬、回答相關(guān)問題 10 分 能較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)問題的關(guān)鍵所在，采取正確應(yīng)對，溝通效果良好（ 6分）；回答問題正確，有一定創(chuàng)見（ 4分） ； 44 臨床技能考核評分標(biāo)準(zhǔn) （ SP 老師用） 項(xiàng)目與 分值 時(shí)間 內(nèi)容 評分標(biāo)準(zhǔn) （ 一 ） 模擬診療 10 分 10 分鐘 病史采集 10 分 ⑴ 問診安排合理有序，目的明確，重點(diǎn)突出 。 能夠正確 詢問 主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度，患病時(shí)間、發(fā)病緩急、病因與誘因，能詢問病情的發(fā)展、演變和伴隨癥狀，診療經(jīng)過和記錄藥物過敏史、手術(shù)外傷史 、家族史 等，問診程序正確， 問題清楚，問診到位，不使用較專業(yè)用語， 和藹耐心，態(tài)度大方、自信， 同情病人，醫(yī)患 溝通良好。 8～ 10 分 ⑵ 問診安排一般，提問時(shí)有遺漏， 能夠 詢問 上述項(xiàng)目，但有缺項(xiàng)。 部分問題欠清楚，有時(shí)使用專業(yè)用語，打斷病人或有尷尬停頓。不能抓住時(shí)機(jī)鼓勵(lì)病人提問。間有誘導(dǎo)性、暗示性提問。不夠尊重病人，無明顯同情心。醫(yī)患溝通一般。 5～ 7 分 ⑶ 問診安排不合理，順序較亂，問題不明確 ， 問診漏項(xiàng)較多，多次出現(xiàn)專業(yè)用語，出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)捏w語：如用筆頻繁敲擊桌面。問診不耐心，缺乏自信，言行使病人感到不舒服，溝通能力欠佳。 2～ 4 分 （ 二 ） 體格檢查 16分 15 分鐘 相關(guān)體格檢查 16 分 ⑴ 系統(tǒng)性強(qiáng)，有條不紊，細(xì)致認(rèn)真，重點(diǎn)突出， 檢查部位準(zhǔn)確，手法 規(guī)范、正確 ，操作熟練，順序正確 ，檢查條目詳盡完整 。 與患者有交流，注意患者反應(yīng)。 12～ 16分 ⑵ 能注意到系統(tǒng)性，次序有可能顛倒 ， 主要列舉條目順序正確，無明顯遺漏， 手法基本符合要求，操作尚可。 與患者交流 ，未造成患者不適。 8～ 11 分 ⑶ 系統(tǒng)性不強(qiáng)，只注意局部不顧及全身，重點(diǎn)檢查有明顯遺漏，手法尚可 ，操作不熟練。 不注意交流及反應(yīng)，引起患者不適。 3～ 7 分 45 46 考 務(wù) 小 組 成 員 季曉輝 陳 勇 81616954 13951644763 林 暉 13951820208 趙有紅 13805166842 李匯民 13814017705 黃 華 13770703628 47