【正文】 )以上。（二）好轉：癥狀、體征好轉，但血常規(guī)和腦脊液檢查仍未恢復正常。（三）未愈：癥狀、體征無好轉，腦脊液未恢復正常。敗血癥[診斷]（一）有原發(fā)感染病灶，如皮膚化膿性感染、燒傷、骨髓炎，呼吸道、泌尿道、膽道和生殖系統(tǒng)感染，或開放性創(chuàng)傷、化膿性腹膜炎、中耳炎、齒齦膿腫等。（二）有感染危險因素，如免疫功能低下（見于義滋病、惡性腫瘤、肝硬化、糖尿病、慢性肺部疾病、尿毒癥等）；長期應用腎上腺皮質激素、抗腫瘤藥物等；各種導管、診療器械引起皮膚粘膜屏障損傷等。（三）常見臨床表現(xiàn)：1，驟起寒戰(zhàn)高熱、全身不適、頭痛、肌肉酸痛等，重者可出現(xiàn)中毒性器官損害及感染性休克等。2，可有皮膚淤點、蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹及壞死性皮疹等多樣性皮膚損害。3．可有大關節(jié)紅腫疼痛、活動受限及肝脾腫大。4．革蘭陽性球菌（尤其是金黃色葡萄球菌）、厭氧菌可引起遷徙性病灶。（四）周圍血白細胞總數(shù)達(10 N 30) x109/L或更高。中性粒細胞百分比增高，可見明顯核左移及細胞內，1真毒牠粒，嗜酸性粒細胞減少或消失。機體反應較差肴及少數(shù)革蘭陰性軒菌敗血癥患者的白細胞總數(shù)可正?；蚱?，但中性粒細胞仍增多。（五）血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)獲得病原菌可確診。應在抗菌治療前、寒戰(zhàn)高熱時進行，反復送檢，每次采血量量10 ml。同時做厭氧菌、L型細菌和真菌培養(yǎng)。病灶分泌物和排泄物亦有檢出病原菌的機會。[治療]（一）一般和對癥治療：L，臥床休息，給足夠營養(yǎng)的飲食和補充各種維生素。2．維持水、電解質及酸堿平衡，按需要輸新鮮血、血漿和白蛋白。3．加強護理，注意口腔衛(wèi)生、皮膚清潔。4．有嚴重毒血癥者，在足量有效抗菌藥物應用的同時可給短程（35天）、中等劑量腎上腺皮質激素，如氫化可的松200300 mg/d或塞米松10～15 mg/d。（二）抗菌治療：最好根據(jù)血培養(yǎng)檢出的病原菌和藥敏試驗結果選用適宜的抗菌藥物，如病原菌未分離出，應根據(jù)原發(fā)病灶及可能的侵入門戶、臨床表現(xiàn)推測病原菌種類選用適當藥物。原則：經靜脈給足量有效抗生素，聯(lián)合用藥，療程持續(xù)3周以上或退熱后7～10天，有遷徙病灶者療程適當延長。1．葡萄球菌（包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌）敗血癥：(1)青霉素敏感菌株：首選青霉素G 400萬～640萬U/d，～ g/d、頭孢唑啉2～6 g/d、林可霉素1，2～ g/d，可聯(lián)合應用氨基糖苷類抗生素。(2)青霉素耐藥菌株：酋選苯唑西林4～12g/d，次選頭孢唑啉、紅霉素、林可霉素、伊米配能、萬古霉素。(3)甲氧苯青霉素耐藥菌株(MRSA，MRSE)：～ g/d或去甲萬古霉素0，8～， g/d、磷霉素鈉12～16 g/d、～ g/d、～ g/d，也可選用伊米配能。2．肺炎球菌敗血癥：首選青霉素800萬一1 280萬U/d，次選頭孢唑啉、紅霉素、林可霉素、萬古霉素、頭孢噻肟、頭孢曲松。3．腸球菌敗血癥：首選氨芐西林倩霉烷砜3～12 g/d與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合，或萬古霉素／去甲萬古霉素聯(lián)合氨基糖苷類。也可選用環(huán)丙沙星。4．