【正文】 位7村民代表村 屯村民代表村 屯交出單位接管單位承建單位： 公章項目經(jīng)理： 年 月 日管理單位： 公章負(fù)責(zé)人： 年 月 日表A1 農(nóng)村飲水安全工程水源井單元工程質(zhì)量評定表縣（市、區(qū)）：單位工程名稱 年 第 批井 深設(shè)計： m實際： m分部工程名稱鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村 屯承建單位單元工程名稱水源井檢驗日期年 月 日順序項 目質(zhì)量等級1△鉆孔2△井管制作及安裝3△填濾料及封井4△洗井及抽水試驗5 地質(zhì)柱狀圖（描述）6評 定 意 見質(zhì)量等級上述主要工序質(zhì)量全部合格，其中 _項為優(yōu)良。承建單位縣（市、區(qū)）建設(shè)單位監(jiān)理工程師農(nóng)村飲水安全工程水源井鉆孔工序質(zhì)量評定表單位工程名稱 年 第 批井孔尺寸設(shè)計： m實際： m分部工程名稱鄉(xiāng) 村 屯承建單位單元工程名稱水源井檢驗日期年 月 日項次項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗記錄質(zhì)量等級1鉆機(jī)機(jī)型滿足施工要求____型鉆機(jī)2井位井位與設(shè)計相符物探井位3△井孔孔徑孔徑不得小于設(shè)計孔徑20mm檢驗孔徑____mm4△井孔斜度頂角傾斜不超過2度檢驗孔斜為____度5評 定 意 見質(zhì)量等級承建單位負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員農(nóng)村飲水安全工程水源井井管制作安裝工序質(zhì)量評定表單位工程名稱 年 第 批井管長度 m分部工程名稱鄉(xiāng) 村 屯承建單位單元工程名稱水源井檢驗日期 年 月 日項次項 目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗記錄質(zhì)量等級1△井管制作滿足設(shè)計和技術(shù)規(guī)范要求。直徑____mm壁厚__5__mm。直徑____mm壁厚____mm。2△濾水管濾水管透水面積滿足設(shè)計出水要求。鋼管開孔率25%30%。過濾管長__m開孔率____%3沉淀管深井沉淀管長48m ____m4井管位置井管應(yīng)位于井孔中心偏差不得超過20mm。偏差為 ____mm5井管垂直度頂角傾斜不超過2度。測定 ____度評 定 意 見質(zhì)量等級承建單位負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員農(nóng)村飲水安全工程水源井濾料填放及封井工序質(zhì)量評定表單位工程名稱 年第 批 濾料（有、無） m3粘土球 m3分部工程名稱鄉(xiāng) 村 屯承建單位單元工程名稱水源井檢驗日期 年 月 日項次項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗記錄質(zhì)量等級1△濾料規(guī)格粗沙粒徑8—12 mm，中沙810 mm ，細(xì)紗48 mm；濾料規(guī)格____mm至____mm2△濾料厚度濾料厚度80120mm____mm3△填礫高度要高出含水層，留足沉實量和滿足封井需要。填礫位置____m至____m4填料方法采用循環(huán)水填礫或靜水填礫。循環(huán)水水填礫5△封井材料粘土球封井粘土球直徑2530mm粘土球直徑__mm至__mm6△封井位置上下偏差不超過300mm，封井位置巖性應(yīng)符合封井需要。封井位置____mm至____mm，巖性為___7井口封閉黏土分層夯實評 定 意 見質(zhì)量等級承建單位負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員說明：濾料填放達(dá)到要求評為合格。農(nóng)村飲水安全工程水源井洗井及抽水試驗工序質(zhì)量評定表單位工程名稱 年 第 批出水量（m3） m3分部工程名稱鄉(xiāng) 村 屯承建單位單元工程名稱水源井檢驗日期 年 月 日項次項目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢驗記錄質(zhì)量等級1△洗井洗井后，井底沉淀物小于井深的5/1000；洗井后，抽水30分鐘后取水樣，用容積法測定，中細(xì)砂含水層不超過1/20000，粗砂、礫層不超過1/50000。沉淀物厚度____m，水樣觀測：________2△抽水試驗水位穩(wěn)定持續(xù)時間松散地層不小于8小時，基巖或貧水層應(yīng)延長時間。