【正文】 額極部、顱底等部位呈紅果醬樣，多為扁平狀，10天以上血腫呈黑紅色，外有褐色肉芽組織包裹(2) 硬膜下血腫：可分為急性硬膜下血腫、亞急性硬膜下血腫、慢性硬膜下血腫3類。 硬膜外血腫與硬膜下血腫的區(qū)別硬膜外血腫 硬膜下血腫好發(fā)年齡20～30歲 50歲以上發(fā)生原因95%以上由外傷引起75%以上由外傷引起，腦動脈瘤破裂出血來源腦膜中動脈多見橋靜脈，大腦動脈瘤，腦挫傷與著力部位關(guān)系著力側(cè)多見多見于著力處的對側(cè)出血部位顳部最常見單側(cè)97%額頂部最常見雙側(cè)為主血腫大小嚴(yán)重25～50ml致死75100ml嚴(yán)重50ml致死100ml顱骨骨折約占90%成人占67%，兒童約10%死亡過程較短較長與硬腦膜關(guān)系常黏附于硬腦膜上 急性血腫剪開硬腦膜后極易脫落1. 硬膜下血腫發(fā)生機(jī)制（1) 橋靜脈撕裂：腦萎縮患者的硬膜下腔空隙增寬，橋靜脈可呈游離狀，輕微的頭部外傷，即可引起大幅度腦旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，導(dǎo)致橋靜脈撕裂。(2） 皮質(zhì)血管破裂。(3)靜脈竇撕裂。（4）腦皮質(zhì)挫傷。2. 病理學(xué)變化（1） 部位、形狀和大小：新鮮暗紅凝固的血液，無機(jī)化，無包膜形成。以大腦半球背側(cè)面最常見。亞急性者血塊開始液化，凝塊漸變棕色，鏡下可見巨噬細(xì)胞分可見含鐵血黃素形成。慢性以機(jī)化膜形成為特征，主要分布于額頂葉或遍及整個(gè)大腦半球表面。出血后存活一段時(shí)間才死亡者，大腦可發(fā)生壓迫性萎縮。慢性與亞急性大致以成纖維細(xì)胞增生即機(jī)化膜形成來區(qū)分。(2) 血腫的轉(zhuǎn)歸：硬腦膜表層的成纖維細(xì)胞增生，包圍血腫，形成新生膜3. 臨床癥狀：急性外傷性硬膜下血腫大多伴有較重的腦挫傷和皮質(zhì)的小動脈出血（3） 蛛網(wǎng)膜下腔出血1. 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血：主要位于腦挫傷部位。出血原因?yàn)槠べ|(zhì)靜脈和軟腦膜在腦挫傷時(shí)破裂，于額面部外傷使頭部突然后仰致腦底動脈破裂出血。(1） 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血多位于腦挫傷區(qū)(2） 呈點(diǎn)片狀或彌散性、界限明顯的出血區(qū)(3） 多呈非對稱性分布2. 非外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血：最常見的是腦底動脈瘤破裂，出血位于腦基底部出血量較多3. 法醫(yī)學(xué)鑒定注意事項(xiàng)（1） 檢查腦血管是否有病變：(2)尋找破裂血管的方法：（4） 腦內(nèi)血腫 于清除顱內(nèi)血腫一段時(shí)間后又在腦內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫者稱為遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫。 腦損傷(1） 原發(fā)性腦損傷1. 原發(fā)性腦損傷形成機(jī)制（1） 顱骨變形引起腦損傷（2）腦在顱腔內(nèi)移動所致腦損傷1） 直線運(yùn)動引起的腦損傷：包括加速性損傷和減速性損傷2) 擠壓性損傷。3) 旋轉(zhuǎn)性損傷。此種損傷在腦內(nèi)纖維交錯(cuò)處更易形成。4) 著力點(diǎn)不同的影響。