【正文】 療，待手術(shù)中再行根尖切除。也可在術(shù)中先行切除根尖至骨面，以后再行報管治療。 8．根據(jù)具體情況選用局麻或全麻。 [手術(shù)注意事項] 1．切開部位應(yīng)結(jié)合囊腫部位、大小、波及牙數(shù)、及手術(shù)方法一并加以考慮。 （1）口內(nèi)進路摘除囊腫，無論弧形或梯形切口，粘骨膜瓣底部應(yīng)較突些，縫合處要有骨壁支持(邊緣最好超過囊腔o．5cm以上)。 (2)小的囊腫可在拔牙后刮除囊壁即可；如刮除有困難時，則應(yīng)擴大創(chuàng)口，在鄰近健康牙之牙齦上作一條或二條縱形切口，翻瓣去骨摘除囊腫。 (3)下顱骨牙槽部或下頜管上方的小型囊腫，也可從口內(nèi)作切口。 (4)位于下頜骨升支或下頜管之下方，以及較大的囊腫均應(yīng)在口外下頜骨下緣1—1．5cm處作切口為宜。 2．在骨壁上開窗時，應(yīng)從骨壁最薄處著手。先開小窗，然后用骨鑿或咬骨鉗擴大，要盡量保留牙槽骨質(zhì)，以免造成日后修復(fù)缺牙時的困難。 3．囊壁系病理組織，應(yīng)徹底除凈；在剝離囊壁時，要注意勿傷及牙根端及下頜管內(nèi)之血管神經(jīng)束。囊腔內(nèi)如有埋伏牙應(yīng)一并除去；暴露在腔內(nèi)的牙根端應(yīng)根據(jù)情況分別作出拔牙或根尖切除之相應(yīng)處理。 4．如囊腫已與上頜竇相通，應(yīng)同時進行上頜竇根治術(shù)，將囊壁與上頜竇粘膜整個刮除；然后再從下鼻道開窗，填塞紗條引流；最后將口腔切口縫合。 5．臨床上牙源性發(fā)育性囊腫與成釉細胞瘤有時難以鑒別；因此，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)囊壁過于肥厚或有突起時，應(yīng)行冰凍切片檢查，如為成釉細胞瘤，應(yīng)按成釉細胞瘤處理。 6．囊腔的處理 (1)囊壁徹底除凈后，用鹽水沖洗，有感染者，可撒入抗生素粉末。 (2)對角化囊腫或囊腫合并成釉細胞瘤(壁性成釉細胞瘤)者，應(yīng)以石炭酸燒灼囊腔，酒精中和，以消滅子囊；亦可考慮術(shù)中補充對囊壁行冷凍治療。 (3)小型囊腔，可不必引流，初期縫合，由血塊充填。 (4)口內(nèi)切口進路的較大囊腔，應(yīng)用碘仿紗條填塞，由口內(nèi)引流。 (5)口外切口進路的囊腔，須將囊腔倒凹去除，制成口大底淺的碟形，置引流條由口外引流。 (6)可根據(jù)術(shù)者的不同經(jīng)驗，腔內(nèi)也可置入含有抗生素的明膠海綿或其他生物性或非生物性材料等。 （7）術(shù)中出現(xiàn)病理性骨折，應(yīng)使用接骨板同期行內(nèi)固定。 [術(shù)后處理) 1，注意口腔衛(wèi)生，防止食物殘渣附著或殘留在創(chuàng)口內(nèi)。 2．口外引流條一般在48h后抽除．加壓包扎?？趦?nèi)或下鼻道引流之碘仿紗條，可于48~96h內(nèi)分期抽出。 3．縫線均于7lOd拆除。口內(nèi)縫合之創(chuàng)口若有膿性分泌物，在拆除縫線后，應(yīng)每日用鹽水沖洗引流，直至創(chuàng)口愈合。 4．口內(nèi)創(chuàng)口不能初期縫合，被迫開放填塞者，應(yīng)在48h行第一次換藥；以后每日更換，直到囊腫骨壁有肉芽生長、上皮覆蓋為止，并囑病員保持口腔衛(wèi)生。 5．口外切口進路初期縫合者，術(shù)后應(yīng)持續(xù)加壓包扎57d。 6．術(shù)后剩余骨壁薄弱者，應(yīng)注意勿咬硬食，以避免發(fā)生病理性骨折。 7．術(shù)后根據(jù)情況選用抗生素。 8．術(shù)后即應(yīng)拍撮x線片，作為對照；以后定期隨訪，撮x線片復(fù)查。（二十）、牙齦瘤切除術(shù) [術(shù)前準備] ．如在妊娠期，不應(yīng)施行牙齦瘤切除術(shù)resection of epulis)。 2．明確病變范圍，x線撮片(主要是牙片)觀察是否存在牙周膜增寬和牙槽骨吸收。 3．一般選用局麻。 [手術(shù)注意事項] 1．必須將腫瘤連同牙齦及骨膜一并切除。 