【正文】 月 日 備注：若為聯(lián)合體投標(biāo)，申請(qǐng)人名稱、內(nèi)容填寫、蓋單位章均以牽頭單位為準(zhǔn)。三、授權(quán)委托書本人 （姓名）系 （申請(qǐng)人名稱）的法定代表人，現(xiàn)委托 （姓名）為我方委托代理人。委托代理人根據(jù)授權(quán)，以我方名義簽署、澄清、遞交、撤回、修改 項(xiàng)目名稱）資格預(yù)審申請(qǐng)文件，其行為我方均予以認(rèn)可，法律后果由我方承擔(dān)。 委托期限： 。 代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。 附：法定代表人身份證復(fù)印件 委托代理人身份證復(fù)印件申請(qǐng)人： （蓋單位章） 法定代表人： （簽字） 身份證號(hào)碼： 委托代理人： （簽字） 身份證號(hào)碼： 年 月 日 備注：若為聯(lián)合體投標(biāo)，申請(qǐng)人、申請(qǐng)人名稱、蓋單位章、法定代表人簽字、委托代理人簽字、內(nèi)容填寫均以牽頭單位為準(zhǔn)。四、聯(lián)合體協(xié)議書（若為聯(lián)合體須提供，格式可適當(dāng)調(diào)整）甲公司（全稱）：乙公司（全稱）：本協(xié)議書各方遵循平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，共同愿意組成聯(lián)合體，實(shí)施、完成合同內(nèi)容?，F(xiàn)就下列有關(guān)事宜，訂立本協(xié)議書。1. 為聯(lián)合體牽頭人， 為聯(lián)合體成員；：；，由聯(lián)合體各方按內(nèi)部劃分比例或內(nèi)容具體實(shí)施； 聯(lián)合體將嚴(yán)格按照資格預(yù)審文件的各項(xiàng)要求，切實(shí)執(zhí)行一切合同文件，共同承擔(dān)合同約定的一切義務(wù)和責(zé)任，同時(shí)按照內(nèi)部劃分的職責(zé)，各自承擔(dān)自身的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)；：牽頭人（ ）承擔(dān)本項(xiàng)目的 工作，聯(lián)合體成員（ ）承擔(dān)本項(xiàng)目的 工作；。聯(lián)合體全體成員一致保證，并承諾一旦中標(biāo)牽頭單位 將對(duì)本項(xiàng)目承擔(dān)全部責(zé)任，聯(lián)合體其他成員 承擔(dān)連帶責(zé)任。、承諾、與采購人達(dá)成的意向等，其他聯(lián)合體成員均予以認(rèn)可。《河南省靜脈產(chǎn)業(yè)園建設(shè)三年行動(dòng)計(jì)劃（20182020年）》（豫發(fā)改環(huán)資[2018]148號(hào)）文件要求。，至各方履行完合同全部義務(wù)后自行失效，并隨合同的終止而終止。 份，聯(lián)合體成員各執(zhí)一份，送交采購人一份；副本一式 份，聯(lián)合體成員各執(zhí) 份。甲公司名稱：（蓋章） 乙公司名稱：（蓋章） 法定代表人： 法定代表人： （簽字或蓋章） （簽字或蓋章） 聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話： 日期： 日期： 五、申請(qǐng)人基本情況表申請(qǐng)人名稱注冊(cè)地址郵政編碼聯(lián)系方式聯(lián)系人電 話傳 真網(wǎng) 址法定代表人姓名電話成立時(shí)間營業(yè)執(zhí)照號(hào)注冊(cè)資金經(jīng)營范圍備注備注：本表應(yīng)附申請(qǐng)人營業(yè)執(zhí)照（或同等法律效力證明文件）等復(fù)印件。若為聯(lián)合體，所有成員均應(yīng)對(duì)應(yīng)填寫情況表并提供對(duì)應(yīng)資料復(fù)印件。六、近年財(cái)務(wù)狀況表指標(biāo)名稱 年 年 年備注資產(chǎn)負(fù)債率（%）…..備注：若為聯(lián)合體，本表牽頭單位提供即可。本表后應(yīng)附經(jīng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所或?qū)徲?jì)機(jī)構(gòu)審計(jì)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)表，包括資產(chǎn)負(fù)債表、現(xiàn)金流量表、利潤(rùn)表和財(cái)務(wù)情況說明書的復(fù)印件；若為聯(lián)合體，所有成員均應(yīng)提供。 七、類似項(xiàng)目情況表合同簽訂年份項(xiàng)目名稱總投資（萬元）主要指標(biāo)（總規(guī)模、運(yùn)作模式、年限、目前進(jìn)展情況等）承擔(dān)內(nèi)容（投資或建設(shè)或運(yùn)營）采購人名稱及聯(lián)系方式備注備注：本表應(yīng)附類似業(yè)績(jī)特許經(jīng)營協(xié)議（或PPP項(xiàng)目合同）、業(yè)主證明等復(fù)印件。