(3) 間接暴力造成的腦損傷：1)顱骨和脊柱連接處損傷。2) 揮鞭樣損傷。3） 胸部受擠壓引起腦損傷：使顱內(nèi)毛細(xì)血管壁受損，出現(xiàn)腦內(nèi)彌散性點(diǎn)狀出血。2. 原發(fā)性腦損傷類型及病變特征（1） 腦震蕩：是腦損傷中最輕的一種損傷，其特點(diǎn)是頭部受傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)短暫的意識障礙，表現(xiàn)為一過性和可恢復(fù)性。（2) 腦挫傷：頭部受外力作用引起腦組織出血壞死，稱為腦挫傷1）腦挫傷的類型：①沖擊性腦挫傷②對沖性腦挫傷。③中間性腦挫傷④疝性腦挫傷（⑤滑動性腦挫傷⑥骨折性腦挫傷2) 腦挫傷的病理學(xué)改變：①出血：②壞死：③裂隙： 一般腦挫傷灶開始僅見出血，1～2天后出血灶的組織壞死逐漸明顯，其顏色由紅色變?yōu)樽纤{(lán)色，5天以后開始液化，5～6周液化到達(dá)高峰，腦回表面凹陷，繼而變?yōu)槟覡?，其中含有黃色或棕黃色透明液體。(3) 彌漫性軸索損傷：是頭部受到暴力作用后發(fā)生的腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。病理組織學(xué)上可見到神經(jīng)軸索節(jié)段性腫脹、斷裂、軸索漿外溢、收縮成球形等改變。(4) 原發(fā)性腦干損傷：1） 原發(fā)性腦干損傷的機(jī)制：①頭部受外力作用時(shí)，腦在顱腔內(nèi)大幅度移動，腦干與小腦幕的游離緣或顱底斜坡相撞 ②枕骨大孔區(qū)骨折直接損傷腦干；③腦室內(nèi)腦脊液波的沖擊，此種損傷也可造成腦橋與延髓交界處斷裂2) 原發(fā)性腦干損傷的病理改變：①腦干出血。②腦干局灶性缺血壞死，軟化灶形成。③腦干局限性水腫。④腦干內(nèi)神經(jīng)組織損傷。(2） 繼發(fā)性腦損傷1. 創(chuàng)傷性腦水腫：其發(fā)生機(jī)制是外傷導(dǎo)致休克，進(jìn)而酸中毒，誘發(fā)血管源性和細(xì)胞源性水腫。2. 外傷性腦疝（1） 腦疝的發(fā)生原因(2） 腦疝的類型：根據(jù)腦疝的解剖學(xué)分類，最常見的為海馬溝回疝、小腦扁桃體疝、扣帶回疝：此外，還有小腦蚓部疝、蝶骨嵴疝等較少見的類型。(3) 腦疝的病理學(xué)變化1) 瘀血和水腫或出血。2）中腦受壓變形。3)鄰近的腦神經(jīng)和血管牽拉、移位：造成供 血區(qū)的腦組織梗死、軟化和壞死，并因靜脈受壓使腦組織瘀血、水腫、出血和體積增大。3. 外傷性腦梗死：與腦挫傷不同之處在于蛛網(wǎng)膜不破裂：皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的缺氧或缺血性病變明顯：有白細(xì)胞浸潤及膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)。五、脊柱與脊髓損傷(1） 脊柱損傷1. 按部位分類：常見的頸椎骨折與脫位多發(fā)生于第5頸椎上、下：其次為第2頸椎。胸、腰椎骨折與脫位多發(fā)生在第112胸椎或第1，2腰椎。2. 按骨折類型分類：(1）屈曲型骨折：（2)伸展型骨折：(2） 脊髓損傷1. 原發(fā)性脊髓損傷(1） 脊髓震蕩：數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓震蕩終止的標(biāo)志。(2) 脊髓挫傷：光鏡下可見神經(jīng)細(xì)胞核破碎，核染色體溶解。