2．一般應(yīng)將病變所波及的牙同時拔除，并去除牙周膜及鄰近的骨組織。 3．創(chuàng)口對位縫合，不能縫合者，創(chuàng)面碘仿紗條打包覆蓋，或用牙周塞治劑保護之。 [術(shù)后處理] 1．根據(jù)情況給予適量抗生素。 2．，保持口腔衛(wèi)生，術(shù)后5—7d拆線，打包包扎或牙周塞治劑于1周后去除。（二十一）舌腫瘤切除術(shù) [術(shù)前準備] 1．明確診斷，有活組織檢查者，應(yīng)復(fù)查病理切片。 2．診斷不十分明確，又疑有惡性可能者，應(yīng)準備好術(shù)中作冰凍檢查及擴大根治的準備。 3．舌腫瘤切除術(shù)(resection of tumors of the tongue)基本上在口內(nèi)進行。位于舌根部的腫瘤手術(shù)進路有困難時，可在正中線切開下唇，下頜骨正中鋸斷，甚至從舌中線切開直達腫瘤區(qū)域；舌根側(cè)方惡性腫瘤侵犯下頜骨骨膜甚至骨組織時，可于角部鋸斷下頜骨，暴露手術(shù)野。如行這兩種手術(shù)進路應(yīng)對病員說明，使其有思想準備。 4．已明確為惡性腫瘤者，應(yīng)按惡性腫瘤常規(guī)準備。 5．應(yīng)作好輸血準備。 6．麻醉一般選擇局麻，舌惡性腫瘤切除術(shù)或舌根部腫瘤切除術(shù)選擇全麻。舌根部腫瘤選擇口外進路者，舌背部大面積外生性惡性腫瘤患者，應(yīng)先作預(yù)防性氣管切開，并由此行全身麻醉。 [手術(shù)注意事項] 1．舌血運豐富，切除前可在瘤外作圍墻式縫合，亦可邊切除瘤體邊縫合，以期減少出血。手術(shù)操作應(yīng)使用電刀，有利于止血。 2．舌為語言、吞咽的重要器官，良性腫瘤應(yīng)行摘除或部分切除術(shù)；不論采用何種形式切除，均應(yīng)盡量合理設(shè)計，使縫合后仍能接近正常形態(tài)，保留一定的活動功能。惡性腫瘤應(yīng)行半舌切除甚或更多，直至全舌的切除。 3．舌活動度較大，術(shù)后創(chuàng)口易裂開，故需用較粗縫線作嚴密縫合。 4．舌根部腫瘤切除作下唇—頜骨舌正中切開，口外進路時，應(yīng)注意保留和勿損傷下中切牙，宜用電鋸或線鋸劈開。復(fù)位結(jié)扎固定時要牢靠，必要時可加用下頜前牙牙間單頜結(jié)扎；使用接骨板作堅實內(nèi)固定效果更佳。 5．舌手術(shù)后水腫較明顯，為防止水腫可于術(shù)畢在創(chuàng)面內(nèi)注入透明質(zhì)酸酶1500U，以減輕水腫。 6．舌切除后缺損達1／2以上時，均宜同期行舌成形術(shù)(見后)，以最大限度地恢復(fù)舌的功能。 7．舌切除1／2以上時，尤其同期行舌成形術(shù)者，為防止組織腫脹而導(dǎo)致上呼吸道梗阻，應(yīng)作預(yù)防性氣管切開。 8．除原位癌外的舌癌，應(yīng)行選擇性頸淋巴清掃術(shù)(見后)。 [術(shù)后處理] L．全麻手術(shù)應(yīng)注意清醒前的護理，及時吸出口內(nèi)分泌物；有留置口外的舌牽引線應(yīng)固定好。 2．對預(yù)防性氣管切開者，應(yīng)注意氣管切開的護理。 3．流質(zhì)或鼻飼流質(zhì)1周。 4．注意口腔衛(wèi)生，術(shù)后10~14d拆線；幼兒或舌根部縫線可免于拆除，任其自脫。 5．術(shù)后應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。 6．如同期行舌成形術(shù)者，還應(yīng)按舌成形術(shù)的術(shù)后處理(見后)。（二十二）、腭腫瘤切除術(shù) [術(shù)前準備] 1．腭腫瘤切除術(shù)(resection of palatal tumor)前應(yīng)根據(jù)病史、臨床檢查、X線攝片及活組織檢查，明確腫瘤性質(zhì)。 2．了解病變部位、大小、頜骨受累情況，估計切除范圍；腫瘤診斷不明確者，應(yīng)作好在手術(shù)時作冰凍切片檢查及擴大手術(shù)的準備。 3．手術(shù)可能導(dǎo)致腭部穿孔者，應(yīng)先制作腭護板。 