【正文】 3. 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)。2. .呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。1. 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。二)重癥病例表現(xiàn)。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。一)普通病例表現(xiàn)。一、臨床表現(xiàn)主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。（三）未愈：血壓仍不穩(wěn)定，休克癥狀、體征未消失。[療效標(biāo)準(zhǔn)]（一）治愈：休克癥狀、體征消失，并發(fā)癥已控制，血壓正常且平穩(wěn)，病原體檢測陰性。4)充分給氧，頭部降溫等。(2)使用高滲脫水劑：20%甘露醇250 ml/次，每46小時1次。4)防治腦水腫。(5)利尿：速尿20—100 mg/次。(3)解除腎血管痙攣：多巴胺、山莨菪堿。(1)積極控制感染及糾正休克。(7)積極防治DIC。(6)充分給氧，氧濃度以40%為宜，氧流量5～8 L/min。 L(4)減輕肺水腫，控制人液量，輸注白蛋白及速尿。(3)解除肺血管痙攣：芐胺唑啉、山莨菪堿、氨茶堿等。(1)積極糾正休克。(5)充分給氧，必要時應(yīng)用胰高血糖素，增強(qiáng)心肌收縮力。3)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。(1)強(qiáng)心藥：毛花苷丙（西地蘭） mg欣，或毒毛花苷K — mg/次，靜脈應(yīng)用。(5)補(bǔ)充凝血因子及血小板，可輸新鮮血、血漿、凝血因子、纖維蛋白原。如凝血時間（試管）超過30分鐘，須暫緩使用或延長給藥間隔，如肝素過量可用等量魚精蛋白中和。 (1)積極抗感染及糾正休克。5．DIC的防治：常用藥間羥胺（阿拉明）10 20 mg/100ml，滴速2040滴/min，～1mg/l00ml，a受體阻滯劑合用。3)a受體興奮藥：常用多巴胺10—20mg/100ml，— mg/l00ml。同類藥品尚有東莨菪堿、阿托品o(2)a受體阻滯劑：芐胺唑啉，尤適用于并發(fā)肺水腫病人，不宜用于心肌梗死、心衰患者。連用10次而無效者改用或加用其他藥物。3．血管活性藥物的應(yīng)用：1)擴(kuò)血管藥：用于低排高阻型休克（冷休克），在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。副作用有抑制呼吸及引起高血鉀、低血鈣和低血糖。|(1)5%碳酸氫鈉（首選），輕度休克400ml/d，重癥休克600800 ml/d，或參照C02CP測定結(jié)果計算用量：[測得病人的C02CP（容積%）X體重(kg) =所需5 %碳酸氫鈉液量(mI)。⑤血紅蛋白恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。(4)血容量補(bǔ)足指標(biāo)：①組織灌注良好，神清、肢暖、發(fā)紺消失；②收縮壓90 mmHg，脈壓差30 mmHg。(3)中心靜脈壓(CVP)測定：在擴(kuò)容同時，最好檢測CVP作為監(jiān)護(hù)指標(biāo)。然后按先鹽后糖原則先選用2:1液體及生理鹽水，休克糾正后可用5 %葡萄糖。(2)擴(kuò)容方法：按“先多后少，先快后慢”原則，最初1小時內(nèi)，成人給500～1 000 ml，兒童給10～20 ml/kg，以后12小時內(nèi)輸入2 000 ml左右，24小時內(nèi)輸入3 000 ml左右。（三）抗休克治療：1．?dāng)U容：(1)液體種類：分膠體液（低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、“706”代血漿、全血）及晶體液。2．具體用藥見敗血癥。一般胸以上部位感染多為革蘭陽性球菌，胸以卜部位感染多為革蘭陰性桿菌，腸道、女性盆腔器官多以厭氧菌為主的混合感染。[治療]原則：采取綜合治療措施包括積極抗感染、補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、正確使用血管活性藥物、防止DIC以及維護(hù)重要臟器功能。5．