【正文】 球菌、葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯菌等；②病毒性肺炎：如腺病毒、流感病毒等；③支原體肺炎；④真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲霉菌等；⑤其他病原體引起的肺炎：如立克次體、衣原體、弓形體、結(jié)核分枝桿菌等。按發(fā)病區(qū)域可分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎，兩種肺炎的病原體類型有差別。⑴常見病原體引起肺炎的實驗診斷與臨床特點（見表741）表741常見病原體引起肺炎的實驗診斷與臨床特點病原體易感因素痰涂片革蘭染色病原體及抗體檢查并發(fā)癥肺炎球菌上呼吸道感染后、慢性肺心病革蘭陽性雙球菌痰、胸水、血培養(yǎng)，PCR菌血癥、膿胸、心內(nèi)膜炎、心包炎、腦膜炎流感嗜血桿菌上呼吸道感染后、慢性心肺疾病多形性革蘭陰性桿菌痰、胸水、血培養(yǎng)膿胸、心內(nèi)膜炎金黃色葡萄球菌慢性疾病、流感流行、支氣管擴(kuò)張革蘭陽性球菌痰、胸水、血培養(yǎng)膿胸、空洞肺炎克雷伯菌糖尿病、酗酒、醫(yī)院獲得性粗大、有莢膜的革蘭陰性桿菌痰、胸水、血培養(yǎng)膿胸、空洞大腸桿菌醫(yī)院獲得性多見革蘭陰性桿菌痰、胸水、血培養(yǎng)膿胸綠膿桿菌醫(yī)院獲得性、囊性纖維化革蘭陰性桿菌痰、血培養(yǎng)膿胸厭氧菌吸入、口腔及牙齒不衛(wèi)生混雜菌胸水培養(yǎng)、胸腔引流物培養(yǎng)壞死性肺炎、膿胸軍團(tuán)菌夏秋季、接觸污染環(huán)境、社區(qū)或醫(yī)院獲得性痰涂片中少量白細(xì)胞，無細(xì)菌痰或組織直接免疫熒光試驗，血清抗體滴度，痰或組織培養(yǎng)，PCR膿胸、空洞、心內(nèi)膜炎、心包炎肺炎支原體秋、冬季痰涂片中有巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞，無細(xì)菌血清肺炎支原體抗體測定，補(bǔ)體結(jié)合試驗皮疹、大皰性鼓膜炎、心包炎肺炎衣原體秋冬季對診斷無特異性血清衣原體IgM型抗體測定慢性阻塞性肺病或心功能不全易并發(fā)感染卡氏孢子蟲AIDS，應(yīng)用免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物、惡性腫瘤對診斷無幫助痰或支氣管灌洗液銀染色或Giemsa染色可見卡氏肺孢子蟲孢子體的包囊或滋養(yǎng)體。氣胸、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫綜合征在社區(qū)獲得性肺炎中，最常見的致病菌是肺炎鏈球菌，約占分離出細(xì)菌的2/3，其他包括流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、金黃色葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、軍團(tuán)菌等；最常見的病毒為流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等。在醫(yī)院獲得性肺炎中，最常見的致病菌是銅綠假單胞菌（綠膿桿菌），其他包括金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等。對醫(yī)院獲得性肺炎至少應(yīng)從不同部位采血作兩次血培養(yǎng)，陽性率一般為20%左右。痰涂片革蘭染色在醫(yī)院獲得性肺炎的診斷中不敏感，也無特異性；通過痰培養(yǎng)所鑒定的一般細(xì)菌并不能證明就是下呼吸道的病原菌；分枝桿菌和一些真菌可以通過痰涂片染色和培養(yǎng)作出診斷。厭氧菌感染：患者通常表現(xiàn)為發(fā)熱、不適、體重下降等，常伴有膿臭痰的咳嗽提示厭氧菌感染。痰涂片可見大量細(xì)菌，但普通細(xì)菌培養(yǎng)卻為陰性。咳出的痰因被口腔菌群污染，不適于厭氧菌培養(yǎng)。經(jīng)皮肺穿刺、胸腔穿刺或帶保護(hù)刷的支氣管鏡獲得的標(biāo)本才能用于厭氧菌培養(yǎng)。⑵血常規(guī)檢查：細(xì)菌性肺炎有白細(xì)胞計數(shù)與中性粒細(xì)胞增高和核左移現(xiàn)象，感染嚴(yán)重者中性粒細(xì)胞可達(dá)85%以上，并有明顯的中毒現(xiàn)象（中毒顆粒、空泡變性、D246。hle小體等）。病毒性感染、結(jié)核感染時，白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例多升高；但某些病毒感染，如引起嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）的新型冠狀病毒感染可引起淋巴細(xì)胞明顯減低。