血管周圍有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞滲出(3) 脊髓斷裂：是脊髓最嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)性損傷，傷后脊髓斷端灰質(zhì)中央進(jìn)行性出血壞死，血管痙攣，軸漿外溢，溶酶體釋放，脊髓各組成細(xì)胞變性壞死。2. 繼發(fā)性脊髓損傷（1） 脊髓水腫（2） 脊髓出血壓迫：其癥狀與脊髓震蕩相似，導(dǎo)致：①創(chuàng)傷性脊髓?。孩趧?chuàng)傷性椎管狹窄癥：③創(chuàng)傷后脊髓空洞癥。(3) 上行性脊髓缺血性損傷：病理解剖顯示脊髓背側(cè)血管栓塞，脊髓前血管、中央血管系統(tǒng)及髓內(nèi)小血管多處栓塞。第2節(jié) 軀干及四肢損傷(1） 肋骨骨折：該損傷可由直接暴力，如打擊、撞擊、槍彈及爆炸等引起著力處的骨折：亦可由間接暴力，如擠壓、高墜、車禍等引起著力點(diǎn)以外的骨折。1. 直接暴力作用：第1～3肋骨骨折常伴有氣管、支氣管損傷及前胸上部大血管的損傷：而第10^39。12肋骨骨折常伴有膈肌、肝、脾的損傷。 3. 并發(fā)癥 ①胸廓運(yùn)動失調(diào)，②肋間血管挫裂，③胸膜破裂，④心臟刺創(chuàng)，⑤胸腔感染。(2) 肺損傷1. 肺挫傷：肺挫傷的病理生理改變?yōu)榉蚊?xì)血管破裂，間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出，間質(zhì)水腫，肺不張，肺內(nèi)分流增加，肺順應(yīng)性下降，肺的氣體交換障礙，出現(xiàn)低氧血癥。 病理學(xué)上肺挫傷表現(xiàn)為肺膜完整，肺重量增加，肺膜下瘀血伴片狀出血斑，質(zhì)地實(shí)變?！?小時(shí)，即可見肺水腫，以后發(fā)生白細(xì)胞浸潤：24小時(shí)，肺泡腔內(nèi)可見大量白細(xì)胞和漸漸增多的單核細(xì)胞滲出。2. 肺裂創(chuàng)：是指肺組織的結(jié)構(gòu)完整性破壞。其損傷類型如下。(1) 骨折斷端所致肺裂創(chuàng)：創(chuàng)緣較整齊(2) 擠壓性肺裂創(chuàng)：裂創(chuàng)的創(chuàng)緣不整齊，呈鋸齒狀(3) 肺穿入或穿透性損傷：起氣胸及血?dú)庑?。?） 心臟損傷1. (1) 損傷機(jī)制1) 直接作用：2)間接作用：3)減速運(yùn)動：4)擠壓作用：5) 聯(lián)合作用：(2） 常見損傷類型1) 心臟挫傷：其早期病理改變?yōu)樾耐饽こ鲅皬V泛性心肌間質(zhì)出血、心肌纖維撕裂和細(xì)胞碎裂、心肌間質(zhì)水腫。晚期瘢痕化，常見夾雜在正常心肌間的片狀纖維瘢痕。2) 心臟破裂：在心室收縮期，尤其在等容收縮期，’較容易發(fā)生心臟破裂。3) 室間隔破裂：心臟處于舒張末期或收縮早期，突然遭受外力打擊，可使室間隔發(fā)生線狀裂傷。4) 瓣膜、腱索或乳頭肌損傷：以主動脈多見5） 冠狀動脈損傷：冠狀動脈內(nèi)膜斷裂，管壁破裂及心臟壓塞。（4） 大血管損傷1. 主動脈破裂(1) 閉合性主動脈破裂：故主動脈破裂好發(fā)于左鎖骨下動脈起始遠(yuǎn)端的主動脈峽部降段。 腹部損傷：一般只能在腹壁外表皮膚上形成程度不重的擦傷和（或）挫傷，難以形成挫裂創(chuàng)，但此時(shí)腹腔內(nèi)器官損傷可能已很嚴(yán)重，引起器官的挫傷或破裂。開放性損傷時(shí)，腹壁傷口穿破腹膜者為穿透傷，多伴內(nèi)無腹膜穿破者為閉合性損傷，亦稱非穿透傷(1） 胃腸損傷：導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎和細(xì)菌感染胃腸損傷：是胃腸受鈍器作用時(shí)發(fā)生的胃腸挫傷、破裂或撕裂傷。