革蘭陰性桿菌敗血癥：(1)大腸桿菌敗血癥：哌拉西林8—16 g/d聯(lián)合氨基糖苷類、第三代頭孢菌素（～ g/d、～ g/d、～）、環(huán)丙沙星、磷霉素鈉、伊米配能等。(2)肺炎桿菌敗血癥：第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類、環(huán)丙沙星或伊米配能。(3)銅綠假單胞菌敗血癥：頭孢他啶（或頭孢哌酮）2，0— g/d，～ g/d，哌拉西林或環(huán)丙沙星聯(lián)合氨基糖苷類。5．厭氧菌敗血癥：首選甲硝唑（滅滴靈）～ g/d，或林可霉素，次選氯霉素、哌拉西林。；6．真菌敗血癥：兩性霉素B ～ mg/（kg/d），5氟胞嘧啶100～150 mg/(kg/d氟康唑400 mg/d，酮康唑400 mg/d，咪康唑600～1 200 mg/d。（三）清除感染病灶，原發(fā)或遷徙性化膿性病灶應穿刺抽膿及局部注射抗菌藥物，或切開引流。泌尿道或膽道伴梗阻者應手術治療去除梗阻。[療效標準]（一）治愈：癥狀及體征消失，沒有遷徙性病變或已被控制。血培養(yǎng)陰性。（二）好轉：癥狀及體征明顯好轉，遷徙性病變未被控制，血培養(yǎng)陰性。（三）未愈：癥狀及體征未好轉，血培養(yǎng)仍陽性。感染性休克[診斷]（一）有嚴重原發(fā)感染疾病存在，常見中毒型菌痢、暴發(fā)型腦膜炎球菌敗血癥、大葉性肺炎、流行性出血熱、敗血癥、化膿性膽囊炎及膽管炎、腹膜炎、腎盂腎炎、感染性流產和中毒休克綜合征等，臨床上有上述原發(fā)感染性疾病表現(xiàn)。（二）有免疫功能低下，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長期接受腎上腺皮質激素等免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物，應用留置靜脈導管或導尿管等繼發(fā)細菌感染后。此類宿主發(fā)生的感染性休克多為醫(yī)院內感染。（三）有下列表現(xiàn)：1．皮膚濕冷、面色蒼白、口唇指端發(fā)紺、肢端厥冷。2．煩渴。S 3．意識改變，如表情淡漠、煩躁不安或昏迷。；4．尿量每小時小于20 ml或無尿。5．收縮壓低于80 mmHg或原有高血壓者低于基礎血壓水平30 mmHg，脈壓差20mmHg，脈細速或不能觸及。6，晚期有DIC和重要臟器功能衰竭等表現(xiàn)，如頑固性休克、內臟和皮膚粘膜廣泛出血、多臟器功能衰竭。（四）實驗室檢查及其他檢查：1．血常規(guī)和病原學檢查（見敗血癥）。2．尿常規(guī)和腎功能檢查：尿比重低且固定()；尿蛋白增高，鏡檢有多數(shù)紅、白細胞及其管型，尿、血肌酐比值；尿、血滲透壓之比；尿鈉排泄量40 mmol/L。血尿素氮及肌酐升高提示發(fā)生急性腎衰。3．血液生化檢查：l(1) CO2CP不同程度降低，結合血氣分析可做出酸堿失衡判斷。(2)電解質：血鈉偏低，血鉀高低不一。(3)乳酸含量增高，其水平高低與休克嚴重程度一致。4．DIC檢測：血小板計數(shù)進行性降低，凝血酶原時間及凝血活酶時間延長，纖維蛋白原減少，纖維蛋白降解產物增多，凝血酶時間延長，血漿魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性提示發(fā)生DIC。5．眼底和甲皺微循環(huán)檢查可見動脈痙攣。6．心電圖、X線檢查可幫助了解有關臟器病變。；‘[治療]原則：采取綜合治療措施包括積極抗感染、補充血容量、糾正酸中毒、正確使用血管活性藥物、防止DIC以及維護重要臟器功能。（一）抗生素應用：1．在病原菌不明時，叮根據(jù)原發(fā)病灶及臨床表現(xiàn)判斷最可能的病原菌，選擇有效的抗菌藥物，一般選擇兩種廣譜抗菌藥聯(lián)合運用。