【正文】 抗菌藥物合理應(yīng)用、消毒措施、接觸隔離措施、手衛(wèi)生措施等，未達(dá)到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求；1人不合格扣2分；　?。?分）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)當(dāng)穿隔離衣并遵循有關(guān)規(guī)定，不符合要求扣3分；　?。?分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，一項(xiàng)不符合扣2分；　?。?分）醫(yī)療廢物的處置按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理。不合格扣4分；　?。?分）具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，一處不合格扣1分；現(xiàn)場(chǎng)觀察5名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分；　?。?分）建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，一項(xiàng)不合格扣2分?！　。?0分）（4分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)，一項(xiàng)不健全扣2分；　　（4分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，一項(xiàng)不符合扣2分；設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)。一項(xiàng)不符合扣2分；　　（3分）質(zhì)量控制過(guò)程的記錄與可追溯應(yīng)符合要求。不符合扣3分；　　（3分）實(shí)行集中供應(yīng)模式，未實(shí)行扣3分；　　（3分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲(chǔ)存等程序符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不符合扣1分；　?。?分）建立質(zhì)量管理及監(jiān)測(cè)制度并落實(shí)，監(jiān)測(cè)方法科學(xué)、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不符合扣2分?！　≈攸c(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分依據(jù)實(shí)得分（十一）認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，預(yù)防和控制醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。100分（口腔醫(yī)院適用），并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理部門，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。（20分）（4分）查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院實(shí)際醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度；不合格扣4分；　　（4分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會(huì)和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確；未設(shè)立，扣2分；配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要；（每50張床位和100臺(tái)牙科綜合治療臺(tái)配備專職人員1人），職責(zé)不符合醫(yī)院實(shí)際，扣2分； 　（2分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，無(wú)計(jì)劃或總結(jié)，扣2分；，定期召開會(huì)議，工作會(huì)議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問(wèn)題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；1處不符合要求，扣1分；　?。?）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)并有根據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題采取的改進(jìn)措施；未開展扣2分，無(wú)改進(jìn)措施，扣1分；醫(yī)院感染的報(bào)告應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置規(guī)范》的有關(guān)要求；未上報(bào)，扣2分；　?。?分）醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)有記錄，并及時(shí)與有關(guān)部門溝通、反饋；無(wú)記錄扣1分；未與相關(guān)部門溝通、反饋扣1分?！　。?分）檢查醫(yī)院在過(guò)去3年時(shí)間內(nèi)，監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報(bào)告與處置總結(jié)，無(wú)相應(yīng)記錄，扣2分（如無(wú)相關(guān)記錄，請(qǐng)檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來(lái)考核醫(yī)院感染部門的報(bào)告與處置能力）；現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)院感染管理部門處置不當(dāng)扣2分?！　。?分）抽查2010年3月7月醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識(shí)全員培訓(xùn)情況，檢查有無(wú)相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)。不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分。　　、用品的清洗、滅菌、包裝等過(guò)程符合規(guī)范。（10分）（6分）現(xiàn)場(chǎng)抽查兩個(gè)手術(shù)器械包，觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識(shí)等是否合格，不符合要求，每個(gè)包扣1分；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個(gè)扣2分。　?。?分） 手術(shù)器械包存儲(chǔ)環(huán)境是否符合要求；不符合要求，扣2分；是否在有效期內(nèi)使用；有過(guò)期手術(shù)包，此項(xiàng)不得分?！　。?分）（2分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，一項(xiàng)不符合扣1分；　?。?分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，一項(xiàng)不符合扣1分；　?。?分）具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，不合格扣1分；現(xiàn)場(chǎng)觀察2名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，；　　，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》（35分）（5分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)不健全的各扣2分；　?。?分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)。一項(xiàng)不符合要求扣2分；　　（4分）滅菌質(zhì)量控制過(guò)程的記錄與可追溯，并符合要求。不符合要求扣2分；　　（4分）現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)消毒滅菌工作人員對(duì)滅菌監(jiān)測(cè)參數(shù)掌握情況，未掌握不得分，漏項(xiàng)的扣1分；　?。?