【正文】 握危重病醫(yī)學的基礎及專業(yè)理論知識，并培養(yǎng)一定急救應變能力，為醫(yī)治危重病人打好基礎。（轉(zhuǎn)科記錄或住院記錄）要求24 小時內(nèi)完成。要求條理清晰、重點突出、字跡清楚、語言通順、完整準確。病程記錄及時，準確反應病情變化，治療效果及上級醫(yī)師的查房意見，死亡、轉(zhuǎn)科、病人會診，交接班以及出院病人，都要有完整的病歷手續(xù)。各項監(jiān)測數(shù)據(jù)定期記錄在規(guī)定表格上,字跡清楚，及時繪制各種圖表。（如：急救復蘇術、心導管術、動、靜脈插管術等），熟悉各種重要儀器（呼吸機、除顫器、床邊監(jiān)測儀等）的使用操作常規(guī)。關心儀器的保管、愛護公物，損壞要賠償。隨時了解觀察病人病情變化，及時向主任、主診（管）醫(yī)師匯報，提出初步的診治意見。第一年參加工作的住院醫(yī)師必須實行24 小時住院醫(yī)師制。因隨訪、出診或去圖書館等要向值班醫(yī)生報告去向。下班前應向值班醫(yī)生交好班，應床頭交班，不交班不能離去。在主治醫(yī)師指導下開醫(yī)囑，并每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。特種藥品（白蛋白、脂肪乳等）須在主治醫(yī)師指導下開出醫(yī)囑和處方。嚴防差錯事故。主任、主治醫(yī)師查房時匯報病人病情。他科會診時應陪同診視。、急診室或其他科室通知后，應守候在病室內(nèi)，做好接收病人的準備（如：安裝并檢查呼吸機及必要的急救器械）。在病人到達后，接收有關科室轉(zhuǎn)來的全部病歷資料。手術后病人的轉(zhuǎn)入，必須了解手術情況，麻醉方式、術中出血量、尿量、輸液成分、輸液量，并標記各種引流管和記錄引流量，做好交接班。重點患者轉(zhuǎn)出后三到五天內(nèi)進行隨訪，必要時向主治醫(yī)師匯報病情。，嚴格無菌操作，做好隔離消毒工作。，較好的掌握一門外語，閱讀外文書籍。在主治醫(yī)師指導下，每年完成一篇文獻綜述。參加病歷資料整理和分析，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗。，并經(jīng)技能考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔任。二、ICU護理人員崗位職責（一）ICU護士長職責、科護士長的領導及科主任的指導下，是本科護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責任人，應對護理部、科主任負責。負責本病房的護理行政管理和業(yè)務工作。，檢查各項護理措施的實施，嚴防差錯事故。，根據(jù)患者病情需要，合理調(diào)配護士工作。、主治醫(yī)師查房，參加科內(nèi)會診、疑難危重癥及死亡病歷討論。、急救物品、貴重藥品，保證儀器性能良好，藥品齊全并記錄。，保證其完整性與準確性。，制定各級護理人員培訓計劃，負責組織護理查房、護理會診。，積極參加學術交流。，不斷改進病房管理工作。13. ICU 護士長資質(zhì)基本要求與能力 由主管護師及以上人員任護士長 經(jīng)過ICU專業(yè)培訓，并在ICU臨床工作五年以上，具有較豐富的ICU專業(yè)護理知識，有一定的管理和教學能力，并經(jīng)過護士長崗位培訓。 每天24小時、每周７天能夠隨時可在病房從事ICU臨床護理及管理工作，或是授權一名具有同樣資格的主管護師承擔上述工作 具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調(diào)的能力，能參與檢查、評價ICU護理質(zhì)量管理的情況。 對設置床位較多工作量較大的ICU護理單元（如心臟大血管外科術后ICU等）可設科護士長進行管理，根據(jù)工作性質(zhì)及數(shù)量分設日班與夜班護士長制，或是設副護士長，以確保醫(yī)療質(zhì)量與病人安全。（二）ICU護士崗位職責、護士長的領導下進行護理工作。，嚴格執(zhí)行各項護理制度和技術操作規(guī)程，準確及時地完成各項治療、護理措施，嚴防護理差錯和事故的發(fā)生。，貫徹“以病人為本”的服務理念，做好患者的基礎護理和心理護理。4．護理工作中有預見性，積極采取各種措施，減少護理并發(fā)癥的發(fā)生。，及時了解患者的治療護理重點。，熟練使用各種儀器設備，密切觀察病情變化并及時通知醫(yī)生采取相應措施，護理記錄詳實、準確。，能夠配合醫(yī)生完成各項搶救。，防控醫(yī)院感染的發(fā)生及擴散。9. 做好病房儀器、設備、藥品、醫(yī)用材料的保管工作。，經(jīng)常征求患者的意見，不斷改進護理工作。 護士資質(zhì)基本要求與技能： 符合ICU護士準入條件的注冊護士。 符合ICU護士技能條件的注冊護士。二十七、重癥醫(yī)學科相關技術規(guī)范與操作規(guī)程（一）氣管插管術[適應證]：各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復蘇術中及搶救新生兒窒息等。[禁忌證]：明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸道感染者。[用 品]：麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、導管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。