：胃破裂有兩個(gè)先決條件：①胃呈飽和狀態(tài)；②外力造成胃腔與腹腔的壓力差，而且必須是鈍性暴力使胃內(nèi)壓高于胃外壓。胃破裂常見于胃小彎3. 腸破裂：其損傷特點(diǎn)為：①體表常無損傷征象：②受傷后2～6小時(shí)才出現(xiàn)臨床癥狀。三個(gè)主要機(jī)制：①擠壓：②迸裂：③牽拉?？漳c的起始部及回腸末端都是可移動部與不可移動部的交界處，最易發(fā)生斷裂。（2) 肝損傷 肝損傷是指肝組織受外力作用發(fā)生破裂、挫碎和（或）周圍韌帶的撕裂。1. 病理形態(tài)分類①肝包膜下血腫，②真性破裂，③中央型破裂，②肝表面的破裂口可呈條狀，星芒狀、龜殼狀。打擊引可呈星芒狀或條狀，龜殼狀破裂口多見于爆炸時(shí)肝損傷者常死于出血性休克。（3） 脾損傷 是指脾臟受外界暴力作用發(fā)生挫傷、破裂、穿透傷。 穿透性脾損傷多因銳器、火器所致。閉合性脾損傷多因鈍器打擊或擠壓而致。2. 脾破裂分類(1） 按損傷范圍分：①中央型破裂：②被膜下破裂：③真性破裂：常見于脾上極膈面(2) 按時(shí)間分：①急性：②遲發(fā)性：主要是由于身體的運(yùn)動改變腹腔壓力，致使脾血腫內(nèi)壓增高，沖破脾被膜或傷口外的血凝塊所致。（4） 胰損傷：主要指因外力所致的胰腺血管、導(dǎo)管、實(shí)質(zhì)的挫傷，破裂1. 胰腺鈍性傷：發(fā)生的機(jī)制胰腺鈍性傷發(fā)生的機(jī)制是：①暴力作用于腹部右方時(shí)，擠壓胰頭部引起胰頭挫傷，常合并肝臟、膽總管和十二指腸損傷：②暴力作用于上腹正中時(shí)，常引起橫跨椎體的胰體部橫斷傷：③暴力作用于腹部左方時(shí)，常易引起胰尾部損傷，可合并脾破裂。2. 病理學(xué)改變： 胰損傷的常見類型有胰血管損傷、胰實(shí)質(zhì)損傷、胰導(dǎo)管破裂、胰頭挫碎、胰尾部損傷等。胰管斷裂部位越接近胰頭，胰液外溢越多，導(dǎo)致自身消化及感染也越重。Ps:①胰腺急性病變確實(shí)存在：②有外傷史及外傷的證據(jù)，如腹壁的挫傷，胰腺周圍組織的外傷出血，臨近器官的挫傷等：③外傷發(fā)生前無胰腺疾病征象：④外傷后很快出現(xiàn)胰腺的功能紊亂。三、骨盆及四肢損傷 引起骨折及關(guān)節(jié)損傷的暴力形式主要有直接暴力、間接暴力、扭轉(zhuǎn)暴力及肌肉拉力、慢性壓應(yīng)力脂肪栓塞綜合征也常見于多發(fā)性長骨骨折、骨盆骨折及其他骨松質(zhì)骨折，致死率較高。(1） 骨盆損傷：是指由外力導(dǎo)致骨盆骨折及骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)破壞，多發(fā)生在鈍性暴力損傷中。1. （1） 骶骨骨折：可分為三型：I型骨折位于骶骨翼部，Ⅱ型骨折位于骶孔，Ill型骨折位于正中骶管區(qū)（骶孔內(nèi)側(cè)骶骨中央?yún)^(qū)），其中Ⅱ型與Ⅲ型骨折分別會引起骶神經(jīng)與馬尾神經(jīng)的損傷。5. 髖臼骨折 （1）腹膜后血腫.(2)盆腔內(nèi)臟器損傷.(3)神經(jīng)損傷.(4)脂肪栓塞與靜脈栓塞.(5）失血性休克.（二）上肢損傷：是指由鈍性外力、銳器、火器等暴力作用造成上肢骨折、關(guān)節(jié)脫位或肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)及血管等軟組織損傷和功能障礙。