⑶血?dú)夥治觯簩ε袛嗉膊〉膰?yán)重性和決定是否需要氧療有意義。⑷胸腔積液檢查：對出現(xiàn)胸水的患者，應(yīng)進(jìn)行胸腔穿刺，進(jìn)行胸水有關(guān)分析，包括一般性狀、化學(xué)成分、有形成分和微生物學(xué)檢查，對鑒別胸水的性質(zhì)、查明病原體有意義。二、呼吸衰竭呼吸衰竭（Respirtory failure, RF）指呼吸功能嚴(yán)重受損，肺部不能進(jìn)行有效的氣體交換，通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，發(fā)生缺氧伴有或不伴有體內(nèi)二氧化碳潴留，從而引起一系列的病理生理改變和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的一種綜合征。參與呼吸運(yùn)動過程的任何一個環(huán)節(jié)異常，都可能導(dǎo)致呼吸衰竭。臨床上常見的病因包括呼吸道阻塞性病變（如氣管支氣管炎、痙攣、腫瘤、異物等引起的氣道阻塞）、肺組織病變（如肺炎、肺結(jié)核、肺氣腫、肺纖維化、急性呼吸窘迫綜合征）、肺血管疾?。ㄈ绶蝿用}栓塞）和神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾?。ㄈ缒X血管病變、腦外傷、重癥肌無力）。㈠呼吸衰竭的分類根據(jù)動脈血液氣體分析，呼吸衰竭分為I型和II型兩類：⑴I型：只有低氧血癥，動脈血PaO2＜60mmHg（），無高碳酸血癥（PaCO2減低或正常），為換氣衰竭，見于急性呼吸窘迫綜合征（acute respiranary distress syndrome, ARDS）等。⑵II型：低氧血癥伴高碳酸血癥，動脈血PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg（ Kpa），為通氣衰竭，見于慢性阻塞性肺病等。根據(jù)呼吸衰竭發(fā)生的病程分為急性和慢性兩類。⑴急性呼吸衰竭：呼吸功能原來正常，由于突發(fā)病因而引起通氣或換氣功能嚴(yán)重障礙，短時間發(fā)生呼吸衰竭，見于ARDS、急性氣道阻塞、外傷等。若不及時搶救，可危及生命。⑵慢性呼吸衰竭：由于支氣管肺疾病引起，如慢性阻塞性肺病、重癥肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、胸廓或神經(jīng)肌肉病變等。雖有缺氧和二氧化碳潴留，但機(jī)體可通過代償適應(yīng)。㈡動脈血?dú)夥治觫偶毙院粑ソ撸阂话銥镻aO2＜60mmHg，但此標(biāo)準(zhǔn)并非絕對。當(dāng)PaO2＜40mmHg時，提示病情極嚴(yán)重且危及生命。⑵慢性呼吸衰竭：典型改變?yōu)镻aO2＜60mmHg和/或PaCO2＞50mmHg，臨床上以伴有PaCO2＞50mmHg的II型呼吸衰竭常見。代償性呼吸性酸中毒時，PaCO2升高，pH≥；失代償性呼吸性酸中毒時，PaCO2升高，pH＜?；颊咴谖鯛顟B(tài)下采血分析血?dú)鈺r，PaCO2升高，PaO2可＞60mmHg。㈢電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)呼吸衰竭時，可嚴(yán)重抑制氧化代謝，使糖酵解增加，血乳酸增高，產(chǎn)生代謝性酸中毒。由于細(xì)胞能量不足，鈉泵功能障礙，出現(xiàn)高血鉀癥等。隨著病情加重，還可出現(xiàn)其他酸堿和電解質(zhì)失衡，應(yīng)結(jié)合臨床、血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合分析。㈣其他血液生化改變：重癥病例可并發(fā)多臟器功能衰竭，如肝、腎功能障礙，此時血清ALT和膽紅素，血清尿素、肌酐可增高；長期低氧血癥者，血液RBC、HGB、HCT代償性增高，在危重患者中還可出現(xiàn)凝血功能障礙或繼發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），PT、APTT延長，D二聚體增高等。㈤微生物學(xué)檢測：如慢性呼吸衰竭合并感染，應(yīng)根據(jù)病情，取痰或咽拭子標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，找出病原菌，進(jìn)行合理的抗感染治療，但應(yīng)防止使用抗生素類藥物不當(dāng)造成的酸堿平衡失調(diào)加重。 （江曉峰、梁紅艷）12 /