[方 法]：患者仰臥，頭墊高10cm，后仰。術者右手拇、食、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導管在氣管內(nèi)，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊。氣管導管套囊注入適量空氣（35ml），使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。[注意事項]：插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應超過30s，必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不宜超過72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每23h放氣1次。（二）氣管切開術[適應癥]：一切急、慢性喉阻塞癥，如急性喉炎、喉水腫、喉白喉、喉部腫物及瘢痕狹窄等。一切因咳嗽、排痰功能減退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困難者，如各種原因所致的深度昏迷、顱腦外傷、顱內(nèi)或周圍神經(jīng)疾患、破傷風、呼吸道燒傷。重大胸部或腹部手術后，有下呼吸道分泌物阻塞，影響呼吸者，可考慮施行氣管切開術。肺功能不全及各種原因致呼吸功能減退或麻痹，需要較長期間輔助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。喉外傷或頜面部、喉咽部、喉部大手術后，上呼吸道被阻塞者。呼吸道異物，因各種原因無法經(jīng)口取出者，亦可行氣管切開急救，并經(jīng)氣管切開口取出異物。[術前準備]：向患者（昏迷者除外）及家屬講明手術的必要性和可能發(fā)生的問題，征得同意，個別特殊急癥例外。按普通外科手術常規(guī)，行頸前及上胸部皮膚（急癥例外）。要準備好手術照明燈光、吸引器，根據(jù)病人年齡選擇合適的氣管套管。垂?；颊邞龊闷渌本葴蕚?。兒童或嚴重呼吸道阻塞者，可預先插入麻醉插管或氣管鏡。必要時攝頸部側(cè)位片及胸片，了解氣管位置及病變情況。[術中注意點]：采取仰臥位或斜坡臥位，頭必須保持正中后仰位，肩部墊高，頸部伸直。術中應經(jīng)常注意氣管的位置。皮膚切口及各層軟組織只能沿頸正中線上下鈍性分離，不能向兩旁解剖。向兩側(cè)牽開創(chuàng)口時，用力要均勻，深淺層次要相同，保持創(chuàng)道在中線位。防止損傷重要血管和神經(jīng)。氣管前筋膜不宜分離，可與氣管壁同時切開。氣管軟骨環(huán)的切口宜在第二環(huán)與第四環(huán)之間（勿傷及第一環(huán)）。切開氣管時刀尖應由下向上挑開，刀尖刺入氣管不應過深，切2—3mm為宜，以防損傷氣管后壁造成氣管食管瘺。氣管切口大小要與氣管套管相適應。止血藥完善，皮膚縫合不宜過緊，以防發(fā)生血腫及氣腫。根據(jù)選用氣管套管的情況及可能帶管時間的長短，分別決定是否做軟骨環(huán)造孔（小兒患者禁忌造孔，以免造成拔管困難）。[術后護理]：患者暫時失去語言表達能力及上呼吸道的保護功能，應密切觀察，及時了解其要求及病情變化。各項操作，均應按無菌技術要求進行。室內(nèi)要保持清潔、安靜、空氣新鮮，室溫在22℃左右，相對濕度約60%。床旁置無菌換藥盤（內(nèi)放氣管擴張器、同型氣管套管、無菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧氣等，以備必要時用。體位不宜變動過多。頭、頸及上身應保持在同一直線，翻身或改變體位時，應同時轉(zhuǎn)動。避免套管活動造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難?；純夯蛴锌赡馨l(fā)生自行拔除套管者，應設法固定其上肢，以免發(fā)生意外。密切注意呼吸，有呼吸困難現(xiàn)象時，如呼吸次數(shù)增多、阻力增大、有喘鳴等，應立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無阻塞及壓迫情況，如套管通暢，應在注意有無肺部及全身其他原因。注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無出血，皮下有無氣腫或血腫，如有出血現(xiàn)象，應仔細尋找原因，予以處理。氣管切開輔助呼吸的患者，應注意預防套管的氣囊破裂或滑脫。根據(jù)病情每隔4—6h放氣一次。要隨時吸痰，經(jīng)常注意清除套管內(nèi)的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入氣管內(nèi)或結(jié)痂阻塞管道。如分泌物過稠，可先向套管內(nèi)滴入生理鹽水、糜蛋白酶或4%碳酸氫鈉溶液等，然后吸引。吸痰操作要輕柔，根據(jù)患者咳嗽反射強弱及排痰能力，確定吸痰管進入的深度，做到既吸凈又減少刺激，避免損傷氣管粘膜。每隔2—4h清洗內(nèi)套管一次，每日煮沸滅菌內(nèi)套管1—2次。外套管一般在手術后7—10d內(nèi)勿需更換，如因特殊需要，必須在術后48h內(nèi)更換者，應做好充分準備，切不可輕易拔除外套管，長期帶管者，每24周更換一次。套管口應蓋雙層濕紗布以改善吸入空氣的濕度，并防止灰塵及異物吸入。根據(jù)需要，向氣管內(nèi)滴入抗生素或作霧化吸入。創(chuàng)口敷料及周圍皮膚應保持干燥清潔。