【正文】 日期：某某高速公路建設(shè)項目支座墊石檢驗記錄表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：結(jié)構(gòu)物樁號K19+213構(gòu)件名稱及編號0臺墊石支座混凝土強度(MPa)設(shè)計平均值代表值驗收批編號30墊石編號12斷面尺寸（mm）設(shè)計長寬高長寬高長寬高長寬高50050060實測50250058偏差202軸線偏位（mm）允許偏差5實測偏差212頂面高程（mm）編號1設(shè)計高程實測高程偏差20頂面四角高差（mm）允許偏差1實測偏差0101預(yù)埋件位置（mm）允許偏差5實測偏差2321外觀質(zhì)量按驗評中外觀鑒定填寫自檢說明（監(jiān)理評語）：符合設(shè)計及規(guī)范要求檢驗人： 復(fù)核： 技術(shù)負責(zé)人： 日期：擋塊包括以下表格：1）交工證書、認(rèn)可書、工程報驗單（略）2）擋塊分項工程質(zhì)量檢驗評定表3）擋塊檢驗記錄表4）鋼筋加工及安裝分項工程質(zhì)量檢驗評定表（略）5）鋼筋加工及安裝檢驗記錄（略）6）混凝土澆筑記錄（略）7）施工放樣報驗單（略）8）水泥混凝土抗壓強度報告（略）。分項工程質(zhì)量檢驗評定表分項工程名稱：擋塊 所屬分部工程：基礎(chǔ)及下部構(gòu)造 所屬建設(shè)項目：某某高速公路工 程 部 位： 施工單位： 監(jiān)理單位：（樁號、墩臺號、孔號）基 本要 求1) 混凝土所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質(zhì)量和規(guī)格，必須符合有關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。2)不得出現(xiàn)露筋、空洞、蜂窩、麻面現(xiàn)象及任何裂縫。實測項目項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定12345678910平均（代表）值合格率（％）權(quán)值得分1△混凝土強度（Mpa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)32平面位置（mm）523斷面尺寸（mm）177。1024頂面高程（mm）177。1015與梁體間隙（mm）177。51合 計外觀鑒定減 分監(jiān)理意見質(zhì)量保證資料減 分工程質(zhì)量等級評定 得分： 質(zhì)量等級：檢驗： 復(fù)核： 技術(shù)負責(zé)人： 日期：某某高速公路建設(shè)項目擋 塊 檢 驗 記 錄 表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：結(jié)構(gòu)物樁號KXX+XXX構(gòu)件名稱及編號0臺擋塊混凝土強度(MPa)設(shè)計平均值代表值驗收批編號30編 號斷面尺寸（mm）設(shè)計長寬高長寬高長寬高長寬高1640250500實測1640246500偏差040平面位置（mm）允許偏差5實測311頂面高程（mm）設(shè)計高程實測高程偏差22與梁體間隙（mm）允許偏差177。5實測211外觀質(zhì)量按驗評中外觀鑒定填寫自檢說明（監(jiān)理評語）：符合設(shè)計及規(guī)范要求檢驗人： 復(fù)核： 技術(shù)負責(zé)人： 日期：臺背填土包括以下表格：1）交工證書、認(rèn)可書、工程報驗單（略）2）臺背填土分項工程質(zhì)量檢驗評定表3）臺背填土工程開工專項審批表4）壓實度檢驗記錄表（略）5）寬度、長度檢查記錄表6）厚度檢驗記錄表7）臺背填土工程交工專項審批表分項工程質(zhì)量檢驗評定表分項工程名稱：臺背填土 所屬分部工程：基礎(chǔ)及下部構(gòu)造 所屬建設(shè)項目：某某高速公路工 程 部 位： 施工單位： 監(jiān)理單位： （樁號、墩臺號、孔號）基 本要 求1) 臺背填土應(yīng)采用透水性材料或設(shè)計規(guī)定的填料，嚴(yán)禁采用腐植土、鹽漬土、淤泥、白堊土、硅藻土和凍土塊。填料中不應(yīng)含有機物、冰塊、草皮、樹根等雜物及生活垃圾。2) 必須分層填筑壓實，每層表面平整，路拱合適。3) 臺身強度達到設(shè)計強度的75%以上時，方可進行填土。4) 拱橋臺背填土必須在承受拱圈水平推力以前完成。5) 臺背填土的長度，不得小于規(guī)范規(guī)定，即臺身頂面處不小于橋臺高度加2m，底面不小于2m；拱橋臺背填土長度不應(yīng)小于臺高的3~4倍。實測項目項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定12345678910平均（代表）值合格率（％）權(quán)值得分1△壓實度度（％）≥96％12長度（mm）不小于設(shè)計13寬度（mm）不小于設(shè)計1合 計外觀鑒定減 分監(jiān)理意見質(zhì)量保證資料減 分工程質(zhì)量等級評定 得分： 質(zhì)量等級：檢驗： 復(fù)核： 技術(shù)負責(zé)人： 日期：某某高速公路建設(shè)項目臺背填土工程開工專項審批表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：_KXX+XXX_構(gòu)造物基坑回填完畢，壓實度合格，資料齊全，臺背原地面壓實度檢測合格，接茬開臺階規(guī)范。已按要求拍攝原地面照片，臺背填土各項準(zhǔn)備工作完畢，申請專項開工。施工單位現(xiàn)場責(zé)任人： 日期： 負責(zé)人： 日期：經(jīng)檢查,各項準(zhǔn)備工作已完畢,具備開工條件專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：具備開工條件,可以開工駐地監(jiān)理工程師： 日期：總監(jiān)辦：總監(jiān)辦臺背填土專項巡視組負責(zé)人： 日期：附件：工程檢驗認(rèn)可書，原地面檢測資料、原地貌照片某某高速公路建設(shè)項目臺背填土寬度、長度檢查記錄表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：層次 左側(cè)寬度(mm)右側(cè)寬度(mm)設(shè)計實測差值設(shè)計實測差值1200021001002000200909023設(shè)計長度 13000 13000實測長度1301213010偏差1210自檢說明（監(jiān)理評語）：符合設(shè)計及規(guī)范要求檢驗人： 復(fù)核： 技術(shù)負責(zé)人： 日期：某某高速公路建設(shè)項目臺背填土厚度檢驗記錄表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：層次松 鋪 厚 度（mm）123450臺、1臺1151715201322015161617監(jiān)理評語：符合設(shè)計及規(guī)范要求檢驗人： 復(fù)核： 技術(shù)負責(zé)人： 日期：某某高速公路建設(shè)項目臺背填土工程交工專項審批表施工單位： 合同號：監(jiān)理單位： 編 號：__KXX+XXX_構(gòu)造物臺背填土工程施工完畢，施工中分層壓實，操作規(guī)范，質(zhì)量可靠，施工檢測資料齊全，申請交工。施工單位現(xiàn)場責(zé)任人： 日期： 負責(zé)人： 日期：上述符合設(shè)計及規(guī)范要求，具備交工條件專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：同意交工駐地監(jiān)理工程師： 日期：總監(jiān)辦意見：總監(jiān)辦臺背填土專項巡視組負責(zé)人： 日期：附件：各層工程檢驗資料及回填過程照片