知情同意書的內(nèi)容要求及樣板-資料下載頁(yè)
2025-07-20 03:27本頁(yè)面
【正文】 會(huì)利用你的樣本。這些研究不是你的醫(yī)療的一部分，不能使你受益。我們盡可能為你的信息保密。然而，可能有時(shí)會(huì)泄露某些信息。是/否 我的血和/或組織樣本可以儲(chǔ)存為未來(lái)研究使用。協(xié)議：通過(guò)你的簽名，你就同意參加這次研究。你將收到一份這個(gè)文件的復(fù)印件。 請(qǐng)打印病人的姓名病人的姓名日期 請(qǐng)打印證人的姓名證人的姓名日期我親自向參加或參加者的合法授權(quán)的代表說(shuō)明了這次研究，并回答了所有問(wèn)題。我相信，他/她理解了這份同意書描述的信息，并自由地表示同意參加。 請(qǐng)打印醫(yī)生的姓名醫(yī)生的姓名日期 模板3： 知情同意書患者姓名: 性別: 年齡: 病區(qū): 床號(hào): 住院號(hào): 疾病診斷: 手術(shù)方式: 手術(shù)（檢查、操作及治療）目的：手術(shù)（檢查、操作及治療）告知內(nèi)容：手術(shù)（檢查、操作及治療）可能發(fā)生的并發(fā)癥：采取的措施和注意事項(xiàng)：談話醫(yī)生簽字： 有關(guān)手術(shù)的情況醫(yī)務(wù)人員已向我解釋清楚，并已仔細(xì)詢問(wèn)有關(guān)我的病情的和處理方案，且得到了滿意的答復(fù)。我已理解并接受術(shù)中與術(shù)后過(guò)程中可能會(huì)有一些難以預(yù)料的情況出現(xiàn)，這是可能需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或者實(shí)施一些上面沒(méi)有提及的手術(shù)，甚至危及生命。患者本人及家屬均已完全了解，同意你院醫(yī)師施行上述手術(shù)操作。患者意見(jiàn)： 患者簽字： 患者家屬簽字： 日期：20 年 月 日 完美WORD格式編輯
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