眼底和甲皺微循環(huán)檢查可見動脈痙攣。(3)乳酸含量增高，其水平高低與休克嚴(yán)重程度一致。l(1) CO2CP不同程度降低，結(jié)合血氣分析可做出酸堿失衡判斷。血尿素氮及肌酐升高提示發(fā)生急性腎衰。（四）實驗室檢查及其他檢查：1．血常規(guī)和病原學(xué)檢查（見敗血癥）。5．收縮壓低于80 mmHg或原有高血壓者低于基礎(chǔ)血壓水平30 mmHg，脈壓差20mmHg，脈細(xì)速或不能觸及。S 3．意識改變，如表情淡漠、煩躁不安或昏迷。（三）有下列表現(xiàn)：1．皮膚濕冷、面色蒼白、口唇指端發(fā)紺、肢端厥冷。（二）有免疫功能低下，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長期接受腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑、廣譜抗菌藥物，應(yīng)用留置靜脈導(dǎo)管或?qū)蚬艿壤^發(fā)細(xì)菌感染后。（二）好轉(zhuǎn)：癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)，遷徙性病變未被控制，血培養(yǎng)陰性。[療效標(biāo)準(zhǔn)]（一）治愈：癥狀及體征消失，沒有遷徙性病變或已被控制。（三）清除感染病灶，原發(fā)或遷徙性化膿性病灶應(yīng)穿刺抽膿及局部注射抗菌藥物，或切開引流。(3)銅綠假單胞菌敗血癥：頭孢他啶（或頭孢哌酮）2，0— g/d，～ g/d，哌拉西林或環(huán)丙沙星聯(lián)合氨基糖苷類。4．革蘭陰性桿菌敗血癥：(1)大腸桿菌敗血癥：哌拉西林8—16 g/d聯(lián)合氨基糖苷類、第三代頭孢菌素（～ g/d、～ g/d、～）、環(huán)丙沙星、磷霉素鈉、伊米配能等。3．腸球菌敗血癥：首選氨芐西林倩霉烷砜3～12 g/d與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合，或萬古霉素／去甲萬古霉素聯(lián)合氨基糖苷類。(3)甲氧苯青霉素耐藥菌株(MRSA，MRSE)：～ g/d或去甲萬古霉素0，8～， g/d、磷霉素鈉12～16 g/d、～ g/d、～ g/d，也可選用伊米配能。1．葡萄球菌（包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌）敗血癥：(1)青霉素敏感菌株：首選青霉素G 400萬～640萬U/d，～ g/d、頭孢唑啉2～6 g/d、林可霉素1，2～ g/d，可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類抗生素。（二）抗菌治療：最好根據(jù)血培養(yǎng)檢出的病原菌和藥敏試驗結(jié)果選用適宜的抗菌藥物，如病原菌未分離出，應(yīng)根據(jù)原發(fā)病灶及可能的侵入門戶、臨床表現(xiàn)推測病原菌種類選用適當(dāng)藥物。3．加強(qiáng)護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生、皮膚清潔。[治療]（一）一般和對癥治療：L，臥床休息，給足夠營養(yǎng)的飲食和補(bǔ)充各種維生素。同時做厭氧菌、L型細(xì)菌和真菌培養(yǎng)。（五）血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)獲得病原菌可確診。中性粒細(xì)胞百分比增高，可見明顯核左移及細(xì)胞內(nèi)，1真毒牠粒，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。4．革蘭陽性球菌（尤其是金黃色葡萄球菌）、厭氧菌可引起遷徙性病灶。2，可有皮膚淤點、蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、膿皰疹及壞死性皮疹等多樣性皮膚損害。（二）有感染危險因素，如免疫功能低下（見于義滋病、惡性腫瘤、肝硬化、糖尿病、慢性肺部疾病、尿毒癥等）；長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物等；各種導(dǎo)管、診療器械引起皮膚粘膜屏障損傷等。血（二）好轉(zhuǎn)：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，但血常規(guī)和腦脊液檢查仍未恢復(fù)正常。