4。牙周潔治，漱口劑漱口，鼻腔應(yīng)用抗生素或呋麻液滴鼻。 5．估計出血多者，應(yīng)作好輸血準備。 6。根據(jù)情況選用局麻或全麻。 [手術(shù)注意事項] 1，采用平臥位，頭后仰而肩下墊高，手術(shù)者多取病員頭頂位操作。 2。腭腫塊較小者多用口內(nèi)進路；巨大腭部腫瘤則從口外進路、硬腭部巨大腫瘤按上頜骨切除術(shù)手術(shù)切口進行；軟腭巨大腫瘤可從下唇正中頜下聯(lián)合切口進路，以利手術(shù)區(qū)充分顯露。 3，根據(jù)腫瘤性質(zhì)不同，手術(shù)方式有以下幾種： (1)腫瘤屬良性者，可作腫瘤局部切除術(shù)，因粘骨膜致密連結(jié)，故骨膜多不保留。 (2)臨界瘤須在腫瘤外0．5cm行連同粘膜、骨膜與腫瘤的一并切除。 (3)惡性腫瘤至少應(yīng)在腫瘤外1cm或1cm以上處切除；除犧牲粘膜與骨膜外，腭骨也應(yīng)全層鑿除，甚至切除鼻側(cè)粘膜。較大的惡性腫瘤已有骨質(zhì)破壞者，應(yīng)作上頜骨部分、次全切除，甚至全切除術(shù)。 4。手術(shù)時如涉及腭降動脈及鼻腭動脈時，應(yīng)予結(jié)扎或以骨膜填塞。 5．位于腭大孔附近的惡性腫瘤，尤其是腺樣囊性癌，應(yīng)擴大手術(shù)，將上顱結(jié)節(jié)，包括翼腭管、翼板在內(nèi)整個切除，此往往需采用口外進路才能完成。術(shù)中應(yīng)追蹤腭大神經(jīng)血管束至冰凍活檢結(jié)果為陰性。 6．軟腭遺留小刨面可直接縫合；如洞穿性缺損者，可應(yīng)用局部粘膜瓣轉(zhuǎn)移或頰脂體(buccalfatpad)瓣修復(fù)。硬腭部創(chuàng)面(包括洞穿)及較大軟腭創(chuàng)面，多用凡士林紗布碘仿紗條填充好作打包包扎；遺留的硬腭洞穿性缺損可采用腭護板(暫時性)及贗復(fù)體(永久性)修復(fù)。較大范圍軟腭缺損應(yīng)考慮同期行腭成形術(shù)。 [術(shù)后處理) 1．流質(zhì)飲食，注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常用漱口劑漱口。 2．打包包扎應(yīng)在手術(shù)后7—lOd拆除。無洞穿性缺損者，任其自行生長肉芽愈合；遺留的洞穿性缺損可用腭護板隔離，直至創(chuàng)口愈合。 3．口外頜下進路者，需在48h后拔除引流條。 4。應(yīng)給予適量抗生素，預(yù)防感染。 5。同期行腭成形術(shù)者，還應(yīng)按腭成形術(shù)的術(shù)后處理(見后)。 （二十三）、唇頰腫瘤切除術(shù) [術(shù)前準備] 1．唇頰腫瘤切除術(shù)(cesection of the labial or buccal tumors)前應(yīng)明確腫瘤性質(zhì)，已作病理檢查者，應(yīng)復(fù)查切片。 2．估計切除的范圍，缺損大小，并原則上應(yīng)同時行唇頰成形術(shù)(見后)。 3．如診斷尚不明確，而又疑為惡性者，應(yīng)作好冰凍切片檢查及擴大手術(shù)的準備。 4．已明確為惡性腫瘤者，應(yīng)按惡性腫瘤手術(shù)常規(guī)準備。 5．根據(jù)具體情況選用局麻或全麻。 [手術(shù)注意事項] 1．良性腫瘤應(yīng)盡量保存組織，以獲得術(shù)后最好的功能與外形；惡性腫瘤則至少應(yīng)在腫瘤外lcm以上行切除術(shù)。 2．唇惡性腫瘤應(yīng)作矩形切除而不宜作V形切除，以保證有足夠切除緣。 3．下唇惡性腫瘤波及牙齦或牙槽突時，應(yīng)同時作下頜骨方塊切除術(shù)；疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可選擇性行舌骨上淋巴清掃術(shù)。 4．頰粘膜惡性腫瘤應(yīng)充分估計浸潤深度，對保留皮膚要慎重，謹防術(shù)后復(fù)發(fā)；腫瘤已波及下頜骨時，一般宜同時行頰頜頸聯(lián)合根治術(shù)。