分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲(chǔ)存等程序符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不符合扣2分；　?。?分)抽查口腔器械（牙科小器械、拔牙鉗、種植牙用手機(jī)等）清洗質(zhì)量、器械外包裝等是否符合要求你，抽查一件不符合格扣2分。　?。?分）抽查滅菌器裝載，裝載不符合要求扣2分。　?。?分）建立質(zhì)量管理及監(jiān)測(cè)制度并落實(shí)，監(jiān)測(cè)方法科學(xué)、規(guī)范，資料保存符合規(guī)范要求。一項(xiàng)不符合扣2分；　　。（30分）（4分）口腔門診各專業(yè)科室建筑布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求；抽查2個(gè)科室建筑布局，一處不合理扣2分；　?。?2分）診療過(guò)程中有避免交叉感染的措施，隨機(jī)觀察醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中有無(wú)落實(shí)感染控制措施要求。查兩個(gè)患者治療間有無(wú)更換手套后洗手或手消毒；治療前和結(jié)束后有無(wú)沖洗內(nèi)部管路30秒；牙科綜合治療臺(tái)交叉接觸面，兩個(gè)患者間有無(wú)隔離消毒措施；?！　。?分）患者的義齒或其它低度危險(xiǎn)的診療器具，有無(wú)消毒措施；無(wú)消毒措施不得分，一項(xiàng)不符扣2分?！　。?分）口腔診室內(nèi)器械儲(chǔ)存符合醫(yī)院感染控制要求，每發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不符合要求存放的扣2分?！　。?分）醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中佩戴合適的職業(yè)防護(hù)用品。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣2分；　　重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（十二）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，規(guī)范收支管理，完善分配辦法，控制醫(yī)藥費(fèi)用。（75分）　“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財(cái)務(wù)收支必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫(kù)”。（15分）（12分） 是否有違反國(guó)家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)，發(fā)現(xiàn)1處扣12分；《衛(wèi)生部印發(fā)〈關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定〉的通知》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)〔2004〕410號(hào)）中規(guī)定的財(cái)務(wù)部門14項(xiàng)主要職能是否落實(shí)，醫(yī)院所有收支是否納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)未納入扣3分；（單獨(dú)設(shè)立物價(jià)科室不扣分）　　（3分）是否建立禁止設(shè)立賬外賬、小金庫(kù)的管理制度，有無(wú)定期檢查記錄。無(wú)管理制度扣1分，無(wú)檢查記錄扣2分，發(fā)現(xiàn)設(shè)立帳外帳、小金庫(kù)，扣3分。　　，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，健全財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督分析，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目必須經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人。（15分）（5分） 按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（1998年）和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（1998年）（公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市按照《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》（2011年）、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》（2011年））建立了相應(yīng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)院會(huì)計(jì)管理制度、收費(fèi)與退費(fèi)的管理制度以及相應(yīng)的崗位責(zé)任制，缺1項(xiàng)扣1分；　　 （3分）是否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》的要求，建立了本單位的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度并落實(shí)，不符合要求扣3分；　　 （4分）是否建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度并落實(shí)，無(wú)制度扣4分，制度落實(shí)不到位扣2分；　　 （3分）是否建立經(jīng)費(fèi)審批制度（2分），是否實(shí)行院長(zhǎng)一支筆審批或授權(quán)審批（1分）。　　、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院成本核算制度。加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。（20分） （5分）是否建立科學(xué)合理的財(cái)務(wù)收支預(yù)算制度，檢查制度執(zhí)行情況。未建立制度扣5分，制度落實(shí)不到位扣3分；　?。?0分）是否按照國(guó)家統(tǒng)一的政府采購(gòu)目錄進(jìn)行采購(gòu)（6分），是否建立目錄外的藥品、耗材、設(shè)備、物資、勞務(wù)的采購(gòu)管理制度（4分）；　?。?分）是否建立成本核算制度，并通過(guò)實(shí)施成本核算取得成本控制效果。未建立制度扣5分，成本控制效果不明顯扣3分。　　，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量和職業(yè)道德，建立科學(xué)的激勵(lì)約束機(jī)制。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬的分配機(jī)制。嚴(yán)禁科室承包，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。（10分）（5分） 薪酬分配的原則、標(biāo)準(zhǔn)、程序是否公開透明，是否體現(xiàn)了按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平；是否建立了科學(xué)、詳實(shí)、可操作的薪酬分配考核指標(biāo)。；　　（5分） 獎(jiǎng)金分配不得與藥品收入掛鉤的原則；臨床科室的開單檢查收入不得計(jì)入本科收入進(jìn)行獎(jiǎng)金分配?！　。徑饪床≠F。（5分）有無(wú)惠民具體措施，檢查措施執(zhí)行情況。無(wú)具體措施扣5分，措施執(zhí)行不到位扣3分。　　、醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購(gòu)的制度和規(guī)定，將應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材全部納入集中招標(biāo)采購(gòu)，做到公開、透明、公正。嚴(yán)禁擅自采購(gòu)應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材。（10分）（5分）招標(biāo)的具體措施及落實(shí)情況，無(wú)具體措施扣5分，落實(shí)不到位扣3分；　?。?