按無菌操作要求每日至少要換敷料2次。注意檢查氣管套管固定帶松緊度是否合適，結(jié)扣要牢固。皮膚切口上的縫線，可于術后57d拆除。1術后進流食或半流食，以后根據(jù)情況增改。如進食時嗆咳，有食物自套管噴出者，應查明原因，必要時暫行鼻飼。1保持口腔清潔，用含漱劑漱口；不能漱口者，應做口腔護理。1不用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸及減少呼吸道腺體分泌的藥物，如嗎啡、阿托品等。1造成氣管切開的原發(fā)病治愈，經(jīng)過完全堵管2448h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不發(fā)熱，即可拔管。拔管后的創(chuàng)口一般不必縫合，可用凡士林紗布換藥，貼蝶形膠布。患兒應力爭早日拔管。（三）胸腔穿刺術[適應癥]：胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫，導致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血氣胸；膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。[禁忌癥]：病情危重，有嚴重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。[用 品]：胸腔穿刺包一件，內(nèi)有12或16號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細菌、病理標本等，必要時加抗凝劑）[方 法]：患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。穿刺部位宜取胸前叩診實音處，一般在肩胛下角線79肋間，或腋中線第56肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查所見決定穿刺部位。術者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應逐層浸潤達壁層胸膜。檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手食指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防止空氣進入胸腔。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。矚患者臥床休息。[注意事項]:術前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和（或）CT檢查、B超定位。應向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。抽液量。抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的的者抽液50200ml，以減壓為目的者，第一次不超過800ml，以后每次不超過1200ml。穿刺中患者應避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至暈厥等胸膜反應，應即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：。需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。抽液后患者應臥床休息，必要時復查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。（四）胸腔閉式引流術[適應癥]：急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔手術后、氣胸（尤張力性）。[禁忌癥]：結(jié)核性膿胸。[用 品]：清潔盤，胸腔閉式引流包。[方 法]：１、患者取斜坡臥位。手術部位應依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標記，常規(guī)皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。２、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時切開)，最后分開肋間肌進入胸膜腔(壁層胸膜應注入足量局部麻醉劑)，置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超過4～5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。[注意事項]:１、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。２、每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。３、如系急性膿胸，術中宜取分泌物作常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于病側(cè)鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4或第5肋間處置管。４、定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況（