八、投融資初步方案及能力說明九、聲明我公司鄭重聲明：（1） 參加本次政府采購活動(dòng)前 3 年內(nèi)，我公司在經(jīng)營活動(dòng)中沒有沒有重大違法記錄（因違法經(jīng)營受到刑事處罰或者責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證或者執(zhí)照、較大數(shù)額罰款等行政處罰）。沒有被主管部門列入黑名單或黑名單處罰期已過。（2） 不存在第二章“申請(qǐng)人須知”。（3） 近三年內(nèi)（2015年2017年）未發(fā)生過重大生產(chǎn)安全事故、未被國家安全監(jiān)管總局列入安全生產(chǎn)不良記錄‘黑名單’、未發(fā)生重大環(huán)境污染事件。（4） 具備履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力。（5） 我單位不屬于安陽市融資平臺(tái)公司及其他控股國有企業(yè)或?qū)儆谏鲜泄炯胺稀秶鴦?wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)財(cái)政部、國家發(fā)展改革委、中國人民銀行關(guān)于在公共服務(wù)領(lǐng)域推廣政府和社會(huì)資本合作模式的指導(dǎo)意見的通知》國辦發(fā)[2015]42號(hào)文件的規(guī)定。（6） 我單位負(fù)責(zé)人或法定代表人與其他參與本項(xiàng)目資格預(yù)審的其他單位不為同一人或者存在直接控股、管理關(guān)系。申請(qǐng)人： （蓋單位章） 法定代表人或其委托代理人： （簽字） 日期： 備注：若為聯(lián)合體，所有成員均應(yīng)對(duì)應(yīng)填寫并提供，申請(qǐng)人、蓋單位章、法定代表人或其委托代理人簽字對(duì)應(yīng)進(jìn)行即可。十、其他資料信用中國查詢失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單的網(wǎng)站截圖并加蓋單位公章，中國政府采購網(wǎng)中查詢政府采購嚴(yán)重違法失信行為記錄名單的網(wǎng)站截圖并加蓋單位公章。（若為聯(lián)合體，所有成員均應(yīng)提供，若為港澳臺(tái)地區(qū)企業(yè)應(yīng)提供書面聲明，聲明格式如下）。聲明我公司鄭重聲明：未被列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法案件當(dāng)事人名單、政府采購嚴(yán)重違法失信行為記錄名單。申請(qǐng)人： （蓋單位章） 法定代表人或其委托代理人： （簽字） 日期： 備注：對(duì)應(yīng)港澳臺(tái)地區(qū)企業(yè)成員填寫并提供，申請(qǐng)人、蓋單位章、法定代表人或其委托代理人簽字對(duì)應(yīng)自身單位進(jìn)行即可。檢察機(jī)關(guān)出具的行賄犯罪檔案查詢結(jié)果告知函復(fù)印件（若為聯(lián)合體，所有成員均應(yīng)提供）。 融資能力證明復(fù)印件。 擬派項(xiàng)目負(fù)責(zé)人滿足資格預(yù)審公告要求的證明材料（提供項(xiàng)目負(fù)責(zé)人滿足要求的加蓋單位公章的聲明書）和擬派項(xiàng)目負(fù)責(zé)人無在建工程的承諾書（加蓋單位公章），格式自擬。 申請(qǐng)人2015年以來應(yīng)無重大不良資產(chǎn)或重大不良投資項(xiàng)目（提供承諾書并加蓋單位公章），格式如下：無重大不良資產(chǎn)或重大不良投資項(xiàng)目承諾書我公司鄭重承諾：自2015年以來我公司無任何重大不良資產(chǎn)或重大不良投資項(xiàng)目，若存在不實(shí)自愿被取消申請(qǐng)資格。申請(qǐng)人： （蓋單位章） 法定代表人或其委托代理人： （簽字） 日期： 備注：若為聯(lián)合體，所有成員均應(yīng)提供，申請(qǐng)人、蓋單位章、法定代表人或其委托代理人簽字對(duì)應(yīng)自身單位進(jìn)行即可。 申請(qǐng)人在過去5年中的訴訟仲裁情況備注：若為聯(lián)合體，所有成員均應(yīng)對(duì)應(yīng)自身單位情況提供。申請(qǐng)人認(rèn)為必要的其他資料。1. 若不給自己設(shè)限，則人生中就沒有限制你發(fā)揮的藩籬。2. 若不是心寬似海，哪有人生風(fēng)平浪靜。在紛雜的塵世里，為自己留下一片純靜的心靈空間，不管是潮起潮落，也不管是陰晴圓缺，你都可以免去浮躁，義無反顧，勇往直前，輕松自如地走好人生路上的每一步3. 花一些時(shí)間，總會(huì)看清一些事。用一些事情，總會(huì)看清一些人。有時(shí)候覺得自己像個(gè)神經(jīng)病。既糾結(jié)了自己，又打擾了別人。努力過后，才知道許多事情，堅(jiān)持堅(jiān)持，就過來了。4. 歲月是無情的，假如你丟給它的是一片空白，它還給你的也是一片空白。歲月是有情的，假如你奉獻(xiàn)給她的是一些色彩，它奉獻(xiàn)給你的也是一些色彩。你必須努力，當(dāng)有一天驀然回首時(shí)，你的回憶里才會(huì)多一些色彩斑斕，少一些蒼白無力。只有你自己才能把歲月描畫成一幅難以忘懷的人生畫卷。