【正文】 娠期患者有明確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。（7）不推薦兒童患者應(yīng)用本藥。（三）吡咯類抗真菌藥吡咯類抗真菌藥包括咪唑類和三唑類。咪唑類藥物常用者有酮康唑、咪康唑、克霉唑等，后兩者主要為局部用藥。三唑類中有氟康唑和伊曲康唑，主要用于治療深部真菌病。 （1）氟康唑適用于以下疾病的治療。①念珠菌病：用于治療口咽部和食道念珠菌感染；播散性念珠菌病，包括血流感染、腹膜炎、肺炎、尿路感染等；念珠菌陰道炎；②隱球菌?。河糜谀X膜以外的隱球菌??；隱球菌腦膜炎患者經(jīng)兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療病情好轉(zhuǎn)后可選用本藥作為維持治療藥物；③球孢子菌??；④芽生菌病、組織胞漿菌病。 （2）酮康唑適用于念珠菌病、芽生菌病、球孢子菌病、組織胞漿菌病、暗色真菌病和副球孢子菌病，本藥難以到達(dá)腦脊液中，故不用于上述真菌感染累及腦膜者。由于本藥的肝毒性，近年來(lái)全身應(yīng)用較前減少。 （3）伊曲康唑注射劑適用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病，以及不能耐受兩性霉素B或經(jīng)兩性霉素B治療無(wú)效的曲霉病。口服劑適用于治療芽生菌病、組織胞漿菌病以及不能耐受兩性霉素B或兩性霉素B治療無(wú)效的曲霉病，亦可用于皮膚癬菌所致的足趾或/和手指甲癬。因膠囊劑口服吸收差，現(xiàn)較少用于深部真菌感染的治療。本藥口服液適用于粒細(xì)胞缺乏懷疑真菌感染患者的經(jīng)驗(yàn)治療和口咽部、食道念珠菌感染。伊曲康唑注射及口服后，尿液及腦脊液中均無(wú)原形藥，故本藥不宜用于尿路感染和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療。（1）禁用于對(duì)本類藥物及其賦形劑過(guò)敏的患者。（2）本類藥物可致肝毒性，以酮康唑較為多見(jiàn)。多表現(xiàn)為一過(guò)性肝酶升高，偶可出現(xiàn)嚴(yán)重肝毒性，包括肝衰竭和死亡，因此在治療過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察臨床征象及監(jiān)測(cè)肝功能，一旦出現(xiàn)臨床癥狀或肝功能持續(xù)異常，須立即停止治療。肝病患者有明確應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊后決定是否用藥。（3）本類藥物禁止與西沙必利、阿司咪唑、特非那定和三唑侖合用，因可導(dǎo)致嚴(yán)重心律紊亂。（4）伊曲康唑不可用于充血性心力衰竭以及有充血性心力衰竭病史的患者。（5）伊曲康唑注射劑中的賦形劑主要經(jīng)腎排泄，因此注射劑不可用于腎功能減退、肌酐清除率30 ml/min的患者。（6）妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。哺乳期患者用藥期間應(yīng)停止哺乳。（7）氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個(gè)月以下嬰兒。兒童患者確有應(yīng)用指征時(shí)，須充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。（四）烯丙胺類抗真菌藥特比萘芬 （1）甲真菌病。（2）皮損廣泛的淺表皮膚真菌感染，如體股癬、手足癬。（3）頭癬。（1）禁用于對(duì)本藥及其賦形劑過(guò)敏的患者。（2）本藥有肝毒性，在治療過(guò)程中應(yīng)定期檢查肝功能，出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)停藥。慢性或活動(dòng)性肝病的患者不宜應(yīng)用本藥。（3）腎功能受損（肌酐清除率低于50 ml/min或血肌酐超過(guò)300 μmol/L）的患者應(yīng)當(dāng)服用正常劑量的一半。（4）妊娠期患者確有應(yīng)用指征時(shí)，應(yīng)在充分權(quán)衡利弊后慎重用藥。哺乳期婦女在服藥期間，應(yīng)停止哺乳。 （5）暫不推薦兒童患者使用本藥。（6）利福平可促進(jìn)血漿中本藥的清除，甲腈咪呱可抑制血漿中本藥的清除，合并用藥時(shí)應(yīng)注意調(diào)整劑量。（五）其他抗真菌藥：灰黃霉素 主要用于治療皮膚癬菌引起的各種淺部真菌病，包括頭癬和手足癬等。目前主要用于治療頭癬，仍為首選藥物，療程3～4周。（1）本藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)有消化系統(tǒng)反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、肝酶異常等，一般停藥后消失。還可出現(xiàn)口干，舌痛等。神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀有頭痛，發(fā)生率約10％。（2）少數(shù)患者可出現(xiàn)嗜睡、疲勞。極少數(shù)患者可出現(xiàn)神經(jīng)炎、精神錯(cuò)亂、暈厥、眩暈、一過(guò)性視乳頭水腫等。（3）周?chē)罂沙霈F(xiàn)中性粒細(xì)胞減少、單核細(xì)胞增多。治療開(kāi)始時(shí)應(yīng)每1～2周作周?chē)髾z查，長(zhǎng)期用藥者應(yīng)每2～4周檢查一次。（4）約30％的患者服藥后可發(fā)生皮疹，表現(xiàn)為蕁麻疹、剝脫皮炎等，也可出現(xiàn)麻疹樣損害及光敏反應(yīng)。（5）偶可發(fā)生血尿和管型尿，可出現(xiàn)卟啉代謝異常。（6）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致癌和致畸作用。（7）巴比妥類藥物可以降低灰黃霉素的吸收，導(dǎo)致血漿中藥物水平偏低?；尹S霉素與雙香豆素類合用時(shí)可抑制其抗凝作用；與鎮(zhèn)靜或抗組織胺藥合用時(shí)，療效降低。第四章 各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療一、急性細(xì)菌性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是最常見(jiàn)的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對(duì)癥治療即可痊愈。但少數(shù)患者可為細(xì)菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細(xì)菌性感染，此時(shí)可予以抗菌治療。（一）急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎患者扁桃體有滲出物、頸淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱伴周?chē)蟀准?xì)胞及中性粒細(xì)胞升高有助于細(xì)菌性感染的臨床診斷。如患者已出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，或有扁桃體周?chē)撃[，則可診斷為細(xì)菌性感染。急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌?！局委熢瓌t】。，有條件者可做快速抗原檢測(cè)試驗(yàn)(RADT)作為輔助病原診斷?！