（六）慢性型的治療：抗菌藥物選擇同普通型，但劑量宜大，療程不少于2周。4．對癥治療：參照流行性乙型腦炎。一般應(yīng)用23天停藥。2．脫水降顱內(nèi)壓：①20%甘露醇（或25%山梨醇），每次1～2 g/kg靜注，每46小時1次，直至顱內(nèi)壓增高癥狀明顯好轉(zhuǎn)，逐漸減量或延長間隔時間，直至完全停用。抗生素：同暴發(fā)休克型。3．淤斑壞死：①涂龍膽紫溶液；②消毒包扎；③燒傷科調(diào)制的燒傷膏藥包扎。對青霉素過敏者改用第三代頭孢菌素。2．脫水降顱內(nèi)壓：用20%甘露醇1～2 g/kg，靜注或加壓靜滴，每46小時一次。(4)頭孢菌素：如頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢呋辛等，療效與青霉素G相似。成人每天2～3g，年齡1個月者，每天25 mg／kg ,1個月者50 80 mg/kg，分次靜滴。一般用于青霉素過敏者和輕癥病人或流行期間大面積治療者。（二）普通型流腦的治療：1，病原治療：(1)青霉素G:首選，成人每日20萬U/kg，兒童每天20萬—40萬U/kg，分24次靜滴，療程57天。2．注意神志、血壓、呼吸及瞳孔大小的變化和皮疹的進(jìn)展。能進(jìn)食者給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。．[治療]（一）一般治療：1．呼吸道隔離。九，可用免疫熒光試驗、對流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附試驗等檢測早期病人血清或腦脊液中的抗原或間接血凝試驗、殺菌試驗、放射免疫法檢測血清中的特異性抗體。（八）治療前做淤點及腦脊液涂片找G雙球菌，腦脊液離心沉淀物涂片可提高其檢出率，腦脊液無論細(xì)胞內(nèi)外檢出G雙球菌均有確診價值，而淤點涂片僅細(xì)胞外檢出G球菌應(yīng)考慮到污染的可能。腦脊液呈化膿性改變，但早期腦脊液可無變化或變化不明顯，應(yīng)在12—24小時后重做腦脊液檢查，敗血癥型或已抗炎治療的患者腦脊液變化可以不典型。（七）外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高。，若除頭痛、高熱、嘔吐外，主要表現(xiàn)為腦實質(zhì)的損害，如深昏迷、肢體強(qiáng)直、瞳孔變化、呼吸衰竭等，則為暴發(fā)腦膜腦炎型。囟門緊張、飽滿或隆起、增大，腦膜刺激征可以不明顯。（三）起病12天后頭痛加劇，頻繁嘔吐，嘔吐可呈噴射性，抽搐或驚厥，意識障礙，腦膜刺激征陽性。（二）突發(fā)畏寒、高熱、頭痛、嘔吐等。[療效標(biāo)準(zhǔn)]治愈：患者臨床癥狀消失6天后，隔日培養(yǎng)大便一次，連續(xù)3次陰性。（四）抗生素應(yīng)用：可選用諾氟沙星、環(huán)丙沙星、多西環(huán)素、復(fù)方新諾明等，療程3天。在脫水糾正且有排尿時，可補(bǔ)充氯化鉀，但濃度不超過0，3%?？焖傺a(bǔ)液過程中，要防止發(fā)生心力衰竭和急性肺水腫。酸中毒嚴(yán)重者，酌加碳酸氫鈉或乳酸鈉的量。(3)重度脫水：①總輸液量：成人24小時8 000～12 000 ml，兒童24小時200250 ml/媳。③輸液方法：2小時內(nèi)快速滴注2 000～3 000 ml生理鹽水，血壓恢復(fù)正常后減慢滴速，以后采用3:2:1溶液輸入。兒童24小時150—200 ml/kg。③輸液方法：先輸生理鹽水1份，再輸生理鹽水和5%葡萄糖液各1份。2．靜脈補(bǔ)液：(1)輕度脫水：①總輸液量：成人24小時給2 000～4 000 ml，兒童24小時100 ~ 150 ml/kg。其口服補(bǔ)液配方：每1 000 ml水中含葡萄糖粉20g氯化鈉3g,5%。（二）液體療法：及時足量補(bǔ)液，糾正水及電解質(zhì)紊亂是治療本病的關(guān)鍵。凡疑診病例，均應(yīng)做傳染病報告、隔離及消毒處理，大便培養(yǎng)每日一次，連續(xù)3次陰性則可否定診斷，并做出更正報告。2，疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)（具有以下之一者）：(1)兒有典型臨床癥狀的首發(fā)病例，癥狀雖典型而病原菌尚未肯定之前，應(yīng)作疑似患者處理。如條件許可對此類病人做血清凝集試驗或殺弧菌抗體檢查，如雙份血清抗體效價成4倍增長者，可作診斷佐證。