住院醫(yī)師規(guī)培病例分析實(shí)例doc-資料下載頁
2025-07-18 18:57本頁面
【正文】 常，血、尿AMY均正常。（二）鑒別診斷（4分） 本患者臨床表現(xiàn)和體征不符合典型急性膽囊炎?？尚蠦超檢查以明確診斷。 本患者臨床表現(xiàn)和體征均不支持，血、尿淀粉酶正常，可除外急性胰腺炎。 本患者無轉(zhuǎn)移性腹痛表現(xiàn)，查體未見右下腹壓痛，外周血細(xì)胞正常，故不支持急性闌尾炎診斷。（三）進(jìn)一步檢查（4分） 證實(shí)急性胃炎的診斷 除外急性膽囊炎、急性胰腺炎等診斷。（四）治療原則（4分），避免進(jìn)一步損傷胃粘膜。合理飲食、減少食物對(duì)胃粘膜刺激，減輕胃負(fù)擔(dān)。，緩解疼痛。18號(hào)題男性，21歲，咳嗽、發(fā)熱5天。5天前無明顯誘因下出現(xiàn)干咳、伴發(fā)熱，~176。C。無咯血、胸痛、呼吸困難，無咽痛、鼻塞、流涕等。于門診化驗(yàn)檢查示：*109/L，N73%。服用“感冒藥”和“頭孢菌素”等治療，效果不佳。發(fā)病以來食欲可，大小便正常。既往體健，近來單位有數(shù)人出現(xiàn)類似癥狀。查體：176。C，P87次/分，R18次/分，BP100/75mmHg，一般情況可，皮膚黏膜未見出血點(diǎn)，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心界不大，心律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫。輔助檢查：胸片示雙下肺紋理增粗，可見淺談的滲出性陰影。分析步驟：1. 初步診斷及診斷依據(jù)（10分） 本例初步診斷：肺炎 4分（肺炎支原體感染可能性大）。其診斷依據(jù)是：6分（1） 青年人，急性起?。?） 臨床表現(xiàn)為干咳、中低熱，對(duì)頭孢菌素治療效果欠佳。單位有可疑小流行。（3） WBC基本正常。（4） 胸片表現(xiàn)以間質(zhì)性病變?yōu)橹?。?分）（1）細(xì)菌性肺炎：多為高熱、膿性痰，WBC及中性粒細(xì)胞比例常明顯升高，胸片表現(xiàn)為葉段分布的實(shí)變，對(duì)頭孢菌素的治療常有反應(yīng)。（2）急性支氣管炎：可表現(xiàn)為低熱、干咳，血象基本正常。胸片無滲出病變。（3）肺結(jié)核：可表現(xiàn)為低熱、干咳，血象基本正常。胸片常有典型表現(xiàn)，痰找抗酸桿菌可陽性。（4分）（1）病原學(xué)：非典性病原的血清學(xué)檢查，痰培養(yǎng)+藥敏，痰找抗酸桿菌。（2）必要時(shí)行胸部CT。（4分）（1）休息、對(duì)癥治療（退熱、止咳等）（2）抗感染治療：可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素或氟喹諾酮類藥物。19號(hào)題患者女性，62歲，發(fā)熱、咳嗽3天，右上肢抽搐，昏迷二小時(shí)來診，近1個(gè)月口干、多飲、多尿。既往無疾病史記載。查體：體溫38℃，血壓120/80mmHg，皮膚彈性差，深昏迷，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音，心率120次/分，律齊，病理反射未引出。輔助檢查：血糖36mmol/L，血鈉158mmol/L，血漿滲透壓366mOsm/L，尿糖（+ + + +）,尿酮體（177。）。（一）初步診斷及診斷依據(jù)(10分)診斷：糖尿病，高血糖高滲狀態(tài)3分上呼吸道感染1分診斷依據(jù)：（1）癥狀：口干、多飲、多尿1個(gè)月，有發(fā)熱、咳嗽3天作為誘因，右上肢抽搐，昏迷2小時(shí)；2分（2）體征：BP120/80mmHg，皮膚彈性差，深昏迷，心率120次/分，律齊，病理反射未引出。2分（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖36mmol/L，血鈉158mmol/L，血漿滲透壓366mOsm/L，尿糖（+ + + +）,尿酮體（177。）