住院醫(yī)師規(guī)培體格檢查加匯報(最全最新)doc-資料下載頁
2025-07-18 18:56本頁面
【正文】 觸診股動脈搏動（用雙手同時檢查雙側(cè)），必要時聽診匯報：雙側(cè)腹股溝區(qū)未觸及腫塊。未觸及腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)股動脈可觸及，雙側(cè)對稱。手法：橫組位于腹股溝韌帶下方，與腹股溝平行。手在腹股溝下與腹股溝平行觸摸?？v組與大隱靜脈走向一致。手在腹股溝下向足部觸摸。（6）檢查髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋運(yùn)動匯報：雙側(cè)髖關(guān)節(jié)不受限。手法：左手托起受檢者膝腘窩，右手握住受檢者踝關(guān)節(jié)，屈膝屈髖各90度。向外旋轉(zhuǎn)右足（足向外、膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)向中線）。向內(nèi)旋轉(zhuǎn)右足（足向中線，膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)向外）。（7）觸診膝關(guān)節(jié)和浮髕試驗匯報：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)未觸及不規(guī)則突起、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)無壓痛、浮髕試驗陰性。手法：雙手手指觸摸在膝關(guān)節(jié)前后、兩側(cè)、腘窩、關(guān)節(jié)周圍軟組織。并略施加壓力。左手虎口壓在髕骨之上的股四頭肌腱上，右手拇指、中指固定，食指按壓髕骨。（8）檢查雙下肢近端肌力（屈髖、伸膝）（9）檢查膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動匯報：雙下肢近端肌力正常。膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動不受限。髕陣攣陰性。手法：雙下肢伸直，雙手壓在兩大腿中部，令受檢者屈髖，對抗受檢者抬膝動作。請受檢者主動屈膝，觀察運(yùn)動范圍。（10）檢查有無凹陷性水腫匯報：雙下肢未見凹陷性水腫。手法：雙手拇指同時按壓踝關(guān)節(jié)之上的脛骨前5秒鐘。（11）觸診雙足背動脈（用雙手同時檢查雙側(cè)）匯報：雙側(cè)足背動脈搏動一致有力。手法：雙手同時觸摸。指腹與第2跖骨平行觸摸。（12）觸診踝關(guān)節(jié)及跟腱匯報：兩側(cè)踝關(guān)節(jié)無腫脹、無壓痛，跟腱張力正常。（13）檢查踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈運(yùn)動匯報：雙側(cè)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動自如。手法：令受檢者雙足踝關(guān)節(jié)背屈（勾腳背），跖屈。（14）檢查雙足背屈、跖屈肌力匯報：雙足背屈、跖屈肌力正常。手法：左手握髁關(guān)節(jié)，右手握足底前掌處，令其背屈時給予外拉抵抗，跖屈時內(nèi)推抵抗。（15）檢查下肢痛覺（或觸覺，雙側(cè)對比）匯報：雙下肢感覺功能正常。手法：用曲別針刺大腿面、脛骨前、足背六個點，弓形移位。（16）檢查膝腱反射（17）檢查跟腱反射匯報：雙側(cè)膝腱、反射跟腱反射存在。手法：左手托起膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度，叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱。令受檢者屈膝屈髖，大腿外展，踝關(guān)節(jié)平放在床上，左手握住足掌部，叩擊跟腱處。（18）檢查髕陣攣（19）檢查踝陣攣匯報：髕陣攣陰性，踝陣攣陰性。手法：左手虎口部緊壓髕骨上方，用力向遠(yuǎn)方快速推壓數(shù)次，并保持左手推力。右手扶在脛骨上。受檢者屈膝屈髖，左手握住受檢者小腿肚，右手握住足前掌部，用力使踝關(guān)節(jié)背屈。（20）檢查Babinski征匯報：巴賓斯基征陰性。手法：足底外側(cè)緣，由后向前滑，然后拐向拇指底部。（21）檢查Oppenheim征匯報：歐噴漢姆征陰性。手法：左手拇指和食指沿脛骨前緣用力向下劃。（22）檢查Kernig征匯報：克尼格征陰性。手法：左手托左腘窩下、右手托左踝后，使髖膝關(guān)節(jié)屈曲各90度。抬高小腿，使小 腿伸直。（23）檢查Brudzinski征匯報：布魯金斯基征陰性。手法：受檢者去枕平臥，醫(yī)生左手托頸，右手按壓胸骨，左手用力抬頭使頭前屈。觀察下肢是否屈膝屈髖。（24）檢查Lasegue征匯報：拉塞格氏征陰性。手法：受檢者下肢伸直平臥，醫(yī)生左手放在膝關(guān)節(jié)之上，右手放在踝關(guān)節(jié)之下，將伸直的下肢逐漸抬高至＞70度。觀察受檢者有無下肢疼痛。共濟(jì)運(yùn)動、步態(tài)與腰椎運(yùn)動（1）請受檢者站立（2）指鼻試驗（睜眼、閉眼）匯報：指鼻試驗穩(wěn)準(zhǔn)。手法：伸直手臂，先左后右，速度逐漸加快。先測雙側(cè)睜眼，再測雙側(cè)閉眼。（3）檢查雙手快速輪替運(yùn)動匯報：雙手輪替運(yùn)動協(xié)調(diào)。手法：上臂伸直，前臂直立，快速旋轉(zhuǎn)前臂。（4）Romberg試驗（閉目難立征）（睜眼、閉眼）匯報：閉目難立征陰性。手法：令受檢者雙腳并攏，上肢水平伸直。先睜眼，再閉眼。（5）觀察步態(tài)匯報：步態(tài)穩(wěn)健（6）檢查屈腰運(yùn)動（雙上肢伸直上舉過頭頂，然后彎腰）（7）檢查伸腰運(yùn)動（雙上肢伸直上舉過頭頂，頭、上肢、軀干后仰）（8）檢查腰椎側(cè)彎運(yùn)動（注意下垂上肢必須與身體平行側(cè)彎腰）（9）檢查腰椎旋轉(zhuǎn)運(yùn)動（醫(yī)生站在受檢者后部，雙手固定受檢者雙側(cè)髂棘，囑受檢者左右旋轉(zhuǎn)腰部）匯報：腰椎活動自如。三、全身體格檢查結(jié)果的敘述及記錄基本要求：盡量不要使用結(jié)論性語言如無腫大、正常、無異常等，也不要記錄檢查手法或過程，如瞳孔見光立即縮小、叩擊肌腱肌肉立即收縮等，只描述檢查結(jié)果。檢查結(jié)果視診內(nèi)容可以用“無”“未見”，陽性體征要描述體征類型或名稱（如丘疹、瘢痕等）、部位、大小、數(shù)量、形態(tài)、顏色等；觸診結(jié)果描述為：未觸及，陽性體征記錄部位、大小、形態(tài)、壓痛、表面及邊緣、搏動、局部皮膚溫度變化等；叩診有無叩擊痛、某種叩診音（如雙肺叩診音）、臟器界限的具體位置；聽診記錄為未聞及……音，或某部位可聞及……音，描述其頻率、節(jié)律、強(qiáng)度、性質(zhì)等等。關(guān)節(jié)活動功能描述為有無受限；各生理反射記錄為存在、增強(qiáng)、減弱或消失，雙側(cè)對比；陣攣病理反射、Kernig征、Brudzinski征及某些綜合征可敘述為或記錄為陰性或陽性等；肌張力描述為正常、增強(qiáng)、或減弱；感覺功能檢查結(jié)果正常、減退、消失、過度等。
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