一般胸以上部位感染多為革蘭陽性球菌，胸以卜部位感染多為革蘭陰性桿菌，腸道、女性盆腔器官多以厭氧菌為主的混合感染。如能培養(yǎng)出病原菌，應以藥敏結果指導用藥。2．具體用藥見敗血癥。（二）清除原發(fā)感染灶或遷徙性病灶。（三）抗休克治療：1．擴容：(1)液體種類：分膠體液（低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、“706”代血漿、全血）及晶體液。（生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、5 %碳酸氫鈉液、平衡鹽液、2: %碳酸氫鈉）。(2)擴容方法：按“先多后少，先快后慢”原則，最初1小時內，成人給500～1 000 ml，兒童給10～20 ml/kg，以后12小時內輸入2 000 ml左右，24小時內輸入3 000 ml左右。最初選用低分子右旋糖酐500 m1(24小時內不超過1 000ml)或平衡鹽液，明顯酸中毒者先給5%碳酸氫鈉5 mg/kg。然后按先鹽后糖原則先選用2:1液體及生理鹽水，休克糾正后可用5 %葡萄糖。有尿補鉀。(3)中心靜脈壓(CVP)測定：在擴容同時，最好檢測CVP作為監(jiān)護指標?！?kPa(6～12 cmH2O)，如CVP降低，應積極擴容，加快輸液速度；如CVP升高，應減慢輸液速度、強心及應用擴血管藥；如CVP正常但仍有休克，叮于5—10分鐘內靜脈快速輸人液體100 ml，CVP無升高者則繼續(xù)擴容，如上升 kPa(3 cmH20)應限制液量并給強心及擴血管藥。(4)血容量補足指標：①組織灌注良好，神清、肢暖、發(fā)紺消失；②收縮壓90 mmHg，脈壓差30 mmHg。③脈率100次份；④尿量30 ml/h。⑤血紅蛋白恢復至基礎水平。2．糾正酸中毒：|(1)5%碳酸氫鈉（首選），輕度休克400ml/d，重癥休克600800 ml/d，或參照C02CP測定結果計算用量：[測得病人的C02CP（容積%）X體重(kg) =所需5 %碳酸氫鈉液量(mI)。(2)三羥甲基氨基甲烷(TV，M)：適用于需限鈉者（如心衰、水腫病人）。副作用有抑制呼吸及引起高血鉀、低血鈣和低血糖。用量[50—測得病人的C02 – CP（容積%）(kg) =%THAM液量(ml)。3．血管活性藥物的應用：1)擴血管藥：用于低排高阻型休克（冷休克），在充分擴容的基礎上使用。 (1)抗膽堿能藥：山莨菪堿（首選）～ mg/kg，兒童每次12mg/kg，每1015分鐘靜注1次，病情好轉后延長給藥間隔。連用10次而無效者改用或加用其他藥物。青光眼患者忌用。同類藥品尚有東莨菪堿、阿托品o(2)a受體阻滯劑：芐胺唑啉，尤適用于并發(fā)肺水腫病人，不宜用于心肌梗死、心衰患者。～0. 5 mg/kg加入100～250 ml液體中靜滴，80～160ug/min。3)a受體興奮藥：常用多巴胺10—20mg/100ml，— mg/l00ml。冠心病及心律紊亂者禁用。2)縮血管藥，適用于高排低阻型休克或冷休克心衰者，亦僅在用擴血管藥病情未見好轉時應用。常用藥間羥胺（阿拉明）10 20 mg/100ml，滴速2040滴/min，～1mg/l00ml，a受體阻滯劑合用。4．腎上腺皮質激素應用：氫化可的松300500 mg/d，或地塞米松20—40 mg/d，宜早期應用，療程12天，一般不超過3天。5．DIC的防治： (1)積極抗感染及糾正休克。(2)～1 mg/kg加入100 ml液體中靜滴，每46小時1次。如凝血時間（試管）超過30分鐘，須暫緩使用或延長給藥間隔，如肝素過量可用等量魚精蛋白中和。