L(fēng)濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細(xì)菌為目的，療程需10天?！静≡委煛? ，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。某些患者的依從性較差，預(yù)計(jì)難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。，療程10天。，療程10天，但不能用于有青霉素過(guò)敏性休克史的患者。此外，磺胺類藥不易清除咽部細(xì)菌，A組溶血性鏈球菌對(duì)四環(huán)素類耐藥者多見(jiàn)，這兩類藥物均不宜選用。（二）急性細(xì)菌性中耳炎病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗生素，但如表現(xiàn)為急起的耳部疼痛、聽(tīng)力下降、發(fā)熱、鼓膜進(jìn)行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時(shí)，則需考慮急性細(xì)菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細(xì)菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見(jiàn)，三者約占病原菌的近80％；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等?！局委熢瓌t】、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌?！?0天，以減少?gòu)?fù)發(fā)?！静≡委煛? 。如當(dāng)?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株多見(jiàn)時(shí)，也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。、第二代口服頭孢菌素。，確有用藥指征時(shí)可慎用頭孢菌素類。（三）急性細(xì)菌性鼻竇炎急性細(xì)菌性鼻竇炎常繼發(fā)于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見(jiàn)。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見(jiàn)，兩者約占病原菌的50％以上；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10％和20％；尚有少數(shù)為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌。【治療原則】 、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)再加以調(diào)整。，以利于鼻竇內(nèi)膿液引流。～14天，以減少?gòu)?fù)發(fā)?！静≡委煛? 抗菌藥物的選用與急性細(xì)菌性中耳炎相同。二、急性細(xì)菌性下呼吸道感染（一）急性氣管支氣管炎本病以病毒感染多見(jiàn)，多數(shù)病例為自限性?！局委熢瓌t】，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時(shí)可給予抗菌藥物治療?！静≡委煛?，可采用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。，或紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。（二）慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在變應(yīng)原或吸煙等許多因素引起?！局委熢瓌t】、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細(xì)菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥物。、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。，病情較重者可用注射劑?！静≡委煛俊　÷灾夤苎准毙园l(fā)作的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注流感嗜血桿菌氨芐西林、阿莫西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸復(fù)方磺胺甲噁唑、第一、二代口服頭孢菌素、氟喹諾酮類10％～40％菌株產(chǎn)酶肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐藥 青霉素 第三代頭孢菌素 阿莫西林，氨芐西林 氟喹諾酮類 青霉素耐藥率（中介及耐藥）在10％～40％左右 卡他莫拉菌 復(fù)方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素 氟喹諾酮類，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦 約90％菌株產(chǎn)酶 肺炎支原體 大環(huán)內(nèi)酯類 多西環(huán)素，氟喹諾酮類 肺炎衣原體 大環(huán)內(nèi)酯類 多西環(huán)素，氟喹諾酮類 肺炎克雷伯菌等 腸桿菌科細(xì)菌 第二代或第三代頭孢菌素 氟喹諾酮類 （三）支氣管擴(kuò)張合并感染支氣管擴(kuò)張合并急性細(xì)菌感染時(shí)，常見(jiàn)病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長(zhǎng)、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的支氣管擴(kuò)張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌較多見(jiàn)?！局委熢瓌t】支氣管擴(kuò)張癥患者合并急性細(xì)菌感染時(shí)可予抗菌治療，并保持呼吸道引流通暢?！静≡委煛??！　≈夤軘U(kuò)張合并感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物流感嗜血桿菌 氨芐西林，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦 第一代或第二代頭孢菌素 肺炎鏈球菌 青霉素敏感 青霉素中介及耐藥 青霉素 第三代頭孢菌素 阿莫西林，氨芐西林 氟喹諾酮類 厭氧菌 阿莫西林/克拉維酸， 氨芐西林／舒巴坦 克林霉素，甲硝唑 肺炎克雷伯菌等 腸桿菌科細(xì)菌 第三代頭孢菌素 氟喹諾酮類，第四代頭孢菌素 銅綠假單胞菌 氟喹諾酮類 哌拉西林177。氨基糖苷類，抗銅綠假單胞菌頭孢菌素177。氨基糖苷類 注：表中“177?！笔侵竷煞N及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用（以下表格同）。 （四）社區(qū)獲得性肺炎【治療原則】（）。應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，需要時(shí)加用對(duì)肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物；有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等。