（七）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1．確診標(biāo)準(zhǔn)（具有以下之一者）：(l)凡有腹瀉、嘔吐等癥狀，瀉吐物檢出霍亂弧菌者。以上第35項為快速診斷方法，可供確診參考。4．暗視野鏡檢及特異性抗血清抑制試驗制動試驗）可見細(xì)菌運(yùn)動被抑制。2．糞便細(xì)菌培養(yǎng)，檢出霍亂弧菌可確診。低鉀可引起全身肌肉張力減低，心律失常等。（三）嚴(yán)重吐瀉者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、急性腎功能不全和水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。目前我國霍亂多由愛爾托生物型弧菌所引起，臨床癥狀輕、不典型、容易漏診。亂[診斷]（一）夏秋季或病前6日內(nèi)曾在疫區(qū)逗留，突起劇烈腹瀉，繼之嘔吐，腹瀉次數(shù)每日數(shù)次至數(shù)十次不等，大便黃水樣、清水樣多見，少見米泔水樣或洗肉水樣，多無糞臭味。（三）未愈：癥狀未改善，腹瀉未止，大便鏡檢及培養(yǎng)仍異常。（二）好轉(zhuǎn)：1．急性和中毒型菌痢臨床癥狀改善，大便性狀基本正常，大便鏡檢及培養(yǎng)未正常。方法是生理鹽水100—200 ml， ~\錫類散3支、強(qiáng)的松10 mg，每晚保留灌一次，每次保留4小時，連用7～10天為1個療程。3．應(yīng)用微生態(tài)制劑如乳酸桿菌或雙歧桿菌制劑調(diào)整腸道功能。2．抗菌藥物：可選用上述急性菌痢的抗菌藥物單用或聯(lián)合應(yīng)用，或根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥物。（三）慢性菌?。?．進(jìn)食少渣、易消化、無刺激食物，忌生冷及高脂飲食。②呼吸興奮劑的應(yīng)用（參見流行性乙型腦炎的治療）。(1)脫水降顱內(nèi)壓：用20%甘露醇每次1—2g／媳，快速靜注，每46小時一次，直至顱內(nèi)高壓好轉(zhuǎn)后延長間隔時間，至停用。如用肝素過量、出血明顯者可用魚精蛋白1mg對抗1mg肝素。(5)強(qiáng)心劑的應(yīng)用：重度休克和休克后期或擴(kuò)容后血壓不理想，考慮有心功能不全者，應(yīng)及時給予快速強(qiáng)心劑，如毒毛花苷K或西地蘭，同時應(yīng)給氧。(4)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。如血壓仍不回升則可用升壓藥，以增加心肌收縮力，降低外周血管阻力。(2)糾正酸中毒：首次給5 %碳酸氫鈉5ml/kg， mmol/L，以后根據(jù)二氧化碳結(jié)合力測定結(jié)果調(diào)整用量。④尿量30 ml/h。②收縮壓90 mmHg，脈壓差30 mmHg。輸液量根據(jù)患者具體情況和原心腎功能狀況而定。待休克癥狀明顯好轉(zhuǎn)后輸入3:1溶液（5%～10%葡萄糖液3份，生理鹽水1份）。6%低分子右旋糖酐，成人500 ml，兒童20 ml/kg快速靜滴或靜注。3．抗休克治療：適用于休克型和混合型。2．控制高熱與驚厥：應(yīng)用退熱劑和物理降．溫，無效者用亞冬眠療法，即氯丙嗪和異丙嗪1—2 mg/kg肌注，最初24小時一次，穩(wěn)定后46小時一次，冬眠時間不超過12～24小時，輔以物理降溫。1．抗菌治療：～，每天2次；或頭孢曲松每次1，0～，每天2次靜注或靜滴。孕婦、兒童及腎功能不全者慎用。(4)氨基糖苷類：如慶大霉素、丁胺卡那霉素等。(3)磷霉素鈣：—，每天34次口服；兒童每天50～100 mg/kg，分34次口服。(2)復(fù)方新諾明( SMZco)：成人每次2片，每天2次口服；兒童劑量酌減。(1)喹諾酮類：成人，～，每天34次口服；，每天2次口服；或環(huán)丙沙星0，2g稀釋后靜滴，每天2次；或氧氟沙星每次0，2g，每天2次日服或靜滴。2．抗茵治療：療程57天或腹瀉停止后23天停藥。(3)重度脫水：每天總補(bǔ)液量為120150 ml/kg，前1小時內(nèi)按20 ml/kg快速靜注或靜滴2:1液（生理鹽水或5%葡萄糖鹽水2份，%碳酸氫鈉1份），然后再按中度脫水的方法給予。(1)輕度脫水：每天總補(bǔ)液量為80100 ml/kg，按5 %葡萄糖鹽水和10%葡萄糖液為3:2或1