(3)改善微循環(huán)，糾正酸中毒，應用山莨菪堿、低分子右旋糖酐和堿性藥物。 ：(4)潘生丁100 N 200 mg/l00ml靜滴，每46小時1次，～,3次／d。(5)補充凝血因子及血小板，可輸新鮮血、血漿、凝血因子、纖維蛋白原。6．維護重要臟器功能：1)維護心功能。(1)強心藥：毛花苷丙（西地蘭） mg欣，或毒毛花苷K — mg/次，靜脈應用。(2)大劑量腎上腺皮質激素。3)糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂。(4)應用擴血管藥如多巴胺等。(5)充分給氧，必要時應用胰高血糖素，增強心肌收縮力。2)維護肺功能及防治ARDS。(1)積極糾正休克。(2)保持呼吸道通暢，清除氣管分泌物，防止感染。(3)解除肺血管痙攣：芐胺唑啉、山莨菪堿、氨茶堿等。 L(4)減輕肺水腫，控制人液量，輸注白蛋白及速尿。(5)應用大劑量腎上腺皮質激素。(6)充分給氧，氧濃度以40%為宜，氧流量5～8 L/min。如低氧血癥仍不能糾正，及早給予呼氣末正壓呼吸(PEEP)。(7)積極防治DIC。3)維護腎功能。(1)積極控制感染及糾正休克。(2)維持有效血容量，保證腎血管灌注壓。(3)解除腎血管痙攣：多巴胺、山莨菪堿。(4)試用20 %甘露醇100～200 ml，若尿量40 ml/h，可繼續(xù)使用。(5)利尿：速尿20—100 mg/次。(6)以上措施無效，按急性腎衰處理。4)防治腦水腫。(1)使用腦血管解痙劑：山莨菪堿。(2)使用高滲脫水劑：20%甘露醇250 ml/次，每46小時1次。(3)給予大劑量腎上腺皮質激素。4)充分給氧，頭部降溫等。7．阻斷內毒素及其介導的細胞因子網絡：應用抗內毒素血清、抗內毒素單克隆抗體、抗腫瘤壞死因子抗體、納洛酮及刪、自由基清除劑(SOD)、環(huán)氧化酶抑制劑（消炎痛、血栓素合成抑制劑等），含纖維連接蛋白的新鮮冷凍血漿，對抗休克治療有一定作用。[療效標準]（一）治愈：休克癥狀、體征消失，并發(fā)癥已控制，血壓正常且平穩(wěn)，病原體檢測陰性。：，（二）好轉：血壓恢復正常且穩(wěn)定，臨床癥狀未完全消失，或并發(fā)癥未控制，病原體檢測陰性或陽性。（三）未愈：血壓仍不穩(wěn)定，休克癥狀、體征未消失。手足口病診療指南(2013年版)手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。一、臨床表現(xiàn)潛伏期：多為210天，平均35天。一)普通病例表現(xiàn)。急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內痊愈，預后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。二)重癥病例表現(xiàn)。少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進展迅速，在發(fā)病15天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險)、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。1. 神經系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。2. .呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3. 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)