。2分（二）.鑒別診斷（4分）：對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，如尿糖和酮體陽性同時(shí)血糖增高、血pH或二氧化碳結(jié)合力降低，可診斷此病。：對(duì)高齡、有肝、腎功能不全、低血容量休克、心衰、飲酒、服用苯乙雙胍史，出現(xiàn)昏迷，應(yīng)注意此病?；颊叩难樗犸@著增高。（三）進(jìn)一步檢查（4分）：明確有無感染；：肝、腎功能，血脂、電解質(zhì)；：了解有無酸堿失衡；、尿微量蛋白排泄率：用于糖尿病腎病的診斷；：對(duì)診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變有幫助；：有助于明確有無肺內(nèi)感染及感染的程度、部位和性質(zhì)；7．頭顱CT或MRI；。（四）治療原則（4分），如動(dòng)脈PO2＜，記24小時(shí)出入量，開放靜脈通道，意識(shí)障礙者放置導(dǎo)尿管。：每小時(shí)測(cè)血壓、心率、呼吸，每2小時(shí)測(cè)血糖。（1）補(bǔ)液總量：按患者10%~12%估算，大約6~10公升，%氯化鈉（等滲液）+小劑量胰島素靜點(diǎn)，（hkg），使血清胰島素濃度恒定達(dá)到100~120μU/ml，血糖逐步下降為宜。（2）~4g葡萄胎加入1U胰島素；（3）糾正酸中毒：若經(jīng)足量補(bǔ)液及胰島素治療，酸中毒不能糾正，且pH＜，首次給予5%NaHCO3100~200ml，用注射用水稀釋成等滲液（%），以后根據(jù)pH及HCO3決定用量。（4）酌情抗炎、糾正水電解質(zhì)失衡及對(duì)癥處理。20號(hào)題女性，39歲，主因左側(cè)腰痛伴發(fā)熱一天就診?；颊咭惶烨俺霈F(xiàn)左側(cè)腰痛，呈鈍痛，與體位及活動(dòng)無關(guān)，伴發(fā)熱，℃。患者同時(shí)有尿頻、尿急、尿液外觀渾濁。既往曾患過3次尿道炎。已婚，育有一子。無藥物過敏史。查體：℃，血壓130/80mmHg，心率96次/分，急性病容，心肺查體無異常，服軟，左肋脊角有壓痛及叩擊痛，雙下肢不腫。輔助檢查：血常規(guī)WBC150109/L，中性粒細(xì)胞87%，Hb123g/L，Plt130109/L；尿常規(guī)蛋白（），NIT（+），WBC40~60個(gè)/HP，RBC5~10個(gè)/HP。分析步驟:（10分）初步診斷：4分 泌尿系統(tǒng)感染，急性腎盂腎炎。診斷依據(jù)：6分 患者臨床有膀胱刺激征，伴發(fā)熱、腰痛等全身感染表現(xiàn)血常規(guī)WBC150109/L，中性粒細(xì)胞87%，Hb123g/L，Plt130109/L；尿常規(guī)蛋白（），NIT（+），WBC40~60個(gè)/HP，RBC5~10個(gè)/HP。（4分）（1）急性膀胱炎：往往無全身表現(xiàn)以局部膀胱刺激征表現(xiàn)突出。（2）常有多年慢性泌尿系感染史，自己仔細(xì)詢問病史可助鑒別。（4分）（1）尿培養(yǎng)：明確細(xì)菌類型；（2）尿找結(jié)核菌、真菌等除外其他感染源；（3）血肌酐、雙腎B超及腎盂造影：鑒別急慢性腎盂腎炎；（4）女性患者可行婦科檢查：了解感染源。（4分）（1）用藥前應(yīng)先作尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)及藥物敏感試驗(yàn)，在未得到尿培養(yǎng)結(jié)果前應(yīng)選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的藥物。 （2）應(yīng)選用血、尿藥物濃度均高的藥物，如奎若酮類、頭孢菌素類。靜脈給藥。治療持續(xù)兩周或更長(zhǎng)。（3）用藥后癥狀消失，尿常規(guī)檢查無異常，尿菌陰轉(zhuǎn)，療程結(jié)束后一周及一個(gè)月后復(fù)查尿菌陰性可視為治愈。
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