【正文】 日期：某某高速公路建設(shè)項(xiàng)目支座墊石檢驗(yàn)記錄表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：結(jié)構(gòu)物樁號(hào)K19+213構(gòu)件名稱及編號(hào)0臺(tái)墊石支座混凝土強(qiáng)度(MPa)設(shè)計(jì)平均值代表值驗(yàn)收批編號(hào)30墊石編號(hào)12斷面尺寸（mm）設(shè)計(jì)長(zhǎng)寬高長(zhǎng)寬高長(zhǎng)寬高長(zhǎng)寬高50050060實(shí)測(cè)50250058偏差202軸線偏位（mm）允許偏差5實(shí)測(cè)偏差212頂面高程（mm）編號(hào)1設(shè)計(jì)高程實(shí)測(cè)高程偏差20頂面四角高差（mm）允許偏差1實(shí)測(cè)偏差0101預(yù)埋件位置（mm）允許偏差5實(shí)測(cè)偏差2321外觀質(zhì)量按驗(yàn)評(píng)中外觀鑒定填寫自檢說明（監(jiān)理評(píng)語）：符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求檢驗(yàn)人： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：擋塊包括以下表格：1）交工證書、認(rèn)可書、工程報(bào)驗(yàn)單（略）2）擋塊分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表3）擋塊檢驗(yàn)記錄表4）鋼筋加工及安裝分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表（略）5）鋼筋加工及安裝檢驗(yàn)記錄（略）6）混凝土澆筑記錄（略）7）施工放樣報(bào)驗(yàn)單（略）8）水泥混凝土抗壓強(qiáng)度報(bào)告（略）。分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表分項(xiàng)工程名稱：擋塊 所屬分部工程：基礎(chǔ)及下部構(gòu)造 所屬建設(shè)項(xiàng)目：某某高速公路工 程 部 位： 施工單位： 監(jiān)理單位：（樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）基 本要 求1) 混凝土所用的水泥、砂、石、水、外摻劑及混合材料的質(zhì)量和規(guī)格，必須符合有關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求，按規(guī)定的配合比施工。2)不得出現(xiàn)露筋、空洞、蜂窩、麻面現(xiàn)象及任何裂縫。實(shí)測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值質(zhì)量評(píng)定12345678910平均（代表）值合格率（％）權(quán)值得分1△混凝土強(qiáng)度（Mpa）在合格標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)32平面位置（mm）523斷面尺寸（mm）177。1024頂面高程（mm）177。1015與梁體間隙（mm）177。51合 計(jì)外觀鑒定減 分監(jiān)理意見質(zhì)量保證資料減 分工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定 得分： 質(zhì)量等級(jí)：檢驗(yàn)： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：某某高速公路建設(shè)項(xiàng)目擋 塊 檢 驗(yàn) 記 錄 表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：結(jié)構(gòu)物樁號(hào)KXX+XXX構(gòu)件名稱及編號(hào)0臺(tái)擋塊混凝土強(qiáng)度(MPa)設(shè)計(jì)平均值代表值驗(yàn)收批編號(hào)30編 號(hào)斷面尺寸（mm）設(shè)計(jì)長(zhǎng)寬高長(zhǎng)寬高長(zhǎng)寬高長(zhǎng)寬高1640250500實(shí)測(cè)1640246500偏差040平面位置（mm）允許偏差5實(shí)測(cè)311頂面高程（mm）設(shè)計(jì)高程實(shí)測(cè)高程偏差22與梁體間隙（mm）允許偏差177。5實(shí)測(cè)211外觀質(zhì)量按驗(yàn)評(píng)中外觀鑒定填寫自檢說明（監(jiān)理評(píng)語）：符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求檢驗(yàn)人： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：臺(tái)背填土包括以下表格：1）交工證書、認(rèn)可書、工程報(bào)驗(yàn)單（略）2）臺(tái)背填土分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表3）臺(tái)背填土工程開工專項(xiàng)審批表4）壓實(shí)度檢驗(yàn)記錄表（略）5）寬度、長(zhǎng)度檢查記錄表6）厚度檢驗(yàn)記錄表7）臺(tái)背填土工程交工專項(xiàng)審批表分項(xiàng)工程質(zhì)量檢驗(yàn)評(píng)定表分項(xiàng)工程名稱：臺(tái)背填土 所屬分部工程：基礎(chǔ)及下部構(gòu)造 所屬建設(shè)項(xiàng)目：某某高速公路工 程 部 位： 施工單位： 監(jiān)理單位： （樁號(hào)、墩臺(tái)號(hào)、孔號(hào)）基 本要 求1) 臺(tái)背填土應(yīng)采用透水性材料或設(shè)計(jì)規(guī)定的填料，嚴(yán)禁采用腐植土、鹽漬土、淤泥、白堊土、硅藻土和凍土塊。