抽水時間____小時3測量流量有水量觀測記錄。標(biāo)明該井涌水量______m3/h。涌水量____m3/h4水位觀測有動水位、靜水位觀測記錄。靜水位__m動水位__m評 定 意 見質(zhì)量等級承建單位負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員表A2農(nóng)村飲水安全工程水源井管理站房單元工程質(zhì)量評定表縣（市、區(qū)）：單位工程名稱 年 第 批建筑面積 m2分部工程名稱鄉(xiāng) 村 屯承建單位單元工程名稱管理站房檢驗日期 年 月 日項次項目質(zhì)量等級1△基礎(chǔ)2房體結(jié)構(gòu)3外觀4院落5水源保護(hù)評 定 意 見質(zhì)量等級上述主要工序質(zhì)量合部合格，其中____項為優(yōu)良承建單位縣（市、區(qū)）建設(shè)單位監(jiān)理工程師說明：五項要求符合設(shè)計可評為合格。附管理房圖。表A3 農(nóng)村飲水安全工程輸水管網(wǎng)安裝單元工程質(zhì)量評定表縣（市、區(qū)）單位工程名稱年 第 批 管道長度（新建、改造）主 m支 m分部工程名稱鄉(xiāng) 村 屯承建單位管道材料產(chǎn)地管道材料種類單元工程名稱輸水管網(wǎng)安裝檢驗日期 年 月 日順序主要工序工序質(zhì)量等級1△隱蔽工程管溝開挖深度 大于2 m2基礎(chǔ)及支座34管道接頭、轉(zhuǎn)彎5閥門安裝6減壓井7加壓設(shè)施8竣工后管網(wǎng)試運(yùn)行末端壓力 評 定 意 見單元工程質(zhì)量等級上述主要工序質(zhì)量全部合格，其中____項為優(yōu)良承建單位縣（市、區(qū)）建設(shè)單位監(jiān)理工程師說明：附輸水管網(wǎng)圖。表A4 農(nóng)村飲水安全工程縣（市、區(qū)）： 水處理設(shè)備驗收單項目批次 年第 批項目地點(diǎn)鄉(xiāng) 村 屯驗收日期年 月 日生產(chǎn)廠家設(shè)備型號設(shè)備用途除鐵、除錳驗 收 項 目爆氣設(shè)備爆氣工藝爆氣器型式爆氣水箱（池）_______m3合格（ ）不合格（ ）合格（ ）不合格（ ）合格（ ）不合格（ ）過濾設(shè)備過濾工藝過濾罐直徑____m， 高_(dá)___m濾料名稱_____ 數(shù)量 kg濾料產(chǎn)地濾速_ __________m/h過濾工作泵 流量____m3/h，工作泵 揚(yáng)程____m合格（ ）不合格（ ）合格（ ）不合格（ ）合格（ ）不合格（ ）合格（ ）不合格（ ）合格（ ）不合格（ ）合格（ ）不合格（ ）合格（ ）不合格（ ）反沖洗設(shè)備反沖洗工藝反沖洗強(qiáng)度_ ____L/反沖洗水泵流量_____m3/h 揚(yáng)程____m合格（ ）不合格（ ）合格（ ）不合格（ ）合格（ ）不合格（ ）合格（ ）不合格（ ）水處理設(shè)備效果水處理水質(zhì)______________標(biāo)準(zhǔn)鐵______Mg/L，錳______ Mg/L合格（ ）不合格（ ）驗 收 結(jié) 論：建 設(shè)單 位監(jiān)理單位使用單位表A5農(nóng)村飲水安全工程深井變頻調(diào)速供水設(shè)備驗收單縣（市、區(qū)）： 編號：項目批次年第 批項目地點(diǎn)鄉(xiāng) 村 屯驗收日期年 月 日設(shè)備型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號驗 收 項 目主 要元、器件內(nèi)容項目變頻器空氣開關(guān)交流接觸器遠(yuǎn)傳表生產(chǎn)廠家規(guī)格型號設(shè)備性能水泵軟啟動（RQ）、軟停止（RT）功能微機(jī)控控制功能定時功能面板設(shè)定壓力、實際壓力顯示功能面板輸出頻率顯示功能面板故障顯示功能手動輸入電壓、輸出電流指示功能手動零電壓保護(hù)功能高溫環(huán)境設(shè)備冷卻措施避雷裝置RQ( ) RT( )有（ ） 無（ ）有（ ） 無（ ）有（ ） 無（ ）有（ ） 無（ ）有（ ） 無（ ）有（ ） 無（ ）有（ ） 無（ ）有（ ） 無（ ）有（ ） 無（ ）測試內(nèi)容輸入電壓波動試驗壓力控制試驗（臨時供水點(diǎn)手動變頻）缺相保護(hù)試驗絕緣電阻試驗抗干擾試驗合格（ ）不合格（ ）合格（ ）不合格（ ）合格（ ）不合格（ ）合格（ ）不合格（ ）合格（ ）不合格（ ）驗 收 結(jié) 論建設(shè)單位監(jiān)理使用單位