如手術(shù)切除腮腺導(dǎo)管口，需行導(dǎo)管結(jié)扎或?qū)Ч芨牡佬g(shù)；對于大面積缺損，應(yīng)行立即整復(fù)。 [術(shù)后處理] 1．給抗生素，保持口腔衛(wèi)生；進流質(zhì)飲食710d。 2．縫線于710d拆除；唇腫瘤切除術(shù)后，軟組織有張力者，應(yīng)配戴減張唇弓2周以上。 3．同時行舌骨上清掃、頸淋巴清掃及唇頰成形術(shù)者，按各項術(shù)后處理(見后)執(zhí)行。 （二十四）、皮膚腫瘤切除術(shù) [術(shù)前準備] 1．皮膚腫瘤切除術(shù)(resection of the skin tumor)前應(yīng)明確診斷，已作活組織檢查者，應(yīng)復(fù)查病理切片。 2．病損性質(zhì)不明確，但能全部切除者，可行切除活檢；如手術(shù)方案出入較大(例如惡性黑色素瘤與色素性基底細胞癌不能鑒別)時，應(yīng)準備術(shù)中行冰凍活檢。 、范圍，原則上應(yīng)行同期立即修復(fù)，術(shù)前應(yīng)設(shè)計好手術(shù)方案。 ，腫瘤較大且需行即刻整復(fù)時，可選用全麻。 [手術(shù)注意事項] 1．良性腫瘤可沿腫瘤邊緣切除，甚或行分期部分切除術(shù)(如面部葡萄酒斑狀血管瘤)。 2．低度惡性腫痛，如基底細胞癌，可在腫瘤外o．5cm進行切除。 3．惡性程度較高的惡性腫瘤(如鱗癌、惡性黑色素瘤)以及局部浸潤性較強的惡性腫瘤(如惡性纖維組織細胞瘤)均應(yīng)在腫瘤外至少lcm以上行廣泛切除，直至肌層或骨面；如肌層及骨組織受侵時，還應(yīng)行更廣泛的包括頜、面、顱骨在內(nèi)的聯(lián)合切除。易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤．如惡性黑色素瘤，應(yīng)同時行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)。 4．對小的良性或低度惡性的皮膚腫瘤，在設(shè)計切口時要注意皮紋走向，并防止正常器官(眼、鼻、唇等)的繼發(fā)性移位畸形；避免直線形縫合。 s．皮膚惡性腫瘤切除時，極易污染手術(shù)野，為防止種植，切除前應(yīng)特別注意腫瘤與創(chuàng)面的隔離處理。 [術(shù)后處理] 1．根據(jù)腫瘤大小、污染情況等給予適量抗菌藥物。 2．視張力情況，術(shù)后7lOd拆線。行全厚游離植皮者，宜10~14d拆包，并繼續(xù)加壓至3周以上。 3．同期行整復(fù)手術(shù)者，還應(yīng)按各項整復(fù)手術(shù)(見后)的術(shù)后常規(guī)處理。 （二十五）下頜骨切除術(shù)[術(shù)前準備] 術(shù)前必須備有完整而清晰的X線片及CT片，以明確病變性質(zhì)與范圍。 已作活組織檢查者，應(yīng)復(fù)查病理切片。性質(zhì)不明者，應(yīng)準備手術(shù)時作冰凍切片檢查，以便確定手術(shù)方案。 良性腫瘤視腫瘤范圍，大小作下頜骨切除術(shù)（mandibulectomy），原則上應(yīng)力爭保留下頜骨的連續(xù)性，并可保存骨膜；，可以保留骨膜；能行方塊切除者，應(yīng)盡量保留下頜骨下緣。惡性腫瘤一般均應(yīng)作下頜骨部分切除或全部切除術(shù)，不保留骨膜并根據(jù)侵犯范圍切除頜周軟組織。 如為惡性腫瘤，又需同時行頸淋巴清掃術(shù)者，其術(shù)前準備參照聯(lián)合根治術(shù)（見后）。5．良性腫瘤或臨界瘤切除、下頜骨連續(xù)性破壞后，可行立即植骨修復(fù)(原發(fā)部位必須在無感染情況下，否則只能選擇帶血管的骨移植術(shù))，術(shù)前應(yīng)作好供骨區(qū)的選擇準備。一般體部缺損取髂骨或髂骨肌瓣，升支與體部聯(lián)合缺損取對側(cè)肋骨或以腓骨肌瓣修復(fù)；也可考慮生物材料代用品植入，如鈦合金板等。惡性腫瘤切除后欲立即整復(fù)者，常需骨及軟組織復(fù)合瓣同時移植。6．如作下頜骨部分或一側(cè)全切