(1)鎖骨及肩胛骨骨折：肩胛骨骨折多見于肩胛體及肩胛頸。(2)肱骨骨折：(3)尺橈骨骨折：（4)橈骨遠(yuǎn)端骨折：常見為Colles骨折及Smith骨折，前者橈骨遠(yuǎn)端骨折并向背側(cè)及橈側(cè)移位，后者橈骨遠(yuǎn)端骨折并向掌側(cè)及尺側(cè)移位。：①肩關(guān)節(jié)脫位。②肘關(guān)節(jié)脫位，后脫位較為常見。③腕關(guān)節(jié)脫位：閉合性損傷一般為挫傷和拉傷。（三）下肢損傷：是指由鈍性外力、銳器、火器等暴力作用造成下肢骨折、關(guān)節(jié)脫位或肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)及血管等軟組織損傷和功能障礙。①股骨骨折。②髕骨骨折，以橫形骨折多見。③脛骨平臺骨折。④脛腓骨骨折。2．關(guān)節(jié)脫位 ①髖關(guān)節(jié)脫位，髖關(guān)節(jié)脫位分為前脫位、后脫位及中心脫位3種類型，脫位最多見。③踝關(guān)節(jié)脫位。②膝關(guān)節(jié)脫位。交通損傷 指在交通運(yùn)輸過程中發(fā)生的各種損傷總稱，即，各類交通運(yùn)輸工具和參與交通運(yùn)輸活動中的物體，在運(yùn)行過程中導(dǎo)致人體組織器官結(jié)構(gòu)的完整性破壞或功能障礙，甚至死亡。交通意外損傷：是由難以預(yù)料和防范的原因或不可抗力因素導(dǎo)致的交通事件性損傷或死亡，如在道路運(yùn)行過程中，駕駛員因心、腦血管疾病等突發(fā)猝死，交通運(yùn)輸工具突發(fā)故障，突然的山體滑坡、路面或橋梁坍塌，突遇泥石流或惡劣氣候等原因所致。 機(jī)動車交通事故損傷(1） 機(jī)劫車交通事故損傷形成機(jī)制1. 交通事故現(xiàn)象與損傷：交通事故的發(fā)生常由一系列的交通事故現(xiàn)象所構(gòu)成，即：碰撞、碾壓、刮擦和拖拉、翻車、墜車、失火、爆炸、跳車等。(1) 碰撞傷：(2)碾壓傷：（3）刮擦與拖擦傷：多繼發(fā)摔跌傷或碾壓傷。(4)拋擲或摔跌傷：最大速度最先接觸地面的人體部位損傷最為嚴(yán)重。（5）擠壓傷：分為車外擠壓傷和車內(nèi)擠壓傷，(6)砸壓傷：（7)燒傷：（8）爆炸傷：：行人與車內(nèi)人員的致傷機(jī)制不同，致傷的典型經(jīng)過為撞擊、摔跌、拖擦或碾壓。(1)碰撞三聯(lián)傷：①首次碰撞傷或直撞傷，②拋舉性碰撞傷，③滑動性碰撞傷 沖撞的部位高于人體重心位置，上半身和頭部遠(yuǎn)離車身向前摔倒，碾壓常隨之發(fā)生。當(dāng)撞擊在人體重心部可發(fā)生過度伸展和與車輛運(yùn)行方向一致的平行拋移。位置較高如造成外傷不明顯，內(nèi)傷卻十分嚴(yán)重的撞擊傷。隨后人體平推拋出，摔跌傷。也可在碰撞后，人體緊貼著車頭繼續(xù)向前推移一段距離后才倒地，隨之發(fā)生拖擦與碾壓。(2) 碾壓傷：不同剎車狀態(tài)下的車輪碾壓，其輪胎花紋印痕的形成機(jī)制各異。3. 車內(nèi)人員的致傷機(jī)制與類型：車內(nèi)人員的致傷機(jī)制主要是與車內(nèi)相應(yīng)部件的碰撞、摔跌、砸壓或擠壓、車外異物的刺入等。①揮鞭樣損傷②撞裂創(chuàng)與肢體離斷③分腿式損傷④安全帶損傷皮膚擦挫傷。(2） 機(jī)動車交通事故損傷 特征但本質(zhì)仍屬于鈍性的機(jī)械性損傷1. 行人的損傷特征：原發(fā)性損傷如直撞傷，碰撞三聯(lián)傷，碰撞性伸展創(chuàng)，碾壓傷等。繼發(fā)性損傷如摔跌傷、拖擦傷等。(1) 撞擊傷1) 保險(xiǎn)杠損