分）有無(wú)擅自采購(gòu)應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材的情況，發(fā)現(xiàn)1處扣5分?！　≈攸c(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分（十三）規(guī)范物價(jià)管理，實(shí)行收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格公示，保障患者權(quán)益。（75分）　、醫(yī)用耗材價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。禁止在國(guó)家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。（25分）（10分） 抽查5個(gè)規(guī)定另收一次性醫(yī)用耗材差價(jià)執(zhí)行情況，檢查是否按規(guī)定加成率加價(jià)。1處不符合規(guī)定扣5分；　?。?0分） 隨機(jī)選取20名出院患者病歷，檢查其門診、入院直至出院全過(guò)程的診療和費(fèi)用情況，檢查有無(wú)違規(guī)收費(fèi)問(wèn)題。1例不符合規(guī)定扣3分；　　 （5分）檢查耗材實(shí)際使用量與收費(fèi)數(shù)量是否相符（如一次性注射器，可根據(jù)醫(yī)院專業(yè)特點(diǎn)選擇高值醫(yī)用耗材），1處不符合規(guī)定扣5分?！　?。在顯著位置通過(guò)多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價(jià)目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格。（15分） （8分）實(shí)行價(jià)格公示制，在醫(yī)院顯著位置設(shè)置觸摸屏或滾動(dòng)屏、公示欄。觸摸屏、滾動(dòng)屏運(yùn)轉(zhuǎn)正常，價(jià)格公示項(xiàng)目?jī)r(jià)格準(zhǔn)確，便于患者查詢；未實(shí)行價(jià)格公示制度的扣8分，觸摸屏、滾動(dòng)屏運(yùn)轉(zhuǎn)不正?？?分，價(jià)格公示項(xiàng)目?jī)r(jià)格不準(zhǔn)確的每項(xiàng)扣1分?！　?（7分）實(shí)行費(fèi)用查詢制，醫(yī)院設(shè)置住院費(fèi)用查詢機(jī)或設(shè)專人向患者提供住院查詢服務(wù)。未建立費(fèi)用查詢制度的扣7分，制度落實(shí)不到位扣4分?！　?，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等通過(guò)適當(dāng)方式告知患者?；颊叱鲈簳r(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單。（5分）是否實(shí)行費(fèi)用清單制，清單項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)量等是否符合當(dāng)?shù)氐氖召M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，未實(shí)行扣5分，不符合收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1處扣2分?！　?，如實(shí)提供價(jià)格或費(fèi)用信息，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴。（10分）查閱醫(yī)院2011年物價(jià)投訴接待、處理結(jié)果及整改記錄，并進(jìn)行電話回訪抽查。發(fā)現(xiàn)1例處理不當(dāng)扣3分?！　。ㄆ趯?duì)患者費(fèi)用進(jìn)行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不得收取費(fèi)用。（20分）（5分）是否設(shè)立價(jià)格管理機(jī)構(gòu)，明確價(jià)格管理職能；未設(shè)立價(jià)格管理機(jī)構(gòu)扣5分，價(jià)格管理機(jī)構(gòu)職能不明確的扣3分。　?。?分）制度是否健全，是否建立費(fèi)用審查制度和相關(guān)責(zé)任追究等制度；檢查制度建設(shè)情況，缺少1項(xiàng)扣2分?！　。?分）有無(wú)專職物價(jià)管理人員，是否熟悉相關(guān)價(jià)格政策；現(xiàn)場(chǎng)抽查詢問(wèn)物價(jià)管理人員1人，沒有專職物價(jià)管理人員扣5分，對(duì)價(jià)格政策不熟悉扣3分?！　。?分）是否定期進(jìn)行住院病歷核查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的收費(fèi)問(wèn)題有無(wú)反饋、復(fù)檢。不進(jìn)行病歷核查扣5分，不反饋、?！　?4 / 64（十四）嚴(yán)格執(zhí)行放射診療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)放射防護(hù)工作。（100分）（由監(jiān)督局組織）項(xiàng)目要求扣分標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)記錄評(píng)估滿分扣分實(shí)得分42. 放射衛(wèi)生防護(hù)管理機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的放射防護(hù)管理機(jī)構(gòu)；應(yīng)配備專（兼）職的管理人員，負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護(hù)查閱單位有關(guān)機(jī)構(gòu)設(shè)置的文件，放射衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)人員責(zé)任分工和工作要求的具體內(nèi)容文件，會(huì)議記錄等管理機(jī)構(gòu)：□有 □無(wú)　　　專（兼）職放射衛(wèi)生管理人員：□有 □無(wú)43. 放射診療機(jī)構(gòu)持證情況《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》持證情況未辦理《放射診療許可證》，未辦理《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》《放射診療許可證》：□有 □無(wú)　　　《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》：□有 □無(wú)44. 放射工作人員基本情況《放射工作人員證》抽查5名放射工作人員《放射工作人員證》：　　　□有 □無(wú) 缺 本，建立放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。檔案應(yīng)包括：1. 職業(yè)史、既往史和放射線接觸史；2. 所在放射診療工作場(chǎng)所的監(jiān)測(cè)結(jié)果；3. 職業(yè)健康檢查結(jié)果；4. 個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果；5. 放射性疾病診療情況；6. 教育培訓(xùn)情況。抽查5名放射工作人員健康監(jiān)護(hù)檔案。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案：3　?。?）未建立放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案?！跤? □無(wú)（2）未按規(guī)定進(jìn)行職業(yè)健康檢查、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)（或監(jiān)測(cè)未連續(xù)）。檔案項(xiàng)目：（3）檢查結(jié)果不適應(yīng)從事放射診療工作而未調(diào)離工作崗位?！跬暾? □缺項(xiàng)，缺（）項(xiàng)（4）未按規(guī)定進(jìn)行個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)或監(jiān)測(cè)結(jié)果超過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)而未采取措施?！÷殬I(yè)健康檢查規(guī)范開展：□有 □無(wú)個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)規(guī)范開展：□有 □無(wú)160