填料中不應(yīng)含有機(jī)物、冰塊、草皮、樹根等雜物及生活垃圾。2) 必須分層填筑壓實(shí)，每層表面平整，路拱合適。3) 臺(tái)身強(qiáng)度達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度的75%以上時(shí)，方可進(jìn)行填土。4) 拱橋臺(tái)背填土必須在承受拱圈水平推力以前完成。5) 臺(tái)背填土的長(zhǎng)度，不得小于規(guī)范規(guī)定，即臺(tái)身頂面處不小于橋臺(tái)高度加2m，底面不小于2m；拱橋臺(tái)背填土長(zhǎng)度不應(yīng)小于臺(tái)高的3~4倍。實(shí)測(cè)項(xiàng)目項(xiàng)次檢查項(xiàng)目規(guī)定值或允許偏差實(shí)測(cè)值或?qū)崪y(cè)偏差值質(zhì)量評(píng)定12345678910平均（代表）值合格率（％）權(quán)值得分1△壓實(shí)度度（％）≥96％12長(zhǎng)度（mm）不小于設(shè)計(jì)13寬度（mm）不小于設(shè)計(jì)1合 計(jì)外觀鑒定減 分監(jiān)理意見質(zhì)量保證資料減 分工程質(zhì)量等級(jí)評(píng)定 得分： 質(zhì)量等級(jí)：檢驗(yàn)： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：某某高速公路建設(shè)項(xiàng)目臺(tái)背填土工程開工專項(xiàng)審批表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：_KXX+XXX_構(gòu)造物基坑回填完畢，壓實(shí)度合格，資料齊全，臺(tái)背原地面壓實(shí)度檢測(cè)合格，接茬開臺(tái)階規(guī)范。已按要求拍攝原地面照片，臺(tái)背填土各項(xiàng)準(zhǔn)備工作完畢，申請(qǐng)專項(xiàng)開工。施工單位現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任人： 日期： 負(fù)責(zé)人： 日期：經(jīng)檢查,各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已完畢,具備開工條件專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：具備開工條件,可以開工駐地監(jiān)理工程師： 日期：總監(jiān)辦：總監(jiān)辦臺(tái)背填土專項(xiàng)巡視組負(fù)責(zé)人： 日期：附件：工程檢驗(yàn)認(rèn)可書，原地面檢測(cè)資料、原地貌照片某某高速公路建設(shè)項(xiàng)目臺(tái)背填土寬度、長(zhǎng)度檢查記錄表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：層次 左側(cè)寬度(mm)右側(cè)寬度(mm)設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)差值設(shè)計(jì)實(shí)測(cè)差值1200021001002000200909023設(shè)計(jì)長(zhǎng)度 13000 13000實(shí)測(cè)長(zhǎng)度1301213010偏差1210自檢說明（監(jiān)理評(píng)語）：符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求檢驗(yàn)人： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：某某高速公路建設(shè)項(xiàng)目臺(tái)背填土厚度檢驗(yàn)記錄表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：層次松 鋪 厚 度（mm）123450臺(tái)、1臺(tái)1151715201322015161617監(jiān)理評(píng)語：符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求檢驗(yàn)人： 復(fù)核： 技術(shù)負(fù)責(zé)人： 日期：某某高速公路建設(shè)項(xiàng)目臺(tái)背填土工程交工專項(xiàng)審批表施工單位： 合同號(hào)：監(jiān)理單位： 編 號(hào)：__KXX+XXX_構(gòu)造物臺(tái)背填土工程施工完畢，施工中分層壓實(shí)，操作規(guī)范，質(zhì)量可靠，施工檢測(cè)資料齊全，申請(qǐng)交工。施工單位現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任人： 日期： 負(fù)責(zé)人： 日期：上述符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求，具備交工條件專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期：同意交工駐地監(jiān)理工程師： 日期：總監(jiān)辦意見：總監(jiān)辦臺(tái)背填土專項(xiàng)巡視組負(fù)責(zé)人： 日期：附件：各層工程檢驗(yàn)資料及回填過程照片