，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)送血培養(yǎng)。；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時(shí)改用口服藥。【病原治療】 。，對(duì)經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。 社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療相伴情況病原宜選藥物可選藥物不需住院，無(wú)基礎(chǔ)疾病，青年 肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團(tuán)菌，流感嗜血桿菌 青霉素；氨芐（阿莫）西林177。大環(huán)內(nèi)酯類 第一代頭孢菌素177。大環(huán)內(nèi)酯類 不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年 同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌 第一代或第二代頭孢菌素177。大環(huán)內(nèi)酯類 氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸177。大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類177。大環(huán)內(nèi)酯類 需住院 同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌 第二代或第三代頭孢菌素177。大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸177。大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮類177。大環(huán)內(nèi)酯類 重癥患者 同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌 第三代頭孢菌素177。大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類177。大環(huán)內(nèi)酯類 具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/ 223。內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類177。大環(huán)內(nèi)酯類 相伴情況 病原 宜選藥物 可選藥物 社區(qū)獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注肺炎鏈球菌 青霉素，氨芐（阿莫）西林 第一代或第二代頭孢菌素 流感嗜血桿菌 氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸 第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類 10％～40％的菌株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶 肺炎支原體 紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮類，多西環(huán)素 肺炎衣原體 紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮類 ，多西環(huán)素 軍團(tuán)菌屬 紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類 氟喹諾酮類 革蘭陰性桿菌 第二代或第三代頭孢菌素 氟喹諾酮類，223。內(nèi)酰胺類/223。內(nèi)酰胺酶抑制劑 金葡菌 苯唑西林,氯唑西林 第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素 （五）醫(yī)院獲得性肺炎常見(jiàn)的病原菌為腸桿菌科細(xì)菌、金葡菌，亦可為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重癥患者及機(jī)械通氣、昏迷、激素應(yīng)用等危險(xiǎn)因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及甲氧西林耐藥金葡菌等?！局委熢瓌t】，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時(shí)送血培養(yǎng)。有陽(yáng)性結(jié)果時(shí)做藥敏試驗(yàn)。首先采用針對(duì)常見(jiàn)病原菌的抗菌藥物。明確病原后，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。、病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等因素而定。宜采用注射劑，病情顯著好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后并能口服時(shí)改用口服藥?！静≡委煛??！　♂t(yī)院獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌 甲氧西林敏感 苯唑西林、氯唑西林 第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素，克林菌素 有青霉素類過(guò)敏性休克史者不宜用頭孢菌素類 甲氧西林耐藥 萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素 磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合，不宜單用 腸桿菌科細(xì)菌 第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類 氟喹諾酮類，β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方，碳青霉烯類 銅綠假單胞菌 哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類，聯(lián)合氨基糖苷類 具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類+氨基糖苷類 通常需聯(lián)合用藥 不動(dòng)桿菌屬 氨芐西林／舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯類，氟喹諾酮類 重癥患者可聯(lián)合氨基糖苷類 真菌 氟康唑，兩性霉素B 氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥） 厭氧菌 克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸 甲硝唑 （六）肺膿腫常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、金葡菌、腸桿菌科細(xì)菌及厭氧菌（主要為口腔厭氧菌）等，下呼吸道分泌物、血液、胸腔積液培養(yǎng)（包括厭氧菌培養(yǎng)）以及